發(fā)熱為中晚期腫瘤病人最常見(jiàn)癥狀之一，包括感染發(fā)熱和癌性發(fā)熱，其中直接與腫瘤相關(guān)的癌性發(fā)熱約占惡性腫瘤發(fā)熱中的40%[1]。該類(lèi)發(fā)熱多為低熱或潮熱，體溫在37-39度之間，發(fā)熱時(shí)間常在午后，持續(xù)至夜間，溫度高低與周?chē)准?xì)胞高低不成正比，大部分發(fā)熱患者不經(jīng)任何處理，體溫可緩慢自行降至正常，部分患者需口服退熱藥。西醫(yī)多采用非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，但療效欠佳，且易出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為癌性發(fā)熱屬內(nèi)傷發(fā)熱范疇，其病因病機(jī)在于氣血陰陽(yáng)虧虛為本，熱、痰（濕）、瘀、毒為標(biāo)。治以補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)，兼清熱、化痰（利濕）、化瘀、解毒。臨床常將癌性發(fā)熱經(jīng)辨證論治分為：虛證：氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱；實(shí)證：濕熱蘊(yùn)結(jié)、熱毒熾盛、毒瘀互結(jié)、肝氣郁結(jié)[2]。而臨床中，我們采用《傷寒論》小柴胡湯予以治療，取得較好療效，小柴胡湯證受邪之本在于本虛，本虛則邪入于里，停于半表半里之間，而癌性發(fā)熱患者其病機(jī)之本在于氣血陰陽(yáng)虧虛，故以小柴胡湯治療癌性發(fā)熱恰對(duì)其癥。而現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下： 一、小柴胡湯之“但見(jiàn)一證”張仲景《傷寒論》第96條及第263條指出少陽(yáng)證有七大主證：口苦，咽干，目眩，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，默默不欲飲食，心煩喜嘔。而第101條“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具……”。關(guān)于“但見(jiàn)一證”，歷代注家見(jiàn)解不一，本人比較認(rèn)同以惲鐵憔為代表的觀(guān)點(diǎn)，認(rèn)為“往來(lái)寒熱”一證乃指：發(fā)熱惡寒交替出現(xiàn)，發(fā)無(wú)定時(shí)，寒罷而熱，熱罷而寒，不同于太陽(yáng)表證之“惡寒發(fā)熱”。二者區(qū)別之關(guān)鍵在于判斷疾病時(shí)間長(zhǎng)短：太陽(yáng)病之惡寒發(fā)熱多受邪時(shí)間較為短暫，邪尚未入里，停留在表，邪正斗爭(zhēng)，惡寒發(fā)熱并見(jiàn)；少陽(yáng)病之寒熱往來(lái)，《傷寒論條辨》注云：“往來(lái)寒熱者，邪入軀殼之里，臟腑之外，兩夾界之隙地，所謂半表半里，少陽(yáng)所主之位，故入而并陰則寒，出而并陽(yáng)則熱，出入無(wú)常，所以寒熱間作也?！敝赋霾⌒坝杀砣肜铮粲诎氡戆肜镏g，時(shí)間較太陽(yáng)病為長(zhǎng)。由此，癌性發(fā)熱者，如有往來(lái)寒熱一證，可予小柴胡湯。二、小柴胡湯用藥1、 人參癌性發(fā)熱患者，病初邪在表，醫(yī)家多辨為實(shí)證，經(jīng)汗下法治療數(shù)日無(wú)效，卻傷及人體正氣，造成中氣虛。故小柴胡湯中應(yīng)用人參補(bǔ)益中氣，鼓舞正氣方能與邪抗?fàn)帯Ｓ腥鐐撝械?49條半夏瀉心湯證及第161條旋覆代赭湯證用人參皆為此因。人參被人們稱(chēng)為“百草之王”，有大補(bǔ)元?dú)?，固脫生津，安神之功。關(guān)于人參，品種較多，野山參已為罕見(jiàn)，故多用栽培者，我們臨床上常用生曬參或紅參。所謂生曬參，即將園參剪去小支根，用硫黃熏后，置日光下曬干后而成，藥性較為平和；若將剪去小支根的園參鮮根蒸2～2.5小時(shí)，取出曬干或烘干，即為紅參，藥性偏熱。用時(shí)潤(rùn)透，切薄片，干燥，或用時(shí)搗碎。至于如何選擇二者，清代章虛谷《醫(yī)門(mén)棒喝.傷寒論本旨》言“觀(guān)舌本，可驗(yàn)其陰陽(yáng)虛實(shí)；審苔垢，即知其邪之寒熱淺深也”，臨床上，通過(guò)觀(guān)察發(fā)熱病人舌象，如熱像較重者，使用生曬參；其余則用紅參。從微觀(guān)而言，人參中所含人參皂苷和人參多糖有抗癌及提高人體免疫的作用。至于人參用藥劑量，一般多用30克。服藥后，囑患者啜熱粥一碗，既助參固護(hù)胃氣，又助藥力發(fā)汗。李時(shí)珍在《本草綱目》中提及蘿卜能“大下氣、消谷和中”，故囑患者在服用小柴胡湯時(shí)，禁止服用蘿卜，以免“一補(bǔ)一破白忙活”。2、 柴胡柴胡，性苦、辛、微寒，歸肝膽經(jīng)，其功用有三：升舉陽(yáng)氣、疏肝解郁、和解退熱。而發(fā)揮其不同功用，與其用量直接相關(guān)。陳敏時(shí)[3]指出：升舉陽(yáng)氣，少量即可，3-5克則足；疏肝解郁，用量中等，8-12克為宜；和解退熱，用量宜大，15-30克較為合適。目前，關(guān)于《傷寒論》中方劑藥物劑量單位換算方法的說(shuō)法不一，陳家曄認(rèn)為1兩合今之8克弱[4]為更多人接受，據(jù)此推算，《傷寒論》中小柴胡湯中柴胡用量在24克左右，取其和解退熱功效。臨床我們治療癌性發(fā)熱時(shí)，柴胡用量在30克左右。三、小柴胡湯煎煮之去滓再煎因用于解熱時(shí)，柴胡量偏大，其性升散，易造成頭暈，即所謂柴胡量大則令人冒，重煎則可緩解其升散之性。故每當(dāng)予小柴胡湯于發(fā)熱患者，必囑其進(jìn)行重煎濃縮以去柴胡辛散之性。對(duì)于小柴胡湯煎煮方法要求去滓再煎，各家持有不同觀(guān)點(diǎn)，傷寒家王晉三說(shuō)：“去滓再煎，恐剛?cè)岵幌酀?jì)，有礙于和也?！?[5]指出其目的在于取其性味醇和，更好發(fā)揮小柴胡湯的和劑作用；亦有認(rèn)為患小柴胡湯證者多有嘔逆，去滓再煎可濃縮藥液，減輕藥液對(duì)于胃腸道的刺激。四、典型病例牛某，男，53歲，2006年9月25日診斷為結(jié)腸癌并肝轉(zhuǎn)移。結(jié)腸癌術(shù)后行全身靜脈化療（草酸鉑+5FU/CF）及肝臟介入治療，2007年3月發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，口服希羅達(dá)化療第5周期中，自2007年8月至10月常出現(xiàn)午后發(fā)熱，體溫最高38.5°，惡寒，大便正常，舌淡紅苔薄白，脈沉。予柴胡30，黃芩15，紅參30，炙甘草6，法夏10，桂枝10，白芍10，天花粉10，生姜, 大棗。并囑其重煎，服藥后啜熱粥一碗。3劑服下后，體溫逐漸降至正常，患者乏力，納差明顯，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。雖小柴胡湯為和解劑，腫瘤病人多體質(zhì)較差，服藥一周后，汗出較多，所謂“汗血同源”，勢(shì)必傷及氣血，造成氣血兩虛，出現(xiàn)乏力，納差等癥狀，更改方劑，予太子參15，茯苓15，白術(shù)10，生甘草6，竹葉10，法夏10，麥冬10，生石膏10，神曲30，梔子10，荷葉10，通草3。此方為四君子湯健脾補(bǔ)氣，合竹葉石膏湯加減清熱生津，益氣和胃。服此方一周后，患者體溫降至正常，乏力、納差癥狀好轉(zhuǎn)。 參考文獻(xiàn)：[1] 劉懷民,楊峰.癌性發(fā)熱治驗(yàn)[J].中醫(yī)研究,2007,20(3):49-50.[2] 陳凱,王慶才.癌癥發(fā)熱辨治[J].江蘇中醫(yī)藥,2004,25(8):48-49.[3] 陳敏時(shí).柴胡用量小議[J].江蘇中醫(yī),1996,17(2):37.[4] 陳家曄,等,經(jīng)方要量管窺[J].浙江中醫(yī)雜志,1981,5:204.[5] 陳亦人.傷寒論譯釋[M],上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1997,532. 著者：申潔婷（1984-） 北京中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)碩士研究生中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)通訊作者：吳煜 北京西苑醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師 碩士生導(dǎo)師
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