1、銀屑病病因病機探尋 “銀屑病以血熱證最常見,其次為血燥證和血瘀證……血熱證主要見于進行期,血燥證主要見于靜止期和退行期,血瘀證主要見于靜止期……以上結論與以往的報告一致”，這是翻開書刊最容易見到的銀屑病病因病機的描述。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，按此論治，效者有，不效者也有不少。 隋代《諸病源候論》中提出“風濕邪氣,客于腠理,復值寒濕與氣血相搏所生……為干癬也”，認為銀屑病的發(fā)病是由于人體感受風濕邪氣,同時又受到寒濕,致局部氣血瘀滯而發(fā)病?！吨T病源候論》對后世的影響頗大。唐、宋認識銀屑病多宗此。如《外臺秘要》“干癬……皆是風濕邪氣客于腠理,復值寒濕與氣血相搏所生”。到明代《醫(yī)學入門》談及銀屑病病因時宗金元以火熱為內(nèi)因，倡外感風、燥說，曰：“疥癬皆血分熱燥,以致風毒克于皮膚,浮淺者為疥,深沉者為癬?！睂Ξ斀竦闹嗅t(yī)外科學、皮膚科學影響很大的《外科正宗》、《外科大成》、《醫(yī)宗金鑒》、《外科證治全書》、《外科真詮》等多宗此說，認為銀屑病的發(fā)病是體內(nèi)血燥、血熱、血虛、血瘀等內(nèi)因，招致外來風毒邪氣侵入而發(fā)病,與《諸病源候論》的“風邪為主，夾以寒濕”迥然不同。如“此等總皆血燥風毒克于脾、肺二經(jīng)”，“白疕之形如疹疥,色白而癢多不快。固有風邪客肌膚，亦由血燥難榮外”，“因歲金太過，至深秋燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人”，“白疕俗名蛇虱……由風邪客于皮膚，血燥不能營所致”。 近現(xiàn)代醫(yī)家多宗明清觀點，如趙炳南認為銀屑病的發(fā)生血熱是關鍵因素；朱仁康認為血分有熱是銀屑病的主要原因；周鳴岐等認為銀屑病多由素體血熱與風邪外襲相合而發(fā)病,病久而耗傷陰血,以致陰虛血燥,肌膚失養(yǎng)；禤國維雖然認為病因有風、熱、寒、濕、燥及七情內(nèi)傷、飲食失節(jié)等多種因素,但根本原因還是歸于機體陽熱偏盛。 筆者從臨床實際出發(fā)，得出銀屑病內(nèi)熱為標，肌表寒郁為本，陽氣不足為體質(zhì)依據(jù)的結論，驗之臨床，獲效滿意。參考的理論成果有：肖青林等結合現(xiàn)代醫(yī)學最新研究成果，認為陽虛體質(zhì)是銀屑病的根本原因；孫步云根據(jù)銀屑病冬重夏輕的特點,認為本病與先天腎精虧損,陰寒毒邪侵膚有密切關系。參考的臨床成果有：宋坪、王永炎等從玄府理論新視角論治銀屑??；劉愛民運用溫法、散法治療尋常型銀屑病等等。 同樣一個疾病，為何有如此之多不同的病因病機呢？是觀察的角度不同，是疾病產(chǎn)生有地域差異，還是某一疾病在某一時代的病因病機本來就有差異呢？對這些問題的討論，王洪蓓的《〈傷寒雜病論〉寒與寒證研究》中有一段話可資借鑒：“在東漢以前,人們認為寒邪是引起疾病的最為重要的原因,所以寒癥受到醫(yī)學家的特別重視,溫散法在臨床上得到較多的應用。大約到了晉唐時期,人們已經(jīng)較多地應用清解法治療傷寒。金元繼之。明清以后,溫病學說大行其道,寒癥和治療寒癥的方法多有所忽略。今日,在外感疾病的治療中,人們還是較多地使用寒涼方法……相當多的中醫(yī)也認為微生物感染性疾病是熱證,應該用苦寒、寒涼的方法治療,故一見到感染性疾病,就不再論脈癥,徑直投以寒涼；寒之不效,既使大其量而用之,也不會從寒邪寒證思考,不敢也不會使用溫熱。其實,寒氣充滿宇宙,寒邪遍布天地,寒邪為病也是普遍的現(xiàn)象。已故中醫(yī)學家劉渡舟教授認為中醫(yī)應該重新給予寒邪足夠的重視。明清以來的重溫輕寒是對兩漢以前重寒輕溫的某種程度的否定,是中醫(yī)學的發(fā)展。但是,當重溫輕寒走向了極端,就需要反思了。重視寒邪和寒證,就應該重視張仲景,重視《傷寒雜病論》?！?/font> 筆者認為，對于銀屑病諸多的病因病機，我們應該分析其各自產(chǎn)生的緣由，盡早達到對于不同時代、不同地域、不同體質(zhì)條件、不同類型的病因病機進行還原性研究，以實現(xiàn)對于現(xiàn)今不同患者“一把鑰匙開一把鎖”式的精確用藥。 |
2、銀屑病病機實質(zhì)為郁 銀屑病治療可參考溫病的辨治理論，但不可照搬。對于“血熱”是其病機核心，還是病變標象的概括這個問題，筆者以為后者是正確的，“郁熱”才是銀屑病的病機根本。 病機為“郁” 趙炳南認為：本病的發(fā)生，血熱是內(nèi)在因素，是發(fā)病的主要根據(jù)。朱仁康認為“血分有熱”是銀屑病主要原因。血熱內(nèi)蘊，郁久化毒，以致血熱毒邪外壅肌膚而發(fā)病。 上訴兩位前輩對銀屑病的發(fā)病，觀點基本一致，均強調(diào)了“內(nèi)熱外發(fā)”的發(fā)病觀，而對于內(nèi)熱的形成，都反復地強調(diào)了“郁”。這與“初起邪在衛(wèi)分，溫邪由表入里，傳入氣分，進一步內(nèi)傳深入營分，并進而進入血分”的“血熱”形成觀顯然是不同的。 對于溫病的病機，在“衛(wèi)氣營血”之外也還有不同的觀點，如李士懋先生在《溫病的本質(zhì)與治療》一文中說：“溫病的本質(zhì)是郁熱，不論新感溫病、伏氣溫病、瘟疫、濕溫化熱，還是溫病衛(wèi)氣營血、三焦等各個傳變階段，只要有熱邪存在，其本質(zhì)概為郁熱?！?/font> 參考李士懋先生的溫病發(fā)病觀來思考銀屑病的病機，得出的結論可以用楊栗山的一句話來說明：“里熱郁結，浮越于外也，雖有表證，實無表邪。”銀屑病是“在表”之證，是“血熱”外現(xiàn)，其機理用“里熱郁結，浮越于外”表達是最明確的。 “血分有熱”即“郁” 李林在《牛皮癬中醫(yī)療法》中認為：銀屑病之“血分有熱”病機實際是由氣分有熱，郁久化毒，毒熱波及營血而成。銀屑病的“血分有熱”與溫病的“熱入營血”是有區(qū)別的：第一，溫病的“熱入營血”，常見神昏，譫語，躁動不安，舌質(zhì)紅絳，苔凈，脈沉細數(shù)，此乃毒熱耗傷陰血所致，這些癥狀在銀屑病患者身上一般是不會出現(xiàn)的。第二，溫病患者發(fā)斑一般為色深紅或紫紅，壓之不退色，系因邪熱迫血妄行，營血溢于脈外所致，是出血性斑。而銀屑病患者紅斑為充血性斑，為營血受體內(nèi)氣分久蘊熱毒影響，充斥脈絡所致，壓之可退色。第三，任何年齡均可患溫病。當毒邪過盛或正不勝邪時，病情均可發(fā)展到“熱入營血”階段，而銀屑病多發(fā)于青壯年。綜合以上三點，可知銀屑病主要發(fā)病機理是“血分有熱”，與“熱入營血”明顯不同。 “血分有熱”與前文所述“里熱郁結”同義，實質(zhì)為“郁熱”?！案≡接谕狻敝巴狻眲t與“熱入營血”之“入”，截然相反，絲毫馬虎不得?！盁崛霠I血”到“動血”階段要“涼血散血”，而“里熱郁結，浮越于外”的“血分有熱”卻需要順勢外發(fā)。 從“郁”論治 葉天士《溫熱論》謂：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。似乎“熱入血分”只有“涼血散血”一種正確治法。其實不然，在溫病的不同階段，邪熱都可入血，甚至在濕熱病中，由于濕阻氣機，邪熱也可內(nèi)迫入血，發(fā)“動血“之變，引起不同部位和程度的出血，其治法均不以“涼血散血”為主。 提到“血證”，我們習慣上會想到“血熱動血”，但應該知道在這之外還有一類血證其病機為“郁熱動血”?！把獰釀友?，指邪氣完全入血分，不兼衛(wèi)、氣分見證，此多為由營分傳入血分，其證多內(nèi)熱較甚而傷陰，需“涼血散血”。而“郁熱動血”指入血之“熱”是因氣機阻滯，逼迫而致。雖有“動血”之變，其主要矛盾并不在血，郁熱有外達之機就是治療的著眼點所在。只要據(jù)其兼證，采取相應的方法排除“郁”的原因而宣展氣機，使內(nèi)迫之熱外達，“動血”即止。 銀屑病多近似于“郁熱動血”的情況，需要以治兼證為主，并不需“涼血散血”?？蓞⒖贾x路《溫病闡微》治療溫病之法分以下三種情況施治。 第一種情況為衛(wèi)分郁閉，邪熱入血動血。在衛(wèi)之邪，本當疏衛(wèi)宣解而外達，“在衛(wèi)汗之可也，”但臨證所見多過早以寒涼、滋膩誤治，導致肺衛(wèi)郁閉不開，無外達之機的衛(wèi)分郁熱內(nèi)迫入里，乘虛深入血分，迫血動血而發(fā)斑。此并非純血分證，而是衛(wèi)血分同病，其臨證應以治衛(wèi)分為主，“給邪以出路”。 第二種情況為氣熱入血。氣分證雖熱勢壯盛，但氣分之熱皆有外達之機，治療中應注意達邪外出，切勿令其內(nèi)閉，否則氣分未罷，邪熱入血，動血，此為氣血兩燔，亦并非純血分證。治療應氣血同治，不可一派涼血散血之品。血熱由氣熱所致，欲涼血必先散氣熱，以切斷入血邪熱之源。所以化斑湯以白虎之生石膏辛涼清氣，以達熱出表，實際上開達了血熱外散之路，此即“化斑”之主要原理。陽明腑實，腑氣不通，郁熱內(nèi)閉，迫而入血也屬氣血同治之列，治療應以通腑泄熱為主。 第三種情況為濕阻氣機，郁熱內(nèi)迫入血動血。外感濕熱邪氣，或素體濕盛，復感溫熱之邪，熱與濕合，阻滯氣機。初起邪在上焦，阻滯于衛(wèi)氣之分，流連于三焦之中，應以辛微溫芳香宣化方法，化濕濁、開肺氣暢三焦，令濕開熱透，三焦通暢，濕或從汗泄，或從小便而去，熱隨濕解。過早使用寒涼滋膩，就會濕遇寒涼而凝澀不化，甚則成冰伏之勢，熱邪為濕所遏不得透散宣化，郁而愈熾。此郁熱多內(nèi)迫而發(fā)為動血之變。此時若見出血而用一派涼血之藥，氣機郁益更甚，必導致出血不止?！皠友敝疅釣闅鈾C郁閉內(nèi)迫而來。內(nèi)迫者，不得已所致也。一有機會或內(nèi)迫不甚時，熱即外出。治療重點不在涼血散血，而在開郁熱外達之路，除“內(nèi)迫”之因。驅(qū)邪必給邪以退路，才能輕而取勝。若采取壓抑，限制、層層包圍，邪無退路，必作殊死之爭，將貽誤病機，變證遂生。 |
3、厚薄：銀屑病皮損療效判定依據(jù) 筆者判斷銀屑病治療的有效標準有以下三點：一是以精神好為根本；二是以汗出勻為核心；三是以皮損薄為指征。前兩點符合“以人為本”的長效觀點，旨在人體整體和局部健康的恢復，當無異議。對于第三點——唯一針對皮損的療效標準中，以厚薄為指征卻很容易引起爭議，特別是在變薄的同時皮損變大、變多，就更容易引起爭議。 李林在《牛皮癬中醫(yī)療法》（以下簡稱《?！窌┮粫蟹炙膫€方面觀察銀屑病皮損的療效：鱗屑、基底、顏色、范圍。筆者認同書中對第二項所做的判斷，“銀屑病皮損的基底浸潤，較厚，系表皮細胞中的生發(fā)層增殖加速，棘層增生肥厚所致……生發(fā)層增殖減緩，棘層增生漸消，因此基底也逐漸由厚變薄，為有效”。并將基底厚薄作為療效觀察的核心項目。而對于其他三項與此項的關系，以及對于其他項的解讀筆者并不認同?！杜！窌姓J為觀察銀屑病皮損療效的四個方面之間，關系是并列的，沒有主次之分。“顯效：在以上4項中，有3項明顯好轉(zhuǎn)，或4項均有不同程度的改善，或2項消失另2項有改善。有效：有2項得到改善，或一項消失1~2項有改善……”筆者認為處于核心地位的基底厚薄這項不僅可以涵蓋其他項的內(nèi)容，而且可以隨時糾正從其他角度觀察、分析得出的不正確結論。 銀屑病皮損上是不會出汗的。這個大量患者觀察得出的結論，會很容易讓人想到冰。從形態(tài)上銀屑病皮損與冰極為相似，而從機理上分析二者也很相似。在臨證實踐中，筆者以銀屑病皮損氣血郁閉不通的特性，而直接將其視為“冰”。這給判斷銀屑病治療的難易程度、愈后，及解讀療效都帶來了極大的便利。能認同銀屑病皮損是冰的理念，銀屑病皮損療效標準就會變得清晰：冰越薄、越散越容易融化。薄涉及到了前面講的皮損基底的問題；而散涉及到了皮損范圍的問題。 《?！窌袑τ谄p范圍提到了兩點：一是針對小點狀、小片狀皮損的，“不斷出現(xiàn)表明病情在發(fā)展，停止出現(xiàn)表明病情得到控制”；一是針對大片皮損的，“大片斑塊可從其局部面積變化，判定有效無效。有的先從邊緣縮小，出現(xiàn)消退暈……有的從中間消退逐漸向邊緣擴大，也有的從中間分化成若干小塊皮損，都表明皮損范圍縮小，是好轉(zhuǎn)的趨勢”。如果沒有前文“銀屑病皮損是冰”的判斷，便不容易發(fā)現(xiàn)《?！窌绣e誤。 小的皮損“不斷出現(xiàn)表明病情在發(fā)展”嗎？如果不斷有新的皮損出現(xiàn)，但是皮損很小、很薄，這是好、還是壞呢？如果以“冰”來解讀，這個問題的回答便變得容易很多。大的冰塊在被融化的時候，可以變散，化為很多小的冰渣或冰點，在大的冰塊、冰球融化時周圍出現(xiàn)新的、小的碎冰，說明從整體上看冰在變得容易被融化。相對于大的、厚的銀屑病皮損來講，出現(xiàn)小的、薄的皮損，就是變散，這不是在說明銀屑病正在不斷向愈嗎？ 大片皮損“從其局部面積變化，判定有效無效”也有可商榷之處。臨證有很多皮損就像小的冰山，在其融化過程中，高度不斷變低，而基底的范圍不斷變大。從“局部面積變化”來看，是在變大、在加重；而從皮損的厚薄來講，是在減輕。孰是孰非呢？這就涉及到數(shù)項療效標準不能并列，必須以某一項為核心的問題。以“銀屑病皮損是‘冰’”來考察，孰是孰非當不難判斷。對于《牛》書中療效判斷中的顏色和鱗屑問題，筆者認為“知其要者一言以終”，有的屬于皮損基底厚薄的附帶問題，有的屬于局部判斷容易失誤，需要以皮損基底厚薄為核心來作裁決的問題。 療效標準是治療活動的指揮棒，猶如暗夜航行中的燈塔、迷路時的導航儀。如果療效標準出現(xiàn)了偏頗，治療活動的方向性錯誤便難以避免。這便是筆者撰寫此文的目的所在。對于銀屑病之類的頑癥、大癥、系統(tǒng)病來講，療效標準之類方向性的大問題更是不容混淆的，不可不辨。 綜上所述，銀屑病皮損療效判定當以厚薄為主要依據(jù)。治療后皮損變得越薄越好，越散越佳。 | |
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