上一節(jié),我們把柴桂姜湯(即柴胡姜桂湯)的條文和方意串講了一下。這節(jié)開始,先詳細地講解一下柴桂姜湯的原理示意,然后再講解柴桂姜湯都能夠治療當(dāng)今臨床哪些疾病,最后再講解一下柴桂姜湯的用法。
以前我經(jīng)常給大家講,時刻要把五大藏象氣血運行圖(見圖2-1)印在腦海里,才能學(xué)明白《傷寒論》的處方,才能學(xué)明白《輔行訣》《湯液經(jīng)法》的處方原理。五臟肝在左,心在上,肺在右,腎在下,脾胃在中間,脾在左,胃在右。這也迎合了四季,肝應(yīng)春,心應(yīng)夏,肺應(yīng)秋,腎應(yīng)冬,脾胃旺于四季之末,也就是每一個季節(jié)的最后十八天。脾胃不單主濕,后世醫(yī)家認為脾胃主長夏,有一定的道理;但是我們更應(yīng)該遵從經(jīng)典,遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的說法。中醫(yī)有一個現(xiàn)象,先秦以前的基礎(chǔ)理論往往更貼近臨床,貼近真實情況;后世醫(yī)家發(fā)明了很多東西,但和臨床有一些偏離,所以學(xué)習(xí)中醫(yī)一定要遵古。
一年的四季是春夏秋冬,春是生,夏天是長,秋天是收,冬天是藏,中間脾胃是化,也就是生長化收藏,應(yīng)了五臟。五臟統(tǒng)六腑,以五臟為中心??紙?zhí)業(yè)醫(yī)師也好,研究生考試也好,包括將來有人考確有專長,一定會考到這道題的。中醫(yī)以什么為中心?選擇會出心、肝、腦、五臟,我們一定要答對這道題,中醫(yī)是以五臟為中心。還有一道必考題也會考到,何為氣機之樞。怎么回答?答案往往出膽、肝、肺、脾胃。我們也一定要選對這道題,標(biāo)準(zhǔn)答案應(yīng)該是脾胃。還涉及一道題是什么呢,與臟腑氣機升降關(guān)系最密切的臟腑是什么?里邊肯定很多選擇,肝、脾、胃、肺、腎等。這道題的答案,一定要選擇肝和肺,與氣機升降關(guān)系最密切的臟腑就是肺與肝,因為肝主升,肺主降。我經(jīng)常把這個模型比做自行車的腳蹬子。這個腳蹬子一個在上,一個在下,你用力的時候是沒有用的,只有一個在左,一個在右,兩個處于水平狀態(tài)的情況下,一蹬才能用上力。也就是說,與氣機升降關(guān)系最密切的臟腑就是肝和肺,一升一降,一降一升。這個輪子是從左向右,白天轉(zhuǎn)二十五圈,夜間轉(zhuǎn)二十五圈,一晝夜行五十周,這是人體正常的氣血運行。當(dāng)然了,這里邊還有其他的運行方式,包括上到下,左到右,心火下行、腎水上行,才能達到水火既濟。這個輪子中間有很多的輻條,就像自行車輪一樣。很多車輻串接起來,這些是什么?這些就是人體的經(jīng)絡(luò)和三焦。
下面我們先把柴桂姜湯這個方子的藥物逐漸填進去。柴胡入肝,是沒有問題的,沒有異議的。柴胡的藥理作用,什么疏肝解郁就不再講,重點講它在《傷寒論》中應(yīng)用的原理。柴胡能推陳致新。在中藥學(xué)里面,有兩味藥是推陳致新的作用,一個是柴胡,還有一個就是大黃。大黃的推陳致新,和柴胡的推陳致新一樣嗎?大家思考一下。這兩個推陳致新的藥物,作用的原理和方向是不一樣的。大黃的推陳致新,是走陽明,從上到下,包括劑量的應(yīng)用和臟腑之間的關(guān)系,在十大病種里面已經(jīng)講了。柴胡推陳致新,它的方向是由內(nèi)向外,由人體的內(nèi)里向外推?!肮鹬Γ疽?,木中之木”,桂枝入肝是沒有問題的。在肝經(jīng),就選了柴胡和桂枝。也有的人說了,宋老師,你在講麻黃加術(shù)湯的時候,桂枝是放在心這兒的,沒有問題,這一點也不矛盾。假設(shè)用青龍湯的時候,麻黃是青龍直入肝經(jīng),桂枝的作用就退而求其次,人心經(jīng)了。只有桂枝遇到麻黃的時候,它才退到心經(jīng)。還有桂枝加桂湯的時候,它就由肝退到心,起到平?jīng)_降逆的作用。為什么到心,卻要平?jīng)_降逆呢?我們看圖(圖2-1),心已經(jīng)在最高的位置了,肝和肺是在中間的位置,肝主升發(fā),肝就要向上走,同時它也橫著定,也向下走。就像一棵樹,要向下面扎根,又要吸收腎的水,木才能生長;又要在土上,起到穩(wěn)固的作用;另外樹木要向上生長,然后木極化火,這叫木能生火。心既然在最高的位置,那還能再高嗎?不能高了,在高處的要往下走,在低處的要往上走,這就是中醫(yī)的思想。心經(jīng)既然已經(jīng)很高了,就要用黃芩。黃芩味苦入心,學(xué)中藥學(xué)的時候,原理上說的入肺經(jīng)。但是在《傷寒論》里邊,三黃瀉心湯,黃連、黃芩、大黃,瀉的是哪兒?瀉的是心,只有用苦味,才能讓心的火不要過度上炎、上亢。中醫(yī)學(xué)認為,酸苦涌泄為陰,心為陽,所以得用陰藥來瀉它,心火更為陽,所以用苦寒之藥才能瀉火。不僅能瀉火,我在臨床中,經(jīng)常用到瀉心湯養(yǎng)血生血。大家思考一下,為什么黃芩、黃連能補血呢?因為心主血脈,當(dāng)心里邊有了火毒,心還能夠正常地工作來主血主脈嗎?不能。我們只有把它的火毒撤掉之后,心才能夠正常工作,才能夠主血,才能夠從中焦取汁,才能夠變化為赤以為血。
再看肺,其色白,五行屬金,為白虎,在右側(cè),右側(cè)為降。方子中兩味藥,一個牡蠣,稟金石之性;天花粉,就是栝樓的根,能夠入肺,起到金能生水之效。在經(jīng)方里面,降肺都用白色的,比如天花粉、牡蠣,主要降肺的還有石膏、桑白皮,這都是降肺的。還有兩味藥,一個是干姜,一個是炙甘草。干姜入脾,辛甘發(fā)散為陽,干姜是辛辣味的,所以能升脾,主運化,主升清。也許有的人說了,這個干姜入脾,那么生姜呢?生姜是入胃的,在《傷寒論》里邊,凡是有嘔的,一個是用生姜,另一個就是用半夏,這兩個藥是降胃的。生姜能夠降胃止嘔,干姜是能夠暖脾止瀉。炙甘草能補脾氣,能夠補脾的津液。生甘草是什么作用呢?生甘草也是入胃的,它能夠解毒,解五臟六腑之毒,同時能夠補胃的津液。在經(jīng)方里面,直接在腎這個部位用藥的很少,包括金匱腎氣丸,在這里面叫崔氏八味丸。很可能伸景寫書的時候引用了崔氏的八味丸,放在了這里。
縱觀一下全方,升肝的有兩味藥,柴胡、桂枝,降肺的有兩味藥,牡蠣、天花粉。升脾氣的有干姜、甘草,兩味藥合成一個方子,又叫甘草干姜湯。撤心火,用黃芩,以輔助解心經(jīng)的毒,加上讓火往下走,往下瀉。整個方子,布局非常合理,這就是經(jīng)方。中醫(yī)治病,只要把五臟氣機運行起來,無論多么難的病,機體都能代謝掉,都能夠讓身體自行調(diào)節(jié),慢慢地恢復(fù)健康。藥物不是起決定作用,但是是起一個幫助作用。
(摘自《知行合醫(yī)——直擊臨床講金匱》宋柏杉著 中國中醫(yī)藥出版社,2020年版,153-155頁)