兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識
兒童腹瀉病診治專家共識
摘自《中華兒科雜志》2009年8期
一．概述
腹瀉病為多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病，是兒童患病和死亡的主要原因，也是營養(yǎng)不良的重要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，除中國外，全世界每年有10億人患腹瀉，其中5億在發(fā)展中國家。我國自解放后，尤其自80年代以來，經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生條件有了明顯的改善，但由于原有基礎(chǔ)薄弱，仍屬發(fā)展中國家，根據(jù)我國衛(wèi)生部防疫司（現(xiàn)疾病控制司）的調(diào)查結(jié)果分析，我國每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下小兒占3億人次，腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次/人，5歲以下小兒的年發(fā)病率平均為1.9次/人。世界衛(wèi)生組織于1978年制訂全球性腹瀉病控制規(guī)劃，1980年正式實(shí)施，1991年推出第一版《腹瀉病診斷治療指南》，這些規(guī)劃和指南的實(shí)施，尤其是口服補(bǔ)液鹽的應(yīng)用，對于減少腹瀉兒童的死亡已取得良好的效果，到2005年，全球5歲以下小兒因急性腹瀉年死亡人數(shù)已從1979年的450萬降至160萬。在我國，1992年衛(wèi)生部委托全國有關(guān)專家制訂《中國腹瀉病診斷治療方案》，該方案在全國的實(shí)施對提高我國腹瀉病的診治水平和降低腹瀉病的死亡率起到了重要作用，但腹瀉病仍為常見病，而且是5歲以下兒童的主要死亡原因之一，在腹瀉的治療中，存在不合理應(yīng)用抗菌藥物和過多使用靜脈補(bǔ)液等問題。
近年來，對于腹瀉病治療的研究中有兩項(xiàng)重要的成果：①將鈉濃度降到75mmol/L、葡萄糖濃度降低到75mmol/L、總的滲透壓降低到245mOsm/l的“低滲”O(jiān)RS（hypoosmolarity ORS）配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液；②補(bǔ)充鋅有利于縮短腹瀉的病程、減輕病情并預(yù)防未來兩三個(gè)月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。為了完善在腹瀉治療管理中的綜合治療策略，大幅降低腹瀉兒童的死亡數(shù)，實(shí)現(xiàn)到2015年五歲以下小兒因腹瀉死亡數(shù)比1990年減少三分之二的新千年目標(biāo)，WHO和UNICEF在2005年聯(lián)合發(fā)表了新修訂的腹瀉管理推薦指南，該指南得到了美國國際開發(fā)署和全世界許多專家的協(xié)助支持。新指南中仍強(qiáng)調(diào)口服補(bǔ)液重要性，推薦使用新ORS（“低滲”O(jiān)RS）配方取代以前的 ORS配方，并且強(qiáng)調(diào)所有患兒在腹瀉發(fā)生時(shí)及早補(bǔ)充鋅。新ORS的配方和組成見表1.
表1. 新ORS配方和組成
配方
g/L
組成
mmol/L
氯化鈉
無水葡萄糖
氯化鉀
檸檬酸鈉
2.6
13.5
1.5
2.9
鈉
氯
葡萄糖
鉀
檸檬酸
75
65
75
20
10
滲透壓
245 mOsm/L
考慮到各國和各地區(qū)的具體情況，“低滲”O(jiān)RS的組成有一個(gè)允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃度（包括葡萄糖）200－310mmol/L、鈉60-90 mmol/L、葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度、鉀15－25 mmol/L、檸檬酸8-12 mmol/L、氯化物50-80 mmol/L。
為了更好地開展腹瀉病診斷治療工作，反映國際上腹瀉病研究的新成果，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組、感染學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)聯(lián)合組織有關(guān)專家制訂兒童腹瀉病的診治原則的建議方案。方案經(jīng)過反復(fù)醞釀?dòng)懻?，?qiáng)調(diào)盡早口服補(bǔ)液，強(qiáng)調(diào)繼續(xù)喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)脫水征的識別，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)鋅治療，提倡母乳喂養(yǎng)，推薦應(yīng)用新ORS配方（在下文的治療原則中出現(xiàn)的ORS均指的是WHO推薦的新的“低滲”O(jiān)RS），供兒科臨床工作者以及衛(wèi)生保健工作者在實(shí)際工作中參照應(yīng)用。
二．診斷原則
1.根據(jù)家長和看護(hù)者對患兒大便形狀改變（呈稀水便、糊狀便、粘液膿血便）和大便次數(shù)比平時(shí)增多的主訴可作出腹瀉診斷。
2.根據(jù)病程分類
急性腹瀉病:病程在2 周以內(nèi)；遷延性腹瀉?。徊〕淘?周—2個(gè)月；慢性腹瀉病： 病程在2 周以上。
3.對腹瀉病患兒須評估有無脫水和電解質(zhì)紊亂：
⑴脫水程度評估：分輕、中、重三度；具體參照表2.
表2.脫水程度
丟失體液
精神狀態(tài)
皮膚彈性
唇舌粘膜
前囟、眼窩
尿量
四肢
脈搏
血壓
輕度脫水
占體重5％
稍差
尚可
稍干燥
稍有凹陷
稍少
正常
正常
中度脫水
占體重5%－10％
萎靡
或不安
差
干燥
凹陷
明顯減少
快
正?；蛳陆?div style="height:15px;">
重度脫水
占體重10％以上
極度萎靡 重癥面容
消失
（捏起皮膚回復(fù)≧2秒）
干燥
明顯凹陷
極少甚至無尿
快而弱
休克
⑵盡可能對中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觥?div style="height:15px;">
4.根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計(jì)病因，急性水樣便腹瀉患者(約占70 %) 多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染,粘液膿性、膿血便患者(約占30 %) 多為侵襲性細(xì)菌感染。必要時(shí)進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。
5. 對慢性腹瀉病還須評估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。
三、治療原則
1. 預(yù)防脫水、治療脫水
⑴預(yù)防脫水：
從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時(shí)間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；非母乳喂養(yǎng)（人工喂養(yǎng)）嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。建議在每次稀便后給予補(bǔ)充一定量的液體（<6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。
⑵輕—中度脫水：
口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水，應(yīng)用ORS ，用量(ml) =體重(kg) ×(50～75) ， 4小時(shí)內(nèi)服完；
密切觀察患兒病情,并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS 液
以下情況提示口服補(bǔ)液可能失敗：①持續(xù)、頻繁、大量腹瀉（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服用量不足，③頻繁、嚴(yán)重嘔吐；
如果臨近4小時(shí)，患者仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案；
4 小時(shí)后重新評估患兒的脫水狀況,然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮?div style="height:15px;">
⑶重度脫水：
① 靜脈輸液
液體采用靜脈用的糖鹽混合溶液，需到醫(yī)院進(jìn)行；
首先以2：1等張液20 ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；
在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80ml/kg繼續(xù)靜滴，先補(bǔ)2/3量，嬰幼兒5h,較大兒童2.5h；
在補(bǔ)液過程中，每1-2小時(shí)評估一次患者脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度；
嬰兒在6小時(shí)后或較大兒童在3小時(shí)后重新評估脫水情況，選項(xiàng)擇適當(dāng)補(bǔ)液的方案繼續(xù)治療；
一旦患者可以口服，通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3-4小時(shí)后，兒童在1-2小時(shí)后，即給予ORS。
②鼻飼管補(bǔ)液
重度脫水時(shí)如無靜脈輸液條件,立即轉(zhuǎn)運(yùn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。液體采用ORS 液，以20ml/ ( kg ·h)的速度補(bǔ)充，如病人反復(fù)嘔吐或腹脹,應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過120ml/ kg。 每1-2小時(shí)評估一次患者脫水情況。
2.繼續(xù)喂養(yǎng)
⑴調(diào)整飲食
母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，年齡在6個(gè)月以下的非母奶喂養(yǎng)兒繼續(xù)喂配方乳，年齡在6個(gè)月以上的患兒繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、爛飯、蛋、魚末、肉未、新鮮果汁。鼓勵(lì)患者進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性
腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，對疑似病例可暫時(shí)給予改為低（去）乳糖配方奶，時(shí)間1-2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。
⑵營養(yǎng)治療
①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。
②過敏性腹瀉:以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。
③要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。
④靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋
白血癥者。
3.補(bǔ)鋅治療
急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg，6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共10-14天。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。
4. 合理使用抗菌藥物
腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和PH試紙檢測；
急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥物；
粘液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，需應(yīng)用抗生素，藥物可先根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r經(jīng)驗(yàn)性地選用，用藥的第3天隨訪，如用藥48小時(shí)后,病情未見好轉(zhuǎn),考慮更換另外一種抗菌藥物；
強(qiáng)調(diào)抗生素療程要足夠；
應(yīng)用抗生素前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。
5.其他治療方法 有助于改善腹瀉病情、縮短病程。
⑴腸粘膜保護(hù)劑：如蒙脫石散
⑵微生態(tài)療法 給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；
⑶補(bǔ)充維生素A；
⑷抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。
⑸中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。
6.腹瀉病的家庭治療
無脫水征和輕度脫水的腹瀉病人可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長宣傳家庭治療四原則，即：
⑴給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水；
⑵鋅的補(bǔ)充；
⑶持續(xù)喂養(yǎng)患兒；
⑷及時(shí)將病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療診治:①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多、或腹瀉量大，②不能正常飲食，③頻繁嘔吐、無法口服給藥者，④發(fā)熱（<3月嬰兒體溫>38℃，3-36月幼兒體溫>39℃），⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、粘膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等，⑥糞便帶血。⑦年齡<6個(gè)月、早產(chǎn)兒，有慢
性病史或合并癥。
四、腹瀉病的預(yù)防
1.注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣：
2.提倡母奶喂養(yǎng)：
3.積極防治營養(yǎng)不良：
4.合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素，
5.接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效的為輪狀病毒疫苗。
