(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029)
中圖分類號:249;256.11 文獻標識碼: 1000-1719(2008)06-0818-02未收錄醫(yī)院中醫(yī)綜合科王玉英
作者簡介:劉恩釗(1981-),男,北京人,碩士研究生,研究方向:中藥治療疑難病的臨床用藥規(guī)律與藥理研究
北京中醫(yī)藥大學(xué)方藥系王玉英教授系全國首批中醫(yī)研究生,師從劉渡舟、馬雨人等中醫(yī)名家,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)工作40載,學(xué)驗俱豐,師古不泥古,經(jīng)方時方,擇善而從，臨床擅治內(nèi)科疑難雜癥,特別對于治療頑固性咳嗽有較深入的研究,療效顯著。王師認為,頑固性咳嗽日久不愈,臨床多見于外感咳嗽治療不當，延誤治療或內(nèi)傷咳嗽又復(fù)感外邪，失治后導(dǎo)致邪留臟腑,不得外越,使肺的宣發(fā)、肅降功能失調(diào)所致；治療頑固性咳嗽要從病因入手,以恢復(fù)肺的生理功能為目的進行治療?，F(xiàn)介紹如下：
1 抓病因重宣肺給邪氣以出路
頑固性咳嗽的治療,宣肺驅(qū)邪外出為第一要務(wù)。因為頑固性咳嗽病人,往往始于外感或復(fù)感之后,風、熱、寒等邪氣或先從口鼻而入,或先起自太陽,進而影響到肺的正常生理功能,使肺失宣降,導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生。臨床往往一見咳嗽,大多認為屬支氣管炎,而不少中醫(yī)亦相應(yīng)認為支氣管炎屬肺熱，治療上或濫用抗生素,或一味用藥性寒涼的清肺止咳化痰之品,使邪氣不能透達外出,肺氣失于宣發(fā),肺之開合宣肅功能失調(diào),而致久咳不愈。治療誤區(qū)多為清降有余,而宣發(fā)不足。《景岳全書》云:“外感之咳,陽邪也,陽邪自外而入,故治宜辛溫,邪得溫而自散也[1]“。王師好用生麻黃驅(qū)邪外達,宣發(fā)肺氣。她常說:肺氣不宣則不能降,致肺氣上逆,遂咳嗽不愈。又說:“病根不除,咳嗽焉有愈期。而久陷之邪,又非一般發(fā)汗透表藥能驅(qū)，而麻黃卻可建奇功,無論寒熱,均可恰當配伍使用。麻黃性溫味辛,辛能開其閉,溫可散其邪,最能拔除深陷之邪,為宣發(fā)肺氣之要藥?！侗静菡x>云:麻黃輕清上浮,專疏肺郁,宣泄氣機,雖曰解表,實為開肺,雖曰散寒,實為泄邪,風寒固得之而外散,即溫熱亦無不賴之以宣通[2]。故王師對于外感后久咳不愈,無論有無表證,均首選麻黃為用。久咳不愈患者,臨床上單純的僅見某一證候較少見,往往外有肺氣不宣,內(nèi)有痰濁蘊肺,痰郁日久又易化熱,故多寒熱證兼見,虛實證夾雜。王師在臨床用藥中,往往寒溫藥并行,宣降藥互用,補瀉兼施,根據(jù)患者的體征辨證用藥。如對遇冷則咳重、喉癢、痰白，風寒咳嗽為主之證者,用麻杏二陳湯加少許炒黃芩或魚腥草等；若對素有寒飲患者,痰多而稀,或有泡沫,晨起痰又黏稠或帶黃痰,苔白水滑,或兼見喘促者,則仿張仲景小青龍湯之意,用上方再加干姜、桂枝溫化寒飲；若口干或渴，痰白黏或黃,咽干或痛,舌質(zhì)多不甚紅，舌面舌尖起紅刺,屬風熱或風溫咳嗽為主之證者,用淮陰之桑菊飲加柴胡、炒黃芩、炙麻黃、浙貝母等；若見痰黃稠且難咳出,舌質(zhì)紅干,苔黃厚而燥者者,可用麻杏石甘湯加瓜蔞、竹茹、枳實、桔梗、蘆根、浙貝母、魚腥草等；若患者見痰黏,或白或黃,不易咳出,舌可見淡紅或紅,苔見白膩或黃膩,屬痰熱內(nèi)蘊者,可用三拗湯配合柴芩溫膽湯使用；對于痰濕咳嗽,多見痰色白清稀量多,痰易咳出,胃納不佳,大便可見溏薄,不口渴或口渴不欲飲,舌淡胖，苔白水滑或白膩,可用五積散加減；對于痰涎壅盛者,必用三子養(yǎng)親湯開路,配合三拗湯使痰開涎化；對于風邪偏重,喉癢較重者,可用三拗湯合升降散配柴胡使用。總之,王師治療頑固性咳嗽的特點是宣降并重,且尤其重視宣發(fā)肺氣。以上各方均主用麻黃開宣肺氣以驅(qū)邪外出,配伍靈活,效若浮鼓，可謂善用麻黃之大家也。需要注意的是,麻黃作用峻猛,藥效顯著快速,一般服藥1~2劑即可見效，成人生麻黃常用量為3~9g,小兒常用量1~3g，炙麻黃成人常用量為5~12,小兒酌減，具體臨床中應(yīng)根據(jù)患者的年齡大小，體質(zhì)強弱，病情輕重緩急,酌情用量。心腎陽虛者(心肺功能衰竭者)禁用，陰虛肺燥咳嗽或兼見咳血者(肺結(jié)核咳嗽者)等禁用，素患高血壓患者應(yīng)用麻黃時,用量應(yīng)小,一般不超過5g，服藥時間應(yīng)短,不宜久服。不能用麻黃者,可用蘇葉代替,但用量應(yīng)大,一般常用12~15"g。
2調(diào)氣血恢復(fù)肺之生理功能
肺主一身之氣,且氣血相互為用,在肺病的病理中,氣血失調(diào)也是主要病機之一，調(diào)理氣血在頑固性咳嗽的治療中也起到了重要的作用。氣實咳嗽多見胸悶，上氣，咳嗽聲高有力,大便秘,腹脹滿等,王師多用枳實、厚樸等寬胸下氣除滿；氣虛咳嗽則多見咳嗽無力，氣短,汗出,多用黃芪、黨參、山藥培補肺氣,并用白芍、五味子收斂耗散之肺氣。
治肺必理血,也是王師治療頑固性咳嗽的特色之一。由于氣為血之帥,所以無論氣滯還是氣虛,均會導(dǎo)致血瘀的發(fā)生,且久病成瘀。唐容川在其所著《血證論》咳嗽篇中說:“蓋人身氣道,不可有塞滯,內(nèi)有瘀血,則阻礙氣道,不得升降,是以壅而為咳,,須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消[3]”。王師常用以上方劑配合活血藥使用,多配伍當歸、赤芍、丹皮等活血藥，對于恢復(fù)肺的正常生理功能起著極為重要的作用。、氣血調(diào)和,肺之生理功能便可順利恢復(fù)。
3 固正氣預(yù)防頑咳反復(fù)發(fā)作
“正氣存內(nèi)，邪不可干” [4]，若要有效的預(yù)防咳嗽反復(fù)發(fā)作,不但要在咳嗽緩解期培養(yǎng)正氣,而且在虛證與咳同時存在的時候,也要注意應(yīng)用補法。常見的因虛致久咳不愈的原因,是腎虛咳嗽和脾虛咳嗽。腎虛咳嗽多見中老年人,以老慢支居多,發(fā)作期主要癥狀有反復(fù)咳嗽、痰多、泡沫狀、味咸、喉中哮鳴音、耳鳴、眼花、腰膝足跟酸軟,王師多用蘇子降氣湯加減收效甚佳。緩解期根據(jù)腎陰陽虧損的不同以左歸、右歸、六味、八味收功。脾虛咳嗽多見咳嗽痰多色白、大便溏、腹瀉、食少納差、舌胖大、或見齒痕舌,苔薄或白或膩,發(fā)作期王師多選五積散加減,以期迅速緩解癥狀,緩解期主要用香砂六君丸等健脾益氣藥收功。
王師認為,在治療頑固性咳嗽當中,宣降肺氣、調(diào)和氣血!固護正氣三者相輔相成,臨證中以此三法作為治療頑固性咳嗽的指導(dǎo)思想,近期及遠期療效甚佳,現(xiàn)舉一病案以示其法。
4 病案舉例
劉某,男,54歲,2006年4月18日就診。主訴:咳嗽9個月加重1周，病人9個月前曾受涼感冒,發(fā)熱39度,后經(jīng)西醫(yī)靜點抗生素治療,熱退,但遺留咳嗽不愈，又自服川貝枇杷露,未見明顯好轉(zhuǎn),近日又感受寒涼,咳嗽加劇，刻下喉癢,白天咳甚,夜間好轉(zhuǎn),有痰,晨起痰黃,其它時間痰色白黏,雙下肢怕冷,后背易出汗，發(fā)緊,心悸,入睡難,多夢,易發(fā)怒"有鼻炎史,高血脂史,耳鳴史，大便偏稀,舌質(zhì)胖大淡有齒痕,舌根白膩,脈沉濡。證屬風寒內(nèi)伏,久郁化熱,肺失宣降,素體陽氣不足。發(fā)作期當發(fā)散風寒，宣肺清熱化瘀,兼顧扶助脾肺之氣，方用三拗湯合溫膽湯、玉屏風散加減。
處方:生麻黃5,杏仁(打碎后下)12,甘草6,法半夏15,陳皮12,茯苓20,竹茹10,枳實12,生黃芪10,防風10,炒白術(shù)15,桑白皮15,炒黃芩12,蘇葉梗(后下)12,赤芍12,當歸20。5劑。
4月15日復(fù)診:咳嗽明顯好轉(zhuǎn),有少量白黏痰,下肢及背冷減,仍眠差,汗多,納可,舌胖淡有齒痕,舌根膩漸消,脈緩。上方將生麻黃改為炙麻黃,生黃芪改為15,加厚樸10,7劑。4月22日復(fù)診,咳嗽痊愈,痰少,基本不怕冷,大便可,納可,仍眠差多夢,易疲勞,舌胖大有齒痕,苔薄白,脈緩。治宜調(diào)和氣血,兼清余邪。方用五積散合金水六君煎加減。處方:炙麻黃3,桂枝10,白芷6,桔梗10,法夏15,陳皮10,茯苓20,生草6,厚樸10,蒼白術(shù)10,熟地15,當歸15,赤芍15,白芍15,川芎10,山藥20。7劑。后以香砂六君丸合六味地黃丸善后。隨訪10個月咳嗽未見復(fù)發(fā)。
參考文獻
[1] 張介賓.中華醫(yī)書集成(第二十八冊)#景岳全書[].北京:中
醫(yī)古籍出版社,1999:237.
[2] 張山雷.本草正義[].福建:福建科學(xué)技術(shù)出版社,2006:129.
[3] 唐宗海.中華醫(yī)書集成#血證論(第十二冊)[].北京:中醫(yī)古
籍出版社,1999:52.
[4] 王冰.中華醫(yī)書集成(第一冊)#素問[].北京:中醫(yī)古籍出版社,1999:114
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