醫(yī)學(xué)倫理與人的尊嚴(yán)
醫(yī)學(xué)倫理學(xué)起源于古希臘。著名的希波克拉底誓言就把醫(yī)生的道德責(zé)任歸結(jié)為絕不能傷害病人，而隱藏在這一道德規(guī)范之后的是倫理學(xué)上的功利主義。根據(jù)功利主義，如果一個(gè)行為能夠創(chuàng)造更多的利益(或者造成較少的傷害)，那就是道德的行為。這是一種很直觀的道德反思。但是，功利主義有它的先天缺陷。由于不考慮利益如何分配，對(duì)功利的追求有可能會(huì)犧牲公正。一個(gè)行為有可能會(huì)創(chuàng)造最大的功利，但是它不一定是公正的。根據(jù)功利主義，醫(yī)療政策中很多公正的做法，如把適當(dāng)?shù)馁Y源用到老年病和慢性病的防治，都會(huì)變得不合理，因?yàn)樗鼈儾荒軇?chuàng)造最大的功利。所以，有道德責(zé)任感的醫(yī)生不能僅僅考慮功利。人的尊嚴(yán)，具體地說(shuō)，病人的尊嚴(yán)，應(yīng)該成為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的一個(gè)重要的考量。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的自主原則
人的尊嚴(yán)這個(gè)概念可以追溯到十九世紀(jì)德國(guó)哲學(xué)家康德?？档聦?duì)道德規(guī)則的分析始于一個(gè)基本問(wèn)題:人和動(dòng)物的區(qū)別在什么地方？在康德看來(lái)，人和動(dòng)物的區(qū)別在于人有內(nèi)在價(jià)值而動(dòng)物只有外在價(jià)值。在商品社會(huì)，任何東西都有價(jià)值。一瓶水賣一塊錢，這是它的價(jià)值。但是這個(gè)價(jià)值是人們根據(jù)需要而給它定的，康德把這種價(jià)值稱為外在價(jià)值。人也有價(jià)值，在商品社會(huì)人們往往把一個(gè)人的收入等同于這個(gè)人的價(jià)值。這也是外在價(jià)值。但人還有一個(gè)很大的特點(diǎn)，這就是人不光可以給其他事物甚至其他人定價(jià)值，人也可以給自己定價(jià)值?？档掳堰@種價(jià)值稱為內(nèi)在價(jià)值。現(xiàn)代人的一個(gè)通病，就是成天抱怨說(shuō)老板給的錢少了。為什么我們會(huì)有這樣的結(jié)論呢？要得出老板付的工資少了這樣一個(gè)結(jié)論，我們首先得對(duì)自己真正的價(jià)值有一個(gè)判斷。知道自己值多少，然后將老板定的外在價(jià)值和自己定的內(nèi)在價(jià)值相比較，才能得出公平或是不公平的結(jié)論。要判定自己的內(nèi)在價(jià)值，需要經(jīng)過(guò)一個(gè)復(fù)雜的思維過(guò)程，也要求主體擁有發(fā)達(dá)思維能力。一般而言，我們需要理解自己的目標(biāo)、自己的能力，現(xiàn)存的條件，目標(biāo)和現(xiàn)存能力及條件的差距，經(jīng)過(guò)一系列的邏輯推理，我們才能判定自己的價(jià)值?？档掳堰@種判定內(nèi)在價(jià)值的能力統(tǒng)稱為理性思維能力。所以，人和動(dòng)物的區(qū)別也可以歸結(jié)為人有理性思維能力而動(dòng)物沒(méi)有理性思維能力。
尊重人，在康德看來(lái)就是尊重這種理性思維能力。人有理性思維能力，會(huì)進(jìn)行合理的判斷，所以我們要讓他自己作判斷，而不是替他作判斷。所以，對(duì)人的尊重，就是永遠(yuǎn)把人(包括他人與自我)當(dāng)做一個(gè)具有理性判斷能力的主體，而永遠(yuǎn)不將人僅僅當(dāng)做一個(gè)手段為我所用。這就是康德所說(shuō)的道德的最高原則。受康德的影響，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)不僅考慮利益，更考慮人的尊嚴(yán)。由此產(chǎn)生了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的自主原則——凡有理性思維能力的人都有權(quán)作自主決定。
自主原則的要旨，就是尊重病人和實(shí)驗(yàn)對(duì)象的自主權(quán)。病人和實(shí)驗(yàn)對(duì)象是人，他們有理性思維能力。是否接受一個(gè)治療方案，是否參與一個(gè)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，應(yīng)該完全由病人或?qū)嶒?yàn)對(duì)象自己決定。醫(yī)生不能替病人或?qū)嶒?yàn)對(duì)象做任何判斷，更不能以任何方式強(qiáng)迫他們接受治療或參與實(shí)驗(yàn)。更重要的是，為了讓病人或?qū)嶒?yàn)對(duì)象能作出合理的決定，醫(yī)生有道德上的責(zé)任為病人或?qū)嶒?yàn)對(duì)象提供所有相關(guān)的信息。所以，自主原則要求實(shí)施知情同意這一具體政策。
知情同意政策
貫徹知情同意的三條途徑
知情同意是基于人的尊嚴(yán)這一道德理念，而從道德理念到人的行為有一個(gè)很大的距離。如何才能把道德理念變成人特別是醫(yī)務(wù)工作者的自覺(jué)行為？一般而言，有兩種不同的途徑。一是把道德理念內(nèi)在化，即通過(guò)教育把道德理念變成人良心的一個(gè)部分，這樣我們就會(huì)自覺(jué)自愿地根據(jù)道德理念來(lái)行事。這是一種最理想的途徑，但是很難操作，因?yàn)闆](méi)有一種方法可以保證把道德理念變成良心的一個(gè)部分。
另外一個(gè)途徑是把道德理念外在化，就是把道德理念變成法律，強(qiáng)迫人們執(zhí)行。例如，我們可以把知情同意提升為法律要求，明確規(guī)定違反知情同意就是對(duì)病人或?qū)嶒?yàn)對(duì)象權(quán)益的侵犯。外在化的好處是能保證道德理念變成人的行為，但并不一定能反映道德理念的本意。如果執(zhí)行知情同意僅僅是為避免法律上的麻煩，那就完全違背了知情同意的本意。知情同意的要旨是對(duì)他人的尊重，而不是自保。
在道德理念內(nèi)在化和法律化之間還有第三個(gè)途徑，那就是把道德規(guī)范變成某一個(gè)行業(yè)所接受的準(zhǔn)則，通過(guò)同行的相互監(jiān)督，使道德理念變成人的自覺(jué)行為。例如，我們可以要求所有醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)，所有實(shí)驗(yàn)性的治療方案都需要經(jīng)過(guò)同行之間的評(píng)議與審閱。具體的操作就是在各個(gè)醫(yī)院、研究所、大學(xué)中建立獨(dú)立的審閱委員會(huì)，要求所有的實(shí)驗(yàn)方案(包括實(shí)驗(yàn)性的治療方案)都必須首先呈送所在醫(yī)院、研究所或大學(xué)的審閱委員會(huì)，只有得到審閱委員會(huì)的批準(zhǔn)后這些實(shí)驗(yàn)或治療方案才能實(shí)施。我們可以用這樣的方式，通過(guò)同行之間的相互監(jiān)督，來(lái)實(shí)施知情同意的這一政策，最后來(lái)貫徹人的尊嚴(yán)的這一道德理念。這是一種通過(guò)同行互相磨合、互相批判、互相牽制來(lái)實(shí)現(xiàn)道德訴求的做法。
