泌尿道感染抗生素使用
7.1 前言
泌尿道感染(urinary tract infection, 泌尿道感染)是開業(yè)醫(yī)師最常見的感染之一，在醫(yī)院和全科醫(yī)師所用抗生素中，占據很大比例。由于泌尿道是一個連續(xù)的結構系統(tǒng)，感染可從膀胱到腎臟及周圍組織。臨床表現變化很大，應根據臨床表現使用抗生素。盡管泌尿道感染可發(fā)生在男女兩性及各年齡段，但以健康女性為最常見，并出現典型的泌尿道感染癥狀 資料來源 :醫(yī) 學 教 育網 。 醫(yī)學 教育網搜集整理
7.2 指南目的
本指南是提供治療泌尿道感染選用抗生素的臨床途徑，是系統(tǒng)收集文獻結合本地經驗制定的。按照本指南治療泌尿道感染可能取得最佳結果，但非人人有效。因此，對某個具體病人的治療決策，必須由主管醫(yī)師根據病情、檢查結果及治療條件作出決定。
7.3 發(fā)病機制與細菌學
泌尿道感染最常見的途徑是腸道細菌在尿道周圍繁殖，經尿道到膀胱，然后，細菌從膀胱經輸尿管到腎臟，導致腎盂腎炎。偶爾可發(fā)生血源性感染，因金葡萄球菌敗血癥繼發(fā)腎皮質膿腫。
致病菌：①大腸桿菌；② 腐生葡萄球菌；③腸道桿菌科：克雷白桿菌屬、變形桿菌屬、腸道桿菌屬；④ 假單胞菌屬； ⑤ 腸道球菌屬；
在許多社區(qū)，氨芐青霉素對大腸桿菌的耐藥性很高（多組研究報告的結果是49.8% -62%）, 資料來源 :醫(yī) 學 教 育網
然而對甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑、第1、2代頭孢霉素、氟喹諾酮、羥氨芐青霉素—克拉維酸鉀和慶大霉素的耐藥性進行性下降。本指南的推薦意見是根據這些敏感類型提出的。
7.4 泌尿道感染綜合征
泌尿道感染病人的臨床癥狀表現繁多。根據受累部位（上泌尿道和下泌尿道）及合并癥確定各種綜合征（表7.1）。再根據性別選用抗生素。
7.5 泌尿道感染診斷 資料來源 :醫(yī) 學 教 育網
泌尿道感染的診斷是根據病史、體征及實驗室檢查確定。應了解危險因素，如泌尿道結石、泌尿生殖系統(tǒng)的器械檢查、手術及先天缺陷等。應詢問既往泌尿道感染史、泌尿道畸形、性生活史及其他慢性病，如糖尿病、腎病。
  7.5.1 尿液分析
應作膿尿分析及細菌培養(yǎng)加敏感試驗。如硝酸鹽試驗及酯酶試驗陽性，即可開始抗生素治療。
7.5.2 尿培養(yǎng)
根據下列細菌數量。作出診斷：
● 尿液細菌量≥103克隆單位/ml，為膀胱炎。
● 尿液細菌量≥104克隆單位/ml，為腎盂腎炎。
● 尿液細菌量≥105克隆單位/ml，為無癥狀細菌尿。
一般在使用抗生素前，應送中段尿培養(yǎng)，然后根據培養(yǎng)結果，調整抗生素。
年輕女性，無合并征的膀胱炎不需要作尿培養(yǎng)。在治療前后應做尿培養(yǎng)的病人有：
● 孕婦
● 反復發(fā)作的泌尿道感染病人
● 腎盂腎炎
● 所有男性病人
● 有合并征的泌尿道感染病人
7.5.3 泌尿道檢查
反復發(fā)作的膀胱炎及腎盂腎炎的女性病人及有泌尿道感染的男性病人，應作靜脈腎盂造影、超聲波檢查及做前列腺按摩液培養(yǎng)，必要時做其他檢查。
7.6 無合并征病人的處理
7.6.1 無癥狀細菌尿  
A 無癥狀細菌尿病人不推薦使用抗生素，但孕婦例外。（A， Ⅰb）
病人無癥狀，但尿液細菌數≥105個克隆單位/ml，可診斷為無癥狀細菌尿。各組人群均可發(fā)病，但老人最危險。治療無好處。即使老人亦不推薦治療，因為治療不降低感染的合并癥及死亡率。  
7.6.2 女性泌尿道感染
A 女性膀胱炎可選用第一、二代頭孢霉素呋喃妥因。甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑、氟喹諾酮及甲氧芐氨嘧啶。（A,Ⅰb）
B 女性膀胱炎使用頭孢霉素、呋喃妥因、甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑，療程7天；或用萘啶酸治療，療程亦7天。
A 女性膀胱炎治療，用甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑或氟喹諾酮治療，推薦療程為3天。（A，Ⅰb）
A 單次療法比多日療法效果差，不推薦為女性膀胱炎常規(guī)治療。（A，Ⅰa）
膀胱炎是女性常見疾病，據報告正常女性發(fā)病率為20%—40%。治療方案有：①第1、2代頭孢霉素、甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑；②呋喃妥因、氟喹諾酮、甲氧芐氨嘧啶；③萘啶酸。一般氟喹諾酮不作一線用藥，以減少耐藥性。一般推薦7日療程，甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑和氟喹諾酮例外。
治療健康女性無合并征的膀胱炎，用甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑（160/800mg）和氟喹諾酮（環(huán)丙沙星 250mg bid）3天療程。單次量治療不如此方案有效，不作常規(guī)推薦。
社區(qū)首次膀胱炎患者，治療前不需要作尿培養(yǎng)。對無癥狀女性治療后亦不需作尿培養(yǎng)，僅對癥狀不緩解者需要作尿培養(yǎng)。經1個療程無效的病人，在等待尿培養(yǎng)期間，應改用另一種抗生素。多數膀胱炎女性沒有泌尿道功能與解剖異常，但對反復發(fā)作患者需要作腎臟影像學檢查，以排除泌尿道畸形。對反復發(fā)作患者，經首次治療緩解后，應考慮預防性治療，最長可達6個月（表7.2）。
對排尿困難的女性，經反復作尿培養(yǎng)陰性，應考慮沙眼衣原體、淋球菌、念株菌陰道炎或毛菌性陰道炎，并給相應治療。
7.6.3 女性反復發(fā)作的泌尿道感染
B 女性反復發(fā)作泌尿道感染的治療方法是，用小劑量持續(xù)預防治療或性交后預防治療，為期3～6個月。有效藥物是甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑、呋喃妥因、頭孢霉素或甲氧芐氨嘧啶。(B,Ⅱa)
泌尿道感染反復發(fā)作是由于復發(fā)或再感染。復發(fā)是指在完成抗生素治療的2周內，由原致病菌持續(xù)感染；再感染是指對前發(fā)作，經治癥狀消失2周后，由另一種致病菌感染。反復發(fā)作是6個月內發(fā)作2次以上或1年內發(fā)作3次以上，治療方案是：
● 持續(xù)使用小劑量預防性抗生素，3-6個月。
● 如性交是其誘因，則女性應作性交后預防性治療。
● 有癥狀時，作自身間斷治療
對女性反復發(fā)作泌尿道感染的預防治療是，每晚或性交后服用，甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑（40/200mg）、頭孢氨芐(250 mg)、呋喃妥因（50 mg）或甲氧芐氨嘧啶（100 mg）（表7.2）。氟喹諾酮亦可作為預防用藥，但應盡量減少使用，以防產生抗藥性。
7.7 男性泌尿道感染
男性泌尿道感染最常見于老人，前列腺疾病、尿道梗阻及泌尿道器械檢查。在治療前后必須作尿培養(yǎng)，以確定細菌敏感性及證實治愈。此外，必須全面檢查，排除易發(fā)因素。最常見泌尿道感染綜合征是急性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎及慢性無菌性前列腺炎。盡管社區(qū)發(fā)病率很高，但缺乏對照組研究。指南的意見來自有關專家的意見或臨床經驗。
急性前列腺炎
B 急性前列腺炎推薦治療藥物有甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑、氟喹諾酮，療程4周。（B，Ⅲ）
急性前列腺炎表現為發(fā)熱、排尿困難。下背部及會陰區(qū)疼痛。尿培養(yǎng)陽性，常有血培養(yǎng)陽性。禁忌前列腺按摩。如不能進食或嘔吐，應住院治療，靜脈給抗生素。由于腺體發(fā)炎，所有抗生素均可穿透到腺體，故可像治療女性腎盂腎炎那樣，用頭孢霉素或慶大霉素治療。如無全身癥狀或經治后癥狀好轉，則可口服抗生素，如甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑選用能滲透到前列腺的抗生素，療程4周。反復發(fā)作者需要按慢性前列腺炎治療。  
慢性細菌性前列腺炎
B 慢性細菌性前列腺炎推薦治療藥物有甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑、氟喹諾酮，療程12周。（B，Ⅲ）
慢性細菌性前列腺炎是通過前列腺液培養(yǎng)確診。應選用脂溶性并能穿透到前列腺的抗生素治療（表7.2）。如甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑（160/800mg）
或氟喹諾酮(環(huán)丙沙星 500mg) 1日2次，療程12周，有前列腺鈣化或梗阻癥狀者，需進行手術。
有些病人需要長期抑制性治療，需要長達6個月或以上。
慢性無菌性前列腺炎
C 慢性無菌性前列腺炎的治療是選用強力霉素或紅霉素。（C，Ⅳ）
慢性無菌性前列腺炎是最常見的一種前列腺感染。前列腺液中有白細胞，但培養(yǎng)陰性。應考慮衣原體、尿素原體屬或支原體感染?？砂凑毡?.2所列藥物給經驗性治療1個療程，可能好轉，為緩解癥狀，常需用其他藥物，應建議到泌尿科就診。
無前列腺癥狀或泌尿道畸形的泌尿道感染
有少部分男性泌尿道感染病人，無前列腺癥狀，無泌尿道畸形，可按照膀胱炎治療，選用表7.2中抗生素，治療1-2周。
7.6.5 女性腎盂腎炎
B 女性急性腎盂腎炎的初始治療是用靜脈第1、2代頭孢霉素加氨基糖甙類住院治療；或用含β—內酰胺酶抑制劑的內酰胺類或氟喹諾酮類藥物亦有效；輕癥病人可選用口服第1、2代頭孢霉素、含β—內酰胺酶抑制劑的內酰胺類。如有尿細菌培養(yǎng)結果，可依次調整抗生素，療程為14天。（B，Ⅲ）
女性急性腎盂腎炎表現為膀胱炎樣癥狀，但疼痛明顯；嚴重病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹痛或嚴重敗血癥。輕癥或無嘔吐病人可在門診口服抗生素治療。嚴重病人應住院、輸液、及給腸外抗生素治療。
盡管本病發(fā)病率很高，但對各種抗生素療效未作隨機對照研究，最常見致病菌，大腸桿菌對常用抗生素（如羥氨芐青霉素）的耐藥性愈來愈多，不同社區(qū)的耐藥情況亦不同，故對總體病人難提出某種治療方案?？股氐倪x擇應根據本地區(qū)致病菌對各種抗生素的敏感程度而定，或根據非隨機臨床報告選用。
可供選擇的靜脈抗生素有，①第1、2代頭孢霉素加氨基糖甙類；②第3代頭孢霉素，β—內酰胺酶抑制劑或氟喹諾酮藥物（表7.3）。推薦在使用抗生素前作尿培養(yǎng)，并根據結果調整抗生素。推薦療程為14天。
7.6.6 妊娠泌尿道感染
A 孕婦無癥狀細菌尿應用根據培養(yǎng)與敏測結果選用抗生素，以減少腎盂腎炎及其他合并征。（A，Ⅰa）
B 孕婦急性膀胱炎推薦的經驗治療是第1、2代頭孢霉素、呋喃妥因、甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑（后3個月妊娠慎用）?？筛鶕毦囵B(yǎng)及敏感試驗調整抗生素，療程為7天。(B, Ⅲ)
B 孕婦腎盂腎炎的推薦經驗治療是第3代頭孢霉素。根據細菌培養(yǎng)及敏感試驗調整抗生素，療程為14天。(B, Ⅲ)
妊娠時由于激素的作用使泌尿道擴張、甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑妊娠子宮的壓迫使腎盂腎盞相對梗阻，易發(fā)生細菌尿。孕婦是無癥狀細菌尿高危險人群，它發(fā)展為有癥狀泌尿道感染、腎盂腎炎及早產。對孕婦應作常規(guī)無癥狀細菌尿的篩選檢查，并根據細菌培養(yǎng)進行治療。對有癥狀泌尿道感染應積極用抗生素進行治療。
抗生素的選用應根據病情的嚴重性及對胎兒的安全。一般說，青霉素、頭孢霉素及呋喃妥因是安全的；喹諾酮類應盡量避免；同樣，氨基糖甙類有耳毒性；磺胺類藥物在妊娠后期可致新生兒核黃疸癥，最后，由于β—內酰胺酶抑制劑、亞安培南及單環(huán)內酰胺抗生素對妊娠的的安全性尚未定論，使用時應慎重。
對無癥狀細菌尿的治療應根據尿培養(yǎng)選用抗生素，可選用呋喃妥因、羥氨芐青霉素、甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑，服用3日。治療后再做尿培養(yǎng)，如仍陽性，再治療7天。密切隨訪尿培養(yǎng)，適當治療與預防，則孕婦的膀胱炎與腎盂腎炎是可以避免的。
急性膀胱炎在等待尿培養(yǎng)結果時，用第1、2代頭孢霉素、呋喃妥因或甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑治療。孕婦腎盂腎炎應用靜脈第3代頭孢霉素治療（表7.3），這是最安全的選擇；有人使用羥氨芐青霉素、甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑加慶大霉素治療孕婦腎盂腎炎，但慶大霉素對胎兒有耳毒性。
在治療前和治療后均應做尿培養(yǎng)，根據結果調整抗生素。急性膀胱炎療程7天，腎盂腎炎14天。對反復發(fā)作的無癥狀細菌尿病人和/或有癥狀的泌尿道感染病人，在整個妊娠期間需要預防性治療
7.7 有合并癥的泌尿道感染
C 有合并征的泌尿道感染應根據細菌培養(yǎng)及敏感試驗選用抗生素，出現癥狀后可用經驗治療，但用抗生素前應先取尿液標本，作細菌培養(yǎng)，根據結果調整藥物。(C, Ⅳ)
A 輕、中度有合并征的泌尿道感染病人，推薦用口服氟喹諾酮、甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑。(A, Ⅰb)
C 輕、中度有合并征的泌尿道感染病人，另一種治療方案是用第1、2代頭孢霉素或含β—內酰胺酶抑制劑的內酰胺抗生素。(C, Ⅳ)
C 有基礎病或住院病人罹患有合并癥的泌尿道感染,推薦使用靜脈第3代頭孢霉素、氟喹諾酮或含β—內酰胺酶抑制劑的內酰胺抗生素；另一種治療方案是用靜脈氨芐青霉素加氨基糖甙類亦有效。(c, Ⅳ)
由于基礎病種類與合并癥病因繁多，對有合并癥泌尿道感染的治療主要根據社區(qū)細菌的敏感性。下面重點討論3組合并癥，結構異常、插導尿管及腎功能損傷。
通常治療本組病人抗生素的使用與無合并癥病人類似。但本組根治率低，復發(fā)率高。長時間使用導致耐藥性。因此，避免經驗用藥，應根據細菌培養(yǎng)及敏感試驗結果選用抗生素。
出現癥狀后可先用經驗治療，但用抗生素前必須取尿培養(yǎng)，以后根據結果調整抗生素。根據病情及腎功能選用抗生素。對輕、中度病人，經隨即對照研究，口服氟喹諾酮與甲氧芐氨嘧啶—磺胺甲基異惡唑具有同等效果（表7.4）。臨床上以常用第1、2代頭孢霉素或含β—內酰胺酶抑制劑的內酰胺類抗生素。
有合并泌尿道感染的住院病人和更嚴重的病人，推薦靜脈藥物有，第三代頭孢霉素、氟喹諾酮或含β—內酰胺酶抑制劑的內酰胺類抗生素。另一種治療方案是氨芐青霉素加氨基糖甙類亦有效，因為此時常為腸球菌屬或綠膿桿菌。氨曲南和碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）應保留給初始治療無效或有耐藥的病人。
開始經驗治療以后，應根據培養(yǎng)結果調整抗生素。一般推薦治療14天。  
7.7.1 結構異常
具有結構異常（結石、泌尿道狹窄或梗阻）的病人常伴有產尿素酶的奇異變形桿菌。使用經驗治療后，根據培養(yǎng)結果調整抗生素，療程至少14天。有的病人需要4周，同時需要長期抑制性治療，以防止結石增大及腎實質損傷。  
7.7.2 導尿管相關泌尿道感染
導尿管細菌繁殖率每天5%，無癥狀的泌尿道感染病人不推薦使用抗生素。對短期插導尿管病人，如發(fā)生有癥狀泌尿道感染，應盡量拔出導尿管，并給抗生素治療7天，防止耐藥性產生。對長期插導尿管病人，發(fā)生癥狀后，亦給7天治療。  
7.7.3 腎功能衰竭病人的泌尿道感染
腎功能損傷病人，需要學用有效抗生素，在尿中達到有效血藥濃度，并根據腎功能損傷程度調整劑量。呋喃妥因和氨基糖甙類藥物對此類病人無效，在尿中不能達到有效濃度。而且，氨基糖甙類有腎毒性，需要嚴格按照腎功能調整劑量，對此類病人盡量避免作為常規(guī)經驗用藥。如經14天治療后復發(fā)，應用更長療程，最長可達6周，以便根治。
7.8 治療評估指標
所推薦的經驗治療是根據臨床預測可能的致病菌選用抗生素，同時把強的、抗菌譜廣的抗生素保留給嚴重病例。一線抗生素治療失敗，說明細菌對這種抗生素耐藥。監(jiān)護一線和其他抗生素療效情況，將可審核指南與發(fā)現抗生素耐藥情況，以便今后修訂指南。
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