如果我們到醫(yī)院檢查身體的話，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生會(huì)使用聽診器來(lái)診斷心臟的問(wèn)題。其實(shí)大家部分的朋友，并不知道醫(yī)生是如何使用聽診器的。因?yàn)獒t(yī)生知道，想要了解患者的心臟情況，是需要在心臟五個(gè)診區(qū)進(jìn)行檢查的。那么，大家知道心臟五個(gè)聽診區(qū)位置在什么地方嗎？
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心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致，通常有5個(gè)聽診區(qū)。心臟瓣膜聽診區(qū)通常有5個(gè): ①二尖瓣區(qū):位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū); ②肺動(dòng)脈瓣區(qū):在胸骨左緣第2肋間; ③主動(dòng)脈瓣區(qū):位于胸骨右緣第2肋間; ④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū):在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū); ⑤三尖瓣區(qū):在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。
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心臟瓣膜聽診區(qū)及聽診內(nèi)容
1.心臟瓣膜聽診區(qū) 心臟瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致。
傳統(tǒng)的有5個(gè)聽診區(qū)，分別為：①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū)。②肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。③主動(dòng)脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。④主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)。⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。
2.聽診內(nèi)容 包括心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音。
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（六）正常心率、心律及異常改變的臨床意義
1.心率 心率指每分鐘心搏次數(shù)。正常成人心率范圍為60～100次/分，女性稍快，老年人偏慢，兒童偏快，<3歲兒童多在100次/分以上。凡成人心率超過(guò)100次/分，嬰幼兒心率超過(guò)150次/分稱為心動(dòng)過(guò)速；心率低于60次/分稱為心動(dòng)過(guò)緩。心動(dòng)過(guò)速與過(guò)緩均可由多種生理性、病理性或藥物性因素引起。心動(dòng)過(guò)速可見于：劇烈活動(dòng)、情緒激動(dòng)、發(fā)熱、心衰、甲亢、應(yīng)用阿托品、擬腎上腺素藥物。心動(dòng)過(guò)緩見于：老年人、運(yùn)動(dòng)員、甲低、各種心臟病及洋地黃、β-Rb等藥物引起。
2.心律 心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常人心律規(guī)則，部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時(shí)，心率增快，呼氣時(shí)心率減慢，稱竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的有期前收縮和心房顫動(dòng)。
（1）期前收縮 是指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇。聽診的主要特點(diǎn)：①在規(guī)則心跳的基礎(chǔ)上突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇（代償間歇）。②提前出現(xiàn)的心跳的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或難以聽到。
根據(jù)發(fā)生頻率的多少可分為頻發(fā)（>6次/分）與偶發(fā)（<6次/分）；根據(jù)期前收縮發(fā)生的來(lái)源可分為房性、交界性和室性三種，在心電圖上易于辨認(rèn)，聽診則難于區(qū)分。期前收縮規(guī)律出現(xiàn)，可形成聯(lián)律，如每一次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律；如每二次竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律，依此類推。期前收縮可由生理性、病理性或藥物性因素引起。
早搏可見于：①吸煙、飲酒、茶、咖啡、情緒激動(dòng)。②發(fā)熱、膽系感染、冠心病、風(fēng)心病。③藥物引起：洋地黃類及某些抗心律失常藥物：如心律平等。
（2）心房顫動(dòng) 是由于心房異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)出的沖動(dòng)產(chǎn)生的多部位折返所致。其聽診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則，第一心音強(qiáng)弱不等和心率快于脈率，稱脈搏短絀，常見于二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓心臟病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥。少數(shù)原因不明稱特發(fā)性心房顫動(dòng)。
（七）正常心音的產(chǎn)生機(jī)制、聽診特點(diǎn)及異常改變的臨床意義
1.正常心音的產(chǎn)生機(jī)制 根據(jù)心音圖的檢查發(fā)現(xiàn)正常心音共有4個(gè)，按其在心動(dòng)周期中出現(xiàn)的先后，依次命名為第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音(S3)和第四心音(S4)。正常情況下，只能聽到第一心音、第二心音。第三心音可在青少年中聞及，而第四心音一般聽不到，如聽到第四心音，多數(shù)屬病理情況。
（1）第一心音 出現(xiàn)在心室的等容收縮期，標(biāo)志心室收縮的開始，主要由心室開始收縮時(shí)，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉的振動(dòng)而產(chǎn)生。此外心室肌收縮、心房收縮的終末部分、半月瓣的開放以及血流沖入大血管等所產(chǎn)生的振動(dòng)，均參與第一心音的形成。
（2）第二心音 出現(xiàn)在心室的等容舒張期，標(biāo)志心室舒張的開始，主要由心室開始舒張時(shí)，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉的振動(dòng)而產(chǎn)生。此外心室肌弛張、大血管內(nèi)的血流以及二尖瓣、三尖瓣的開放等所產(chǎn)生的振動(dòng)，也參與第二心音的形成。
（3）第三心音 出現(xiàn)在心室快速充盈期末，距第二心音后約0.12～0.18s，為低頻低振幅的振動(dòng)。是由于心室快速充盈期末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動(dòng)所致。音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚，增加腹壓或抬高下肢可以第三心音增強(qiáng)。正常情況下只在兒童和青少年中聽到。
（4）第四心音 出現(xiàn)在心室舒張末期約在第一心音前0.1s（收縮期前）。一般認(rèn)為S4的產(chǎn)生與心房收縮使房室瓣及其相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)腱索和乳頭?。┩蝗痪o張、振動(dòng)有關(guān)。
2.心音的聽診特點(diǎn)
（1）第一心音 音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長(zhǎng)（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，在心尖部最響。
（2）第二心音 音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短（持續(xù)約0.08s），于心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)，在心底部最響。
（3）第三心音 音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時(shí)間短（約0.04s）而強(qiáng)度弱，在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚。正常情況只在兒童和青少年中聽到。
（4）第四心音 這種低頻振動(dòng)，不能被人耳所聞。在病理情況下如能聽到S4，則在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯，低調(diào)、沉濁而弱。
3.心音的異常改變及其臨床意義 心音的改變包括心音強(qiáng)度改變、心音性質(zhì)的改變和心音分裂。
（1）心音強(qiáng)度改變 除胸壁厚度、肺含氣量多少等心外因素外，影響心音強(qiáng)度的主要因素還有心室收縮力和心排血量，瓣膜位置的高低，瓣膜的活動(dòng)性及其與周圍組織的碰擊等。
第一心音強(qiáng)度改變：①S1增強(qiáng)：常見于二尖瓣狹窄。由于心室充盈減少減慢，以致在心室開始收縮二尖瓣狹窄時(shí)位置低垂，以及由于心室充盈減少，以致心室收縮時(shí)間縮短，故左室內(nèi)壓上升迅速，造成瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，因而S1亢進(jìn)，稱“拍擊性第一心音”。在心動(dòng)過(guò)速及心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)，如高熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等均可使S1增強(qiáng)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)房室分離，當(dāng)心房心室同時(shí)收縮時(shí)亦可使S1增強(qiáng)，又稱“大炮音”。② S1減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全。由于左心舒張期過(guò)度充盈，使二尖瓣漂浮，以致在心室收縮前二尖瓣位置較高，關(guān)閉時(shí)振幅小，因而S1減弱。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全使心室過(guò)度充盈，二尖瓣位置較高，以及心肌炎、心肌病或心肌梗死、心力衰竭時(shí)，由于心肌收縮力減弱均可使S1低鈍。③S1強(qiáng)弱不等：常見于心房顫動(dòng)和完全性房室傳導(dǎo)阻滯。前者當(dāng)兩次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)，相距遠(yuǎn)時(shí)則S1減弱；后者當(dāng)心室心房幾乎同時(shí)收縮時(shí)S1增強(qiáng)。
第二心音強(qiáng)度改變：動(dòng)脈內(nèi)壓力的高低和半月瓣的解剖改變是影響S2的主要因素。S2有兩個(gè)主要成分即主動(dòng)脈瓣成分(A2)和肺動(dòng)脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最清晰，A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚。①S2增強(qiáng)：體循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)，主動(dòng)脈壓增高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，振動(dòng)大，以致S2主動(dòng)脈瓣成分（A2）增強(qiáng)?？哼M(jìn)的A2可向心尖及肺動(dòng)脈瓣區(qū)傳導(dǎo)，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。同樣肺循環(huán)阻力增高或血流量增多時(shí)，肺動(dòng)脈壓力增高， S2肺動(dòng)脈瓣成分（P2）亢進(jìn)?？上蚍蝿?dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣第3肋間傳導(dǎo)，見于肺心病、左向右分流的先天性心臟病、左心衰竭等。②S2減弱：由于體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低、壓力降低或血流量減少時(shí)，均可分別導(dǎo)致第二心音的A2或P2減弱，見于低血壓、主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。
