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我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)。2018中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3位和第5位，新發(fā)病例37.6萬例，死亡病例19.1萬例；城市遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌發(fā)病率上升顯著，多數(shù)患者在確診時(shí)已屬于中晚期。

通過篩查可預(yù)防和早期診斷結(jié)直腸癌。在廣州、上海、天津、北京等地開展的對(duì)全市年齡>50歲及高危人群的結(jié)直腸癌篩查結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率持續(xù)升高，篩查可提高早診率，降低病死率。主要方法包括根據(jù)年齡、家族史、大便潛血檢查等篩選出高風(fēng)險(xiǎn)人群，繼而進(jìn)行內(nèi)鏡篩查。

結(jié)直腸癌診療過程可能涉及手術(shù)、化療、放療、影像學(xué)評(píng)估、病理學(xué)評(píng)估、內(nèi)鏡等診療手段。研究結(jié)果顯示，多學(xué)科綜合治療模式可提高結(jié)直腸癌診療水平。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀。

（1）排便習(xí)慣改變。

（2）大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。

（3）腹痛或腹部不適。

（4）腹部腫塊。

（5）腸梗阻相關(guān)癥狀。

（6）全身癥狀，如貧血、消瘦、乏力、低熱等。

（1）結(jié)直腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)直腸息肉、克羅恩病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史。

（2）遺傳性結(jié)直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌總體發(fā)病率的6%，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家族史，包括遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌、家族性腺瘤性息肉病等。

（1）一般狀況評(píng)價(jià)，了解全身淺表淋巴結(jié)特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。

（2）腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波，腹部是否可觸及腫塊；腹部叩診及聽診，了解有無移動(dòng)性濁音及腸鳴音異常。

（3）直腸指檢：對(duì)疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)行直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、形狀、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、下緣距肛緣的距離、向腸外浸潤(rùn)情況、與周圍器官的關(guān)系、有無盆底種植等。同時(shí)觀察指套有無血染。

（4）三合診：對(duì)女性直腸癌患者，如懷疑腫瘤侵犯陰道壁，推薦行三合診，了解腫塊與陰道后壁的關(guān)系。

（1）血常規(guī)：了解有無貧血。

（2）尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。

（3）大便常規(guī)：注意有無紅細(xì)胞、白細(xì)胞。

（4）大便隱血試驗(yàn)：對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。

（5）血生化、電解質(zhì)及肝腎功能。

（6）結(jié)直腸癌患者在診斷和治療前，評(píng)價(jià)療效和隨訪時(shí)必須檢測(cè)外周血癌胚抗原、CA19-9；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)甲胎蛋白；疑有腹膜、卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125。

直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。

疑似結(jié)直腸癌患者均推薦行全結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外。

（1）一般狀況不佳，難以耐受。

（2）急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連。

（3）肛周或嚴(yán)重腸道感染。

內(nèi)鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度，腫物大小、距肛緣距離、形態(tài)、局部浸潤(rùn)的范圍，對(duì)可疑病變必須行活檢。

由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)鏡下所見腫物下緣距肛緣的距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。

2.6.1　常用檢查方法

（1）CT：推薦行胸部+全腹+盆腔CT增強(qiáng)掃描，用于以下幾個(gè)方面。

①結(jié)腸癌TNM分期：隨訪中篩查結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

②判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤的新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療的效果。

③鑒別鋇劑灌腸或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)。

④有MRI禁忌證的直腸癌患者；但CT評(píng)價(jià)直腸系膜筋膜狀態(tài)的價(jià)值有限，尤其是低位直腸癌。

（2）MRI。

①推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目。對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌患者，需在新輔助治療前后分別行基線和術(shù)前MRI檢查，以評(píng)價(jià)新輔助治療的效果。如無禁忌證，建議直腸癌行MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制腸蠕動(dòng)；建議行非抑脂、小視野軸位高分辨T2WI成像；推薦行磁共振彌散加權(quán)成像，尤其是新輔助治療后的直腸癌患者；對(duì)于有MRI禁忌證的患者，可行CT增強(qiáng)掃描。

②臨床或超聲、CT檢查懷疑肝轉(zhuǎn)移時(shí)，推薦行肝臟MRI增強(qiáng)成像（建議結(jié)合肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉）。

（3）超聲影像學(xué)檢查：推薦直腸腔內(nèi)超聲用于早期直腸癌（T2期及以下）分期診斷。

（4）X線檢查：推薦氣鋇雙重X線造影作為診斷結(jié)直腸癌的方法，但不能用于結(jié)直腸癌分期。疑有結(jié)腸梗阻的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

（5）PET-CT：不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查手段。術(shù)前檢查提示為Ⅲ期以上的結(jié)直腸癌，為了解有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可推薦使用。

（6）排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大且可能侵及尿路的患者。

2.6.2　結(jié)腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià)

推薦行全腹+盆腔CT（平掃+增強(qiáng)）掃描，可以兼顧腫瘤本身及轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位肝臟。影像科醫(yī)師需評(píng)價(jià)結(jié)腸癌TNM分期及有無壁外血管侵犯。其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤如肺轉(zhuǎn)移瘤的篩查，推薦行胸部CT檢查；PET-CT有助于篩查全身轉(zhuǎn)移瘤。

2.6.3　直腸癌臨床關(guān)鍵問題的影像學(xué)評(píng)價(jià)

（1）推薦直腸癌患者行盆腔MRI檢查。需明確腫瘤的位置、TNM分期、直腸系膜筋膜狀態(tài)、有無壁外血管侵犯。

（2）其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤的篩查，肺部推薦行胸部CT掃描；肝臟推薦行肝臟MRI增強(qiáng)成像、CT增強(qiáng)掃描或超聲造影檢查，如條件允許建議首選肝臟MRI增強(qiáng)成像；全身篩查建議行PET-CT。

2.6.4　推薦使用直腸癌MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告，模板請(qǐng)參見附表2。

2.6.5　可使用結(jié)腸癌CT結(jié)構(gòu)式報(bào)告，模板請(qǐng)參見附表3。

2.6.6　對(duì)于腹部檢查考慮肝轉(zhuǎn)移的病例，可使用結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤CT及MRI結(jié)構(gòu)式報(bào)告，模板請(qǐng)參見附表4，5。

活檢病理學(xué)報(bào)告是結(jié)直腸癌的治療依據(jù)?；顧z診斷為浸潤(rùn)性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。因取材的限制，活檢病理學(xué)檢查不能確定有無黏膜下層浸潤(rùn)；

診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床信息包括內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查評(píng)估的腫瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，確定治療方案。

低位直腸腫瘤可能涉及保肛決策時(shí)，建議病理科醫(yī)師在報(bào)告中備注說明活檢組織是否達(dá)到'癌變'程度。

推薦對(duì)臨床確診為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行KRAS、NRAS基因突變檢測(cè)，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAF V600E突變狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)在RAS檢測(cè)時(shí)同步進(jìn)行，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療。

推薦對(duì)所有結(jié)直腸癌患者進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測(cè)，用于遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。

MLH1缺失的錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測(cè)，以評(píng)估發(fā)生遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)直腸癌抗人表皮生長(zhǎng)因子受體2治療的臨床研究獲得了可喜的成果，但目前尚無規(guī)范的檢測(cè)判讀標(biāo)準(zhǔn)，有條件的醫(yī)療中心可適當(dāng)開展相關(guān)工作。

以下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術(shù)。

（1）經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。

（2）出現(xiàn)腸梗阻，保守治療無效。

（3）可疑出現(xiàn)腸穿孔。

（4）保守治療無效的下消化道大出血。

結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖1。診斷結(jié)束后推薦行cTNM分期（附錄）。

（1）固定液：推薦使用10%中性緩沖甲醛水溶液，避免使用含有重金屬的固定液。

（2）固定液量：必須大于或等于所固定標(biāo)本體積的5倍。

（3）固定溫度：正常室溫。

（4）固定時(shí)間：標(biāo)本應(yīng)盡快剖開固定，離體到開始固定的時(shí)間不宜超過30 min。手術(shù)標(biāo)本必須規(guī)范化剖開固定，建議由病理科醫(yī)師進(jìn)行。內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：推薦6~48 h；手術(shù)標(biāo)本：12~48 h。

3.2.1　活檢標(biāo)本

（1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。

（2）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。

（3）每個(gè)蠟塊內(nèi)包含不超過5?；顧z標(biāo)本，并依據(jù)組織大小適當(dāng)調(diào)整。

3.2.2　內(nèi)鏡切除標(biāo)本

（1）標(biāo)本固定建議由臨床醫(yī)師規(guī)范化處理：活檢標(biāo)本離體后，應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師及時(shí)將活檢黏膜組織基底面黏附于濾紙上，立即浸入固定液中固定。內(nèi)鏡下黏膜切除標(biāo)本離體后，內(nèi)鏡醫(yī)師展開標(biāo)本，黏膜面向上，使用大頭針固定于軟木板或泡沫板，標(biāo)示口側(cè)緣和肛側(cè)緣，翻轉(zhuǎn)令黏膜面朝下放入固定液中。息肉切除標(biāo)本，有蒂息肉可直接放入固定液中，無蒂息肉用墨汁標(biāo)記好切緣后放入固定液中。

（2）建議記錄標(biāo)本和腫瘤的大小、各方向距切緣的距離。

（3）息肉切除標(biāo)本的取材：首先明確息肉的切緣、有無蒂部及蒂部的直徑。建議用墨汁標(biāo)涂蒂部切緣（有蒂）及燒灼切緣（無蒂）。取材時(shí)要考慮到能夠客觀正確地評(píng)價(jià)切緣和有蒂型息肉蒂部的浸潤(rùn)情況。

建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部為中心向左、右兩側(cè)全部取材。有蒂息肉當(dāng)?shù)偾芯壸畲髲?gt;2 mm時(shí)，略偏離蒂切緣中心處垂直于蒂切緣平面切開標(biāo)本，再平行此切面，間隔2~3 mm將標(biāo)本全部取材；蒂切緣最大徑≤2 mm時(shí)，垂直于蒂切緣平面間隔2~3 mm將全部標(biāo)本取材，將蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊（圖1）。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。

圖1　結(jié)直腸癌內(nèi)鏡切除標(biāo)本取材方法示意圖（箭頭方向示推薦包埋方向）：

1A示無蒂息肉以切緣基底部為中心平行切開，向左、右兩側(cè)全部取材；

1B示蒂切除最大徑>2 mm的有蒂息肉垂直于蒂切緣平面，間隔2~3 mm將標(biāo)本全部取材；

1C示蒂切除最大徑≤2 mm的有蒂息肉垂直于蒂切緣平面，間隔2~3 mm將全部標(biāo)本取材，將蒂部作為一個(gè)單獨(dú)的蠟塊　

圖2　內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本取材示意圖（箭頭方向示推薦包埋方向）：

間隔2~3 mm平行切開標(biāo)本，全部取材并按同一方向包埋

（4）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和黏膜剝離術(shù)標(biāo)本的取材：由于腫物距切緣一般較近，切緣的評(píng)估尤其重要。建議涂以不同的顏料標(biāo)記基底及側(cè)切緣，以便在觀察時(shí)能夠?qū)η芯壸龀龆ㄎ?，并評(píng)價(jià)腫瘤切緣情況。間隔2~3 mm平行切開標(biāo)本（圖2），如臨床特別標(biāo)記可適當(dāng)調(diào)整，分成大小適宜的組織塊，應(yīng)全部取材并按同一方向包埋。

3.2.3　手術(shù)切除標(biāo)本

（1）大體檢查與記錄：描述并記錄腸管及腫瘤的大體特征，腫瘤與兩側(cè)切緣及放射狀（環(huán)周）切緣的距離。推薦采用墨汁標(biāo)記腫瘤對(duì)應(yīng)的漿膜面及環(huán)周切緣，以準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度及距切緣距離。淋巴結(jié)取材應(yīng)按淋巴引流方向進(jìn)行分組。建議臨床醫(yī)師將淋巴結(jié)分組送檢（離體后病理科醫(yī)師無法區(qū)分淋巴結(jié)分組）。

（2）取材。

①沿腸壁長(zhǎng)軸剪開腸管、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤(rùn)深度，于不同質(zhì)地、顏色的區(qū)域分別取材，腫瘤浸潤(rùn)最深處至少取1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。仔細(xì)觀察漿膜受累情況，當(dāng)腫瘤臨近或侵犯漿膜時(shí)，于可疑侵犯漿膜的區(qū)域取材，以便鏡下準(zhǔn)確判斷漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關(guān)系的組織。

②切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。推薦切取系膜及環(huán)周切緣，對(duì)于可疑系膜及環(huán)周切緣陽性的病例，建議于手術(shù)醫(yī)師用墨汁標(biāo)記的部分切取。建議盡量對(duì)不同切緣區(qū)分標(biāo)記。

③切除標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣切緣取材。如腫瘤累及上述部位，應(yīng)切除充分顯示病變程度的組織塊。常規(guī)取材闌尾。

④行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，推薦病理科醫(yī)師對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查及評(píng)價(jià)，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，病理學(xué)檢查是評(píng)價(jià)直腸系膜完整性最直觀的方法。

⑤包埋所有檢出的淋巴結(jié)，較大淋巴結(jié)應(yīng)剖開包埋，未經(jīng)新輔助治療的根治術(shù)標(biāo)本應(yīng)至少檢出12枚淋巴結(jié)。

⑥新輔助治療后的直腸癌手術(shù)標(biāo)本，需仔細(xì)觀察原腫瘤部位的改變并進(jìn)行記錄。如仍有較明顯腫瘤，按常規(guī)方法進(jìn)行取材。如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤，需根據(jù)治療前腸鏡等描述將原腫瘤所在范圍全部取材。

（3）推薦取材組織塊體積：小于或等于2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm。

（1）剩余標(biāo)本的保存：取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或甲醛濃度降低而發(fā)生組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材，或以備在病理學(xué)診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。

（2）剩余標(biāo)本處理的時(shí)限：建議在病理學(xué)診斷報(bào)告簽發(fā)2周后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，由醫(yī)療中心自行處理。

（3）有條件的醫(yī)療中心最好低溫保存新鮮組織，以備進(jìn)一步研究使用。

3.4.1　早期（pT1期）結(jié)直腸癌

癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層，但未累及固有肌層，為早期結(jié)直腸癌（pT1期）。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤(rùn)的黏膜內(nèi)癌。

如為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本，建議對(duì)早期結(jié)直腸癌的黏膜下層浸潤(rùn)深度進(jìn)行測(cè)量并分級(jí)。扁平病變當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度≤1 000 μm時(shí)，為黏膜下層淺層浸潤(rùn)，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；當(dāng)黏膜下層浸潤(rùn)深度>1 000 μm時(shí)，為黏膜下層深層浸潤(rùn)，需結(jié)合其他因素和臨床情況考慮是否行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。黏膜肌層可以明確時(shí)，浸潤(rùn)深度為從黏膜肌層下緣至浸潤(rùn)最深處的距離，當(dāng)黏膜肌層完全消失時(shí)，黏膜下層浸潤(rùn)深度從表面開始測(cè)量。有蒂病變分為兩種情況，當(dāng)黏膜肌層呈分支狀生長(zhǎng)時(shí)，以兩側(cè)腫瘤和非腫瘤交界點(diǎn)之間的連線為基線，基線以上的浸潤(rùn)視為頭浸潤(rùn)，是內(nèi)鏡治療的適應(yīng)證；基線以下的浸潤(rùn)視為蒂浸潤(rùn)，相當(dāng)于黏膜下層深層浸潤(rùn)，處理原則同上。當(dāng)有蒂病變的黏膜肌層可以定位或不是呈分支狀生長(zhǎng)時(shí)，按扁平病變測(cè)量浸潤(rùn)深度。

3.4.2　進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型

（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。

（2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。

（3）浸潤(rùn)型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。

3.4.3　組織學(xué)類型

（1）腺癌，非特殊型。

（2）腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、鋸齒狀腺癌、微乳頭狀癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌。

（3）腺鱗癌。

（4）鱗狀細(xì)胞癌。

（5）梭形細(xì)胞癌或肉瘤樣癌。（6）未分化癌。

（7）其他特殊類型。

（8）癌，不能確定類型。

3.4.4　組織學(xué)分級(jí)

結(jié)直腸腺癌（非特殊型）組織學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

3.5.1　活檢標(biāo)本的病理學(xué)報(bào)告內(nèi)容和要求

（1）患者基本信息及送檢信息。

（2）如有上皮內(nèi)瘤變（異型增生），報(bào)告分級(jí)。對(duì)于低位直腸腫瘤診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變時(shí)，因可能涉及治療方案的決策，建議病理科醫(yī)師在報(bào)告中備注說明活檢組織有無達(dá)到'癌變'程度。

（3）如為浸潤(rùn)性癌，區(qū)分組織學(xué)類型。

（4）確定為結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）表達(dá)情況。確定為無法手術(shù)切除的結(jié)直腸癌時(shí)，建議檢測(cè)KRAS、NRAS、BRAF基因突變情況及其他相關(guān)基因狀態(tài)。

臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解活檢標(biāo)本的局限性，活檢病理學(xué)檢查不能完全確定有無黏膜下層浸潤(rùn)時(shí)，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，此時(shí)腫瘤主體可能為浸潤(rùn)性癌。

3.5.2　內(nèi)鏡切除標(biāo)本的病理學(xué)報(bào)告內(nèi)容和要求

（1）患者基本信息及送檢信息。

（2）標(biāo)本大小、腫瘤大小。

（3）上皮內(nèi)瘤變（異型增生）的分級(jí)。

（4）如為穿透黏膜肌層浸潤(rùn)到黏膜下的浸潤(rùn)性癌，報(bào)告癌組織的組織學(xué)分型、分級(jí)、黏膜下層浸潤(rùn)深度、脈管侵犯情況、神經(jīng)侵犯情況、水平切緣及垂直切緣情況，推薦檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）表達(dá)情況，建議報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)。

如腫瘤具有3或4級(jí)分化、黏膜下深層浸潤(rùn)、脈管侵犯、基底切緣陽性（腫瘤距電灼切緣<1 mm，水平切緣可見腺瘤或低級(jí)別異型增生時(shí)，切緣認(rèn)定為陰性，但需標(biāo)注）等高危因素，臨床需考慮再行外科手術(shù)。

3.5.3　手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)報(bào)告內(nèi)容和要求

（1）患者基本信息及送檢信息。

（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤(rùn)深度、有無穿孔、腫瘤距兩側(cè)切緣的距離。

（3）腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級(jí)）。

（4）腫瘤浸潤(rùn)深度（pT分期）（pT分期或ypT分期是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留）。

（5）對(duì)于Ⅰ期和Ⅱ期結(jié)直腸癌，腫瘤出芽為預(yù)后不良因素，建議對(duì)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌病例報(bào)告腫瘤出芽分級(jí)。腫瘤出芽是位于腫瘤浸潤(rùn)前緣，5個(gè)細(xì)胞以下的腫瘤細(xì)胞簇。報(bào)告20倍視野下，腫瘤出芽最密集的區(qū)域（'熱點(diǎn)區(qū)'）的出芽數(shù)目分級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表2。

（6）檢出淋巴結(jié)數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目及淋巴結(jié)外腫瘤結(jié)節(jié)（pN分期），后者指腸周脂肪組織內(nèi)與原發(fā)腫瘤不相連的實(shí)性癌結(jié)節(jié)，鏡下可見癌細(xì)胞沉積但未見殘留淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有癌結(jié)節(jié)時(shí)，報(bào)告為pN1c期，并需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，依照陽性淋巴結(jié)數(shù)目進(jìn)行pN分期，無需考慮癌結(jié)節(jié)，但病理學(xué)報(bào)告中同樣需報(bào)告癌結(jié)節(jié)數(shù)目。

（7）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。

（8）推薦報(bào)告系膜及環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測(cè)量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1 mm以內(nèi)報(bào)切緣陽性）。

（9）腫瘤退縮分級(jí)，用以評(píng)估腫瘤新輔助治療療效（表3）。

（10）脈管侵犯情況（以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤(rùn)，V2為肉眼血管浸潤(rùn)，L代表淋巴管）。建議盡量區(qū)分血管與淋巴管浸潤(rùn)。

（11）神經(jīng)束侵犯。

（12）錯(cuò)配修復(fù)蛋白（MLH1、PMS2、MSH2、MSH6）表達(dá)情況。建議根據(jù)免疫組化檢測(cè)結(jié)果選擇檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)蛋白基因的突變狀態(tài)和甲基化狀態(tài)。

（13）確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測(cè)KRAS、NRAS、BRAF基因狀態(tài)。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測(cè)定。

完整的病理學(xué)報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理學(xué)診斷申請(qǐng)單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理科醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。內(nèi)鏡切除標(biāo)本與手術(shù)切除標(biāo)本結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板請(qǐng)參見附表6，7。

4.1.1　結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則

（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，以及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤鄰近器官的情況。

（2）推薦常規(guī)切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，并進(jìn)行整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。

（3）推薦銳性分離技術(shù)。

（4）推薦遵循無瘤手術(shù)原則。

（5）對(duì)已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀或腫瘤壓迫周圍器官引起的相關(guān)癥狀，則根據(jù)多學(xué)科討論確定是否需要切除原發(fā)灶。

（6）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報(bào)告為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變時(shí)，如患者可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探查。

4.1.2　cT1N0M0期結(jié)腸癌

建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或腸段切除術(shù)。侵入黏膜下層的淺浸潤(rùn)癌（SM1期），可考慮行內(nèi)鏡下切除。決定行內(nèi)鏡下切除前，需要仔細(xì)評(píng)估腫瘤大小、預(yù)測(cè)浸潤(rùn)深度，腫瘤分化程度等相關(guān)信息。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬T1期或局部切除術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為T1期，如果腫瘤切除完整、切緣（包括基底）陰性且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤(rùn)），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評(píng)價(jià)，推薦追加腸段切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求。

（1）腫瘤最大徑<3 cm。

（2）腫瘤侵犯腸周<30%。

（3）切緣距離腫瘤>3 mm。

（4）腫瘤活動(dòng)，不固定。

（5）僅適用于T1期腫瘤。

（6）高-中分化。

（7）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理學(xué)檢查。

4.1.3　T2~4N0~2M0期結(jié)腸癌

（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸腸段的切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結(jié)。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)、結(jié)節(jié)有轉(zhuǎn)移推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除。

（2）家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變，根據(jù)癌變部位，行全結(jié)直腸切除加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)、全結(jié)直腸切除加回腸直腸端端吻合術(shù)或全結(jié)直腸切除加回腸造口術(shù)。尚未發(fā)生癌變者可根據(jù)病情選擇全結(jié)直腸切除或腸段切除。遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌患者應(yīng)在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，選擇全結(jié)直腸切除或腸段切除結(jié)合腸鏡隨訪。

（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合器官整塊切除。術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為T4期的結(jié)腸癌，在多學(xué)科討論的前提下，可行新輔助化療后再施行結(jié)腸切除術(shù)。

（4）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實(shí)施。

（5）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行一期切除吻合，或一期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造口術(shù)后二期切除，或支架植入術(shù)后限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術(shù)、短路手術(shù)、支架植入術(shù)等。

直腸癌手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。

4.2.1　cT1N0M0期直腸癌

治療處理原則同早期結(jié)腸癌。如經(jīng)肛門切除（非經(jīng)腔鏡或內(nèi)鏡下）必須滿足如下要求。

（1）腫瘤最大徑<3 cm。

（2）腫瘤侵犯腸周<30%。

（3）切緣距離腫瘤>3 mm。

（4）腫瘤活動(dòng)，不固定。

（5）距肛緣<8 cm。

（6）僅適用于T1期腫瘤。

（7）無血管淋巴管浸潤(rùn)或神經(jīng)浸潤(rùn)。

（8）高-中分化。

（9）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。

4.2.2　cT2~4N0~2M0期直腸癌

推薦行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)，低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對(duì)可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)追加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤1~2 cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸系膜，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，確定切緣有無腫瘤細(xì)胞殘留。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下。

（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2 cm。下段直腸癌（距離肛門<5 cm）遠(yuǎn)切緣距腫瘤1~2 cm者，建議行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查證實(shí)切緣陰性。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距腫瘤下緣≥5 cm或切除全直腸系膜。

（2）切除直腸系膜內(nèi)淋巴脂肪組織及可疑陽性的側(cè)方淋巴結(jié)。

（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。

（4）術(shù)前影像學(xué)檢查提示cT3~4期和（或）N+的局部進(jìn)展期中下段直腸癌，建議行新輔助放化療或新輔助化療，新輔助放化療與手術(shù)的間隔時(shí)間見放化療章節(jié)。

（5）腫瘤侵犯周圍器官者爭(zhēng)取聯(lián)合器官切除。

（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理學(xué)診斷，不涉及保肛問題并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。

（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行一期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后二期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。一期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或一期切除吻合及預(yù)防性腸造口。

（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或患者不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放療處理不可控制的出血和疼痛，近端雙腔造口術(shù)、支架植入術(shù)處理腸梗阻，以及支持治療。

（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置金屬夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。

（10）腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實(shí)施。

內(nèi)科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，確定屬于新輔助治療、輔助治療還是姑息治療；必須在全身治療前完善影像學(xué)基線評(píng)估，同時(shí)推薦完善相關(guān)基因檢測(cè)。推薦對(duì)臨床確診的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行KRAS、NRAS基因突變檢測(cè)，以指導(dǎo)腫瘤靶向治療。BRAF V600E突變狀態(tài)的評(píng)估應(yīng)在RAS檢測(cè)時(shí)同步進(jìn)行，以對(duì)預(yù)后進(jìn)行分層，指導(dǎo)臨床治療。推薦對(duì)所有結(jié)直腸癌患者進(jìn)行錯(cuò)配修復(fù)蛋白表達(dá)或微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測(cè)，用于遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌篩查、預(yù)后分層及指導(dǎo)免疫治療等。MLH1缺失的錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺陷型腫瘤應(yīng)行BRAF V600E突變分子和（或）MLH1甲基化檢測(cè)，以評(píng)估發(fā)生遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。一些結(jié)直腸癌抗人表皮生長(zhǎng)因子受體2治療臨床研究獲得了可喜的成果，但目前尚無規(guī)范的檢測(cè)判讀標(biāo)準(zhǔn)，有條件的醫(yī)療中心可適當(dāng)開展相關(guān)工作。在治療過程中必須及時(shí)評(píng)價(jià)療效和不良反應(yīng)，并在多學(xué)科指導(dǎo)下根據(jù)患者病情及體力評(píng)分適時(shí)地進(jìn)行治療目標(biāo)、藥物種類及劑量的調(diào)整。重視改善患者生活質(zhì)量及處理合并癥，包括疼痛、營(yíng)養(yǎng)、精神心理等。

5.1.1　直腸癌的新輔助治療

新輔助治療目的是提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長(zhǎng)患者無病生存時(shí)間。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12 cm的直腸癌。

（1）推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。

（2）T1~2N0M0期或有放化療禁忌證的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。

（3）T3期和（或）N+的可切除直腸癌患者，原則是推薦新輔助放化療（具體放療適應(yīng)證參見直腸癌放療章節(jié)）；也可考慮在多學(xué)科討論后行單純新輔助化療，后根據(jù)療效評(píng)估決定是否聯(lián)合放療。

（4）T4期或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。

新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續(xù)灌注氟尿嘧啶或氟尿嘧啶+亞葉酸鈣，在長(zhǎng)程放療期間同步進(jìn)行化療。放療方案請(qǐng)參見放療章節(jié)。

（5）對(duì)于不適合放療的患者，推薦通過多學(xué)科討論決定是否行單純的新輔助化療。

5.1.2　T4b期結(jié)腸癌新輔助治療

（1）對(duì)于初始局部不可切除的T4b期結(jié)腸癌，推薦化療方案或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助治療）。必要時(shí)，通過多學(xué)科討論決定是否增加局部放療。

（2）對(duì)于初始局部可切除的T4b期結(jié)腸癌，推薦通過多學(xué)科討論決定是否行新輔助化療或直接手術(shù)治療。

5.1.3　結(jié)直腸癌肝和（或）肺轉(zhuǎn)移新輔助治療

結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和（或）肺轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為可切除或潛在可切除，具體參見相關(guān)章節(jié)。如果多學(xué)科討論推薦新輔助化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療，可選用西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。化療方案推薦CapeOx（卡培他濱+奧沙利鉑），或者FOLFOX（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸）。建議治療時(shí)限為2~3個(gè)月。

治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù)、射頻和立體定向放療。

輔助治療應(yīng)根據(jù)腫瘤原發(fā)部位、病理學(xué)分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)推遲），化療時(shí)限3~6個(gè)月。治療期間應(yīng)根據(jù)患者體力情況、藥物毒性、術(shù)后T和N分期及患者意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和（或）縮短化療周期。

（1）Ⅰ期（T1~2N0M0）結(jié)直腸癌不推薦輔助治療。

（2）Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助化療，應(yīng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差（3~4級(jí)）且為錯(cuò)配修復(fù)正?；蛭⑿l(wèi)星穩(wěn)定、T4期、血管淋巴管浸潤(rùn)、術(shù)前腸梗阻或腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足（少于12枚）、神經(jīng)侵犯、切緣陽性或不能確定。

①無高危因素者，建議隨訪觀察，或單藥氟尿嘧啶類藥物化療。

②有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用以?shī)W沙利鉑為基礎(chǔ)的CapeOx或FOLFOX方案，或者單藥氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、卡培他濱，治療時(shí)間3~6個(gè)月。

③如腫瘤組織檢測(cè)為錯(cuò)配修復(fù)缺陷或高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定，不建議輔助化療。

（3）Ⅱ期直腸癌輔助放療參見放療章節(jié)。

（4）Ⅲ期結(jié)直腸癌推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用CapeOx、FOLFOX方案或單藥卡培他濱、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣方案。如為低危患者（T1~3N1期）也可考慮3個(gè)月的CapeOx方案。

（5）直腸癌輔助放化療：T3~4期或N1~2期距肛緣<12 cm的直腸癌，推薦新輔助放化療；如未行新輔助放療，可根據(jù)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果決定是否行輔助放化療?；熗扑]以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的方案，放療方案參見放療章節(jié)。

（6）目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康、替吉奧、雷替曲塞及靶向藥物。

目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的化療藥物包括氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱、曲氟尿苷替匹嘧啶和雷替曲塞。靶向藥物包括西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者）、貝伐珠單抗、瑞格非尼和呋喹替尼。

（1）在治療前推薦檢測(cè)腫瘤KRAS、NRAS、BRAF基因及微衛(wèi)星狀態(tài)。

（2）聯(lián)合化療應(yīng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX或FOLFIRI，或聯(lián)合西妥昔單抗（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者），CapeOx、FOLFOX或FOLFIRI，或聯(lián)合貝伐珠單抗。對(duì)于腫瘤負(fù)荷大、預(yù)后差或需要轉(zhuǎn)化治療的患者，如一般情況允許，也可考慮FOLFOXIRI或聯(lián)合貝伐珠單抗作為一線治療。對(duì)于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型需轉(zhuǎn)化治療的患者，也可考慮FOLFOXIRI聯(lián)合西妥昔單抗。

（3）右半結(jié)腸癌（病灶位于回盲部至結(jié)腸脾曲）患者預(yù)后明顯劣于左半結(jié)腸癌和直腸癌（病灶位于結(jié)腸脾曲至直腸）。對(duì)于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者，右半結(jié)腸癌一線治療中抗血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體單抗（貝伐珠單抗）聯(lián)合化療的療效優(yōu)于抗表皮生長(zhǎng)因子受體單抗（西妥昔單抗）聯(lián)合化療，而在左半結(jié)腸癌和直腸癌中后者的療效優(yōu)于前者。

（4）三線及以上治療患者推薦試用靶向藥物或參加正在開展的臨床試驗(yàn)，也可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶。瑞戈非尼可根據(jù)患者病情及身體情況，調(diào)整第一周期治療初始劑量。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮西妥昔單抗，或聯(lián)合伊立替康治療（推薦用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者）。

（5）一線治療選擇奧沙利鉑的患者，如二線治療方案為化療或聯(lián)合貝伐珠單抗時(shí)，化療方案推薦FOLFIRI或改良的伊立替康+卡培他濱。不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦氟尿嘧啶+亞葉酸鈣方案或卡培他濱單藥，或聯(lián)合靶向藥物。不適合氟尿嘧啶+亞葉酸鈣方案的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。

（6）姑息治療4~6個(gè)月后疾病穩(wěn)定但仍無R0切除機(jī)會(huì)的患者，可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、卡培他濱單藥，或聯(lián)合靶向治療，或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。

（7）對(duì)于BRAF V600E突變患者，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI聯(lián)合貝伐珠單抗的一線治療。

（8）對(duì)于錯(cuò)配修復(fù)缺陷或高水平微衛(wèi)星不穩(wěn)定患者，根據(jù)其病情及意愿，通過多學(xué)科討論可考慮行免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療。

（9）晚期患者如一般狀況或器官功能狀態(tài)很差，推薦最佳支持治療。

（10）如果轉(zhuǎn)移局限于肝和（或）肺，參見肝（肺）轉(zhuǎn)移治療章節(jié)。

（11）結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)行再次切除、放療或消融等局部治療，以達(dá)到無腫瘤證據(jù)狀態(tài)。如僅適于全身系統(tǒng)治療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。

晚期患者在上述常規(guī)治療不適用的前提下，可以選擇局部治療，如介入治療、瘤體內(nèi)注射、物理治療或中醫(yī)中藥治療。

最佳支持治療應(yīng)貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋以下方面。

（1）疼痛管理：準(zhǔn)確完善疼痛評(píng)估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反應(yīng)。同時(shí)關(guān)注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會(huì)精神心理支持。加強(qiáng)溝通隨訪。

（2）營(yíng)養(yǎng)支持：建議常規(guī)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

（3）精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的抗精神病藥物干預(yù)。

臨床試驗(yàn)有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給患者帶來更多獲益。鑒于目前標(biāo)準(zhǔn)藥物治療療效仍存在不少局限，建議鼓勵(lì)患者在自愿的前提下參加與其病情相符的臨床試驗(yàn)。

對(duì)于有特殊基因變異的晚期結(jié)直腸癌（如BRAF基因突變，人表皮生長(zhǎng)因子受體2擴(kuò)增，KRAS、BRCA基因致病突變，NTRK基因融合等），國(guó)外有早期小樣本研究結(jié)果顯示其對(duì)應(yīng)的靶向治療具有一定療效。首先推薦此類患者參加與其病情適宜的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下嘗試特殊靶點(diǎn)的治療。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的患者，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)行二代測(cè)序以尋找其適宜參與的臨床研究或藥物治療。目前，對(duì)于微衛(wèi)星穩(wěn)定或錯(cuò)配修復(fù)正常的患者，免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥治療無明顯療效。應(yīng)根據(jù)患者病情及意愿，在其充分知情的前提下，鼓勵(lì)其參加免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合其他藥物的臨床研究。

直腸癌放療或放化療的主要目的為新輔助或輔助治療、根治性治療、轉(zhuǎn)化性放療和姑息治療。

新輔助放療的適應(yīng)證主要是Ⅱ~Ⅲ期中低位直腸癌（腫瘤距肛門<12 cm）。長(zhǎng)程同步放化療結(jié)束后，推薦間隔5~12周接受根治性手術(shù)；短程放療聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（在放療完成后1周手術(shù)）推薦用于MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術(shù)切除的T3期直腸癌；短程放療聯(lián)合延遲根治性手術(shù)，且在等待期間加入新輔助化療的模式，推薦用于具有高危復(fù)發(fā)因素的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌。輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療，術(shù)后病理學(xué)分期為Ⅱ~Ⅲ期且局部復(fù)發(fā)高危的直腸癌患者。不具備放療設(shè)備和條件的醫(yī)療中心，對(duì)需要新輔助或輔助放療的患者，應(yīng)推薦至有放療設(shè)備和條件的醫(yī)療中心接受放療。

低位直腸癌有強(qiáng)烈保肛意愿的患者，可建議先行放化療。如果腫瘤對(duì)放化療敏感，達(dá)到臨床完全緩解，可考慮等待觀察的治療策略；未達(dá)臨床完全緩解，建議行根治性手術(shù)。對(duì)于發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移但具有根治機(jī)會(huì)的直腸癌患者，如直腸局部復(fù)發(fā)病灶切除困難，在之前未接受放療的前提下，可考慮局部放療使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術(shù)切除。直腸癌患者姑息放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或患者不能耐受手術(shù)，無法通過放療和綜合治療達(dá)到治愈。結(jié)腸癌姑息切除手術(shù)后，留置標(biāo)記，也可考慮輔助放療。

6.1.1?、衿谥蹦c癌放療

Ⅰ期直腸癌局部切除術(shù)后，有高危因素者，推薦行根治性手術(shù)（高危因素詳見外科治療章節(jié)）；如因各種原因無法進(jìn)一步行根治性手術(shù)，建議輔助放療。

6.1.2　Ⅱ~Ⅲ期直腸癌新輔助放化療

臨床診斷的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，局部檢查首選直腸MRI（見第2部分）；如果患者不能接受MRI檢查，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查。推薦根據(jù)腫瘤位置并結(jié)合MRI提示的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行分層治療（表4）。推薦行新輔助放療或新輔助同步放化療。

6.1.3　Ⅱ~Ⅲ期直腸癌輔助放化療

未行新輔助放化療且術(shù)后病理學(xué)診斷為Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，根據(jù)全直腸系膜切除術(shù)手術(shù)治療、環(huán)周切緣狀態(tài)、腫瘤距肛緣距離等予以分層治療推薦（表5）。

表5?、騸Ⅲ期直腸癌輔助放化療分層治療推薦

6.1.4　等待觀察策略

對(duì)于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌（cT1N0、cT2N0、cT3~4或N+），如患者有強(qiáng)烈保肛意愿，建議行新輔助同步放化療，如果放化療后獲得臨床完全緩解可采取等待觀察策略。臨床完全緩解的評(píng)價(jià)時(shí)間建議為同步放化療后8~12周，并且建議每1~2個(gè)月隨訪，持續(xù)1~2年。臨床完全緩解強(qiáng)烈推薦的評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括直腸指檢、腸鏡、直腸MRI、血癌胚抗原水平，所有項(xiàng)目均需達(dá)到臨床完全緩解評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)（表6）。

6.1.5?、羝谥蹦c癌

對(duì)于轉(zhuǎn)移灶可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療或聯(lián)合原發(fā)灶放療，或手術(shù)切除；如放療，可在放療后4周重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行立體定向放療或姑息減癥放療。

6.1.6　局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌

局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者，如既往未接受盆腔放療，建議行新輔助同步放化療，放化療后重新評(píng)估，并爭(zhēng)取手術(shù)切除；如既往接受過盆腔放療，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估二程放療風(fēng)險(xiǎn)，建議多學(xué)科討論決定治療方案。

根據(jù)醫(yī)療中心具有的放療設(shè)備選擇不同的放療技術(shù)，推薦采用三維適形或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，相比二維放療技術(shù)具有更好的劑量覆蓋、均勻性、適形性，并降低臨近危及器官的受量，從而降低放療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率，增加患者對(duì)放療的耐受性。推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。如果行調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。

6.2.1　三維及調(diào)強(qiáng)放療定位

（1）定位前準(zhǔn)備：推薦定位前1 h排空膀胱后飲水以使膀胱充盈。

（2）體位和體膜固定：可采用仰臥位或俯臥位，熱塑體膜固定。推薦行直腸癌新輔助放療或低位前切除術(shù)后輔助放療者，為明確肛緣位置可在肛門口放置鉛點(diǎn)標(biāo)記；推薦直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后的放療患者，用細(xì)鉛絲標(biāo)記會(huì)陰部瘢痕。

（3）模擬CT：CT掃描的范圍建議上界自L2~3水平，下界至股骨上中1/3段，層厚5 mm。建議患者在不過敏的前提下行靜脈造影增強(qiáng)掃描，以清楚顯示腫瘤和血管。接受新輔助放療者，推薦有條件的醫(yī)療中心同時(shí)應(yīng)用MRI定位。CT和MRI融合有助于明確腫瘤范圍，以便更精確地進(jìn)行靶區(qū)勾畫。

6.2.2　照射范圍及靶區(qū)定義

大體靶區(qū)指通過臨床檢查手段確定的大體腫瘤；臨床靶區(qū)包括大體靶區(qū)，以及原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)，必須進(jìn)行照射；計(jì)劃靶區(qū)由臨床靶區(qū)外擴(kuò)形成，包括臨床靶區(qū)本身，并涵蓋照射中器官運(yùn)動(dòng)和日常擺位等不確定因素。

（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤及瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)。放射野推薦包括腫瘤及瘤床，以及2~5 cm的安全邊緣。

（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴結(jié)區(qū)。T4期腫瘤侵犯前方結(jié)構(gòu)時(shí)可照射髂外血管淋巴引流區(qū)。

（3）有腫瘤和（或）殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射，同時(shí)需慎重考慮腸道受照射劑量。

（4）危及器官定義：盆腔內(nèi)的小腸、結(jié)腸、膀胱、雙側(cè)股骨頭、男女外生殖器和女性會(huì)陰為直腸癌手術(shù)前后放療區(qū)域內(nèi)的危及器官，建議勾畫并給予照射劑量與體積的限定。

（5）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療：既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。

（6）具體的靶區(qū)勾畫與危及器官定義，參考放療專業(yè)書籍。

6.2.3　放療劑量及分割模式

無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射則應(yīng)用等中心點(diǎn)的劑量定義模式。

（1）新輔助放療分割模式：主要有兩種。①短程放療模式，推薦原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域給予5 Gy×5次放療。短程放療分割模式不適于直腸系膜筋膜陽性或T4期直腸癌患者（即初始不能達(dá)到R0切除或無法切除的局部晚期直腸癌）。短程放療+即刻全直腸系膜切除術(shù)的方法，短程放療前必須經(jīng)過多學(xué)科討論，與外科醫(yī)師充分溝通放療與手術(shù)時(shí)間的銜接。②長(zhǎng)程放化療模式，推薦對(duì)原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域照射腫瘤劑量45.0~50.4 Gy，每次1.8~2.0 Gy，共25~28次；放療過程中同步給予氟尿嘧啶或卡培他濱單藥化療。長(zhǎng)程放化療模式適合于所有Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者，有利于腫瘤的充分退縮。③新輔助放療如采用其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30 Gy。

（2）輔助放化療劑量：對(duì)于未行新輔助放療的Ⅱ~Ⅲ期患者，推薦術(shù)后對(duì)瘤床和高危區(qū)域給予腫瘤劑量45.0~50.4 Gy，每次1.8~2.0 Gy，共25~28次；放療過程中同步給予氟尿嘧啶或卡培他濱單藥化療。對(duì)于術(shù)后有腫瘤殘留或切緣陽性者，建議行二次手術(shù)；如果不能行二次手術(shù)或患者拒絕二次手術(shù)，建議在全盆腔照射后局部縮野追加照射腫瘤劑量10~20 Gy，如腸管在靶區(qū)內(nèi)不推薦同步加量的方式。必須考慮腸道受照射劑量，尤其是放射野內(nèi)小腸和結(jié)腸的腫瘤劑量必須≤56 Gy。

6.2.4　新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間推薦

新輔助放療與手術(shù)間隔時(shí)間根據(jù)新輔助放療的療程進(jìn)行不同的推薦。短程放療（5 Gy×5）后1周手術(shù)（短程放療即刻手術(shù)模式），或者6~8周手術(shù)（短程放療延遲手術(shù)模式）。

長(zhǎng)程放化療后建議5~12周手術(shù)。

6.3.1　同步化療的方案

（1）長(zhǎng)程放療期間同步化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥，具體有以下3種。

①卡培他濱825 mg/m2，2次/d，5 d/周，建議放療日口服。

②氟尿嘧啶225 mg·m-2·d-1，放療期間持續(xù)靜脈滴注，24 h/d，5~7 d/周。

③氟尿嘧啶400 mg·m-2·d-1+亞葉酸鈣20 mg·m-2·d-1，在放療第1、5周的第1~4天靜脈注射。

（2）雙藥聯(lián)合方案可能會(huì)增加腫瘤退縮概率，但證據(jù)級(jí)別較低，不建議臨床研究以外使用。

（3）直腸癌新輔助同步放化療不建議聯(lián)合貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗等靶向藥物。

（4）短程放療不建議同期應(yīng)用化療及靶向治療藥物。

6.3.2　同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期加入化療的模式

局部晚期直腸癌，特別是治療前評(píng)估直腸系膜筋膜陽性或T4b期或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在長(zhǎng)程同步放化療或短程放療之后，可根據(jù)多學(xué)科討論意見，有計(jì)劃地根據(jù)腫瘤退縮情況進(jìn)行化療，之后再進(jìn)行手術(shù)，以增加腫瘤退縮的程度。化療方案可采用FOLFOX、CapeOx或卡培他濱單藥方案，建議間隔期化療2~6個(gè)療程。

6.3.3　術(shù)后輔助放化療和輔助化療的順序

Ⅱ~Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，需要追加盆腔放療者，推薦先行同步放化療再行輔助化療，或者先行1~2個(gè)周期輔助化療、同步放化療再行輔助化療的夾心治療模式。對(duì)于切緣陰性的pN2期患者，也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療模式。

推薦多學(xué)科討論共同制定最合理的治療方案?！愀鶕?jù)以下幾方面判斷：（1）轉(zhuǎn)移灶大小、個(gè)數(shù)、具體部位；（2）患者接受其他治療的情況；（3）轉(zhuǎn)移器官如肝臟本身的功能狀態(tài)；（4）其他部位腫瘤的控制情況。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶放療的主要獲益是減輕局部癥狀，對(duì)數(shù)目少或孤立的病灶起到根治作用。

同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學(xué)科協(xié)作治療。

7.1.1　新輔助化療

（1）結(jié)直腸癌確診時(shí)合并初始可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)推薦新輔助化療，化療方案見內(nèi)科治療章節(jié)。

（2）結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療，或化療12個(gè)月以前已完成，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)可采用術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治療章節(jié)；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的患者，可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。

7.1.2　輔助化療

肝轉(zhuǎn)移灶清除后達(dá)到無疾病狀態(tài)的患者推薦根據(jù)術(shù)前治療情況及術(shù)后病理學(xué)結(jié)果通過多學(xué)科討論決定是否行輔助化療。

7.1.3　局部治療

（1）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)適應(yīng)證。

①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。

②肝轉(zhuǎn)移灶可切除，且預(yù)計(jì)術(shù)后有足夠的肝臟功能。

③患者全身狀況允許，沒有肝外轉(zhuǎn)移病灶；或僅并存肺部結(jié)節(jié)性病灶。

（2）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)禁忌證。

①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能獲得根治性切除。

②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。

③預(yù)計(jì)術(shù)后余肝體積不足。

④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。

（3）手術(shù)治療。

①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移如條件許可，可達(dá)到根治性切除的，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除。

②術(shù)前評(píng)估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除條件的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝臟轉(zhuǎn)移灶同步切除。

③結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，既往結(jié)直腸癌原發(fā)灶為根治性切除且不合并原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除比例<70%（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。

④肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)達(dá)到手術(shù)條件的，可進(jìn)行2次甚至多次肝轉(zhuǎn)移灶切除。

（4）射頻消融：射頻消融是根除肝轉(zhuǎn)移灶的手段之一，但局部復(fù)發(fā)率較高。一般要求接受射頻消融的轉(zhuǎn)移灶最大徑<3 cm，且一次最多消融3個(gè)轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)中預(yù)計(jì)余肝體積過小時(shí)，也建議對(duì)剩余最大徑<3 cm的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合射頻消融治療。

（5）立體定向放療：立體定向放療是肝轉(zhuǎn)移灶可選的根治性治療手段之一，給予病灶高精度、高劑量照射，無創(chuàng)、耐受性好且有效。推薦肝轉(zhuǎn)移灶接受立體定向放療的指征如下。

①肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目≤3個(gè)，最大轉(zhuǎn)移灶的最大徑≤5 cm。

②原發(fā)灶控制穩(wěn)定，無肝外轉(zhuǎn)移灶或肝外轉(zhuǎn)移灶較小。

③預(yù)期生存時(shí)間≥3個(gè)月。

④肝臟未接受過放療，且正常肝組織體積>700 ml。

⑤患者一般情況好，血清肝酶水平正?；虻陀谡Ｖ瞪舷薜?00%，凝血功能正常，Child-Pugh分級(jí)A或B級(jí)。

推薦對(duì)于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移灶尤其是最大徑≤3 cm者，在安全的前提下采用生物有效劑量≥100 Gy的立體定向放療。立體定向放療不適用于與重要器官如小腸、胃、十二指腸、腎臟等緊密相鄰的肝轉(zhuǎn)移灶。不推薦在無圖像引導(dǎo)技術(shù)、無呼吸控制技術(shù)的醫(yī)療中心開展肝轉(zhuǎn)移灶立體定向放療。

必須經(jīng)過多學(xué)科討論制定治療方案，建議全身化療或聯(lián)合靶向藥物或其他治療后再次評(píng)估，轉(zhuǎn)化為可切除肝轉(zhuǎn)移灶者，按可切除治療方案處理，仍為不可切除者，參見內(nèi)科治療中復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療章節(jié)。

7.3.1　原發(fā)灶的處理

（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)可以行全身化療，也可選擇先切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶，繼而進(jìn)一步治療。

（注：對(duì)于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔但合并始終無法切除的肝或肺轉(zhuǎn)移的患者是否必須切除原發(fā)灶目前仍有爭(zhēng)議。）

（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時(shí)，應(yīng)先切除原發(fā)灶，繼而全身化療，參見內(nèi)科姑息治療章節(jié)。治療后每6~8周予以評(píng)估，決定下一步治療方案。

7.3.2　射頻消融

推薦以下情況考慮射頻消融：①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者；②預(yù)計(jì)術(shù)后余肝體積過小時(shí)，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余最大徑<3 cm的轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行射頻消融。

7.3.3　放療

對(duì)于無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，如全身化療、動(dòng)脈灌注化療或射頻消融治療無效，可考慮放療。

由于肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、位置、大小，原發(fā)灶、肺外轉(zhuǎn)移及基因分型等多種因素均影響肺轉(zhuǎn)移的預(yù)后與治療決策，因此需要通過多學(xué)科討論進(jìn)行綜合治療。治療手段包括全身系統(tǒng)治療、根治性局部治療（如R0手術(shù)切除、立體定向放療、消射頻融等）和局部姑息治療。多學(xué)科討論中應(yīng)結(jié)合患者臨床特點(diǎn)和醫(yī)療資源可及性，確定治療目的，從而制定合理有序的綜合治療策略；在治療過程中，要關(guān)注腫瘤的生物學(xué)行為、對(duì)治療的反應(yīng)及肺外轉(zhuǎn)移灶情況，及時(shí)調(diào)整治療預(yù)期和方案。

8.1.1　新輔助及輔助治療

參見肝轉(zhuǎn)移治療章節(jié)，但目前對(duì)于肺轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化療仍有爭(zhēng)議。

8.1.2　局部治療

影像學(xué)診斷可作為手術(shù)依據(jù)，不需要組織病理學(xué)及經(jīng)皮針刺活檢病理學(xué)診斷證據(jù)。當(dāng)影像學(xué)檢查提示轉(zhuǎn)移灶不典型等其他病情需要時(shí)，應(yīng)通過組織病理學(xué)對(duì)轉(zhuǎn)移灶加以證實(shí)，或密切觀察以佐證。

（1）手術(shù)治療原則。

①原發(fā)灶必須能根治性切除。

②肺外有不可切除病灶時(shí)不建議行肺轉(zhuǎn)移灶切除。

③肺轉(zhuǎn)移灶切除后余肺必須能維持足夠的肺功能。

④某些患者可考慮分次切除。

⑤肺外可切除轉(zhuǎn)移灶可同期或分期處理。

（2）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。

肺轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)機(jī)尚無定論。

①即刻手術(shù)：可以避免可切除灶進(jìn)展為不可切除灶，或腫瘤播散。

②延遲手術(shù)：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見，對(duì)單個(gè)微小結(jié)節(jié)可留3個(gè)月的窗口觀察期，可能避免重復(fù)性手術(shù)。

③對(duì)于同期可切除肺及肝轉(zhuǎn)移灶的患者，如身體情況允許可行同時(shí)肝、肺轉(zhuǎn)移灶切除。對(duì)于不能耐受同期切除的患者，建議按先肝后肺的順序進(jìn)行切除。

（3）手術(shù)方式。

常用的方式為楔形切除，其次為肺段切除、肺葉切除及全肺切除。納米激光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移灶深在的患者。

肺轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高，如復(fù)發(fā)灶可切除，條件合適的患者可進(jìn)行2次甚至多次切除，能夠有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

（4）射頻消融。

對(duì)于轉(zhuǎn)移灶?。ㄗ畲髲?lt;3 cm）、遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶，射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率（約90%）。

（5）立體定向放療。適應(yīng)證如下。

①肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)目1~3枚，小轉(zhuǎn)移灶≤5枚；最大徑≤5 cm。

②肺轉(zhuǎn)移灶分布相對(duì)局限，在同一側(cè)肺最優(yōu)；周圍型肺轉(zhuǎn)移灶更適合立體定向放療。

③原發(fā)灶控制穩(wěn)定，無肺外轉(zhuǎn)移灶或肺外轉(zhuǎn)移灶已控制。

④患者一般情況好，肺功能正常。

⑤預(yù)期生存時(shí)間≥6個(gè)月。

推薦在安全的前提下，生物有效劑量≥100 Gy。推薦利用不同技術(shù)限制或追蹤肺轉(zhuǎn)移灶的動(dòng)度，在每次立體定向放療前通過圖像引導(dǎo)系統(tǒng)確認(rèn)肺轉(zhuǎn)移灶的準(zhǔn)確位置。不推薦在無圖像引導(dǎo)技術(shù)、無呼吸控制技術(shù)的醫(yī)療中心開展肺轉(zhuǎn)移灶立體定向放療。

參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移相關(guān)章節(jié)。

結(jié)直腸癌確診的腹膜轉(zhuǎn)移為同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移；異時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移為結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的腹膜轉(zhuǎn)移。腹膜轉(zhuǎn)移通常預(yù)后較差，以全身系統(tǒng)治療為主（具體藥物選擇參見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌全身系統(tǒng)治療章節(jié)）。在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，根據(jù)患者腫瘤負(fù)荷、腹腔積液情況、體力評(píng)分等因素，在多學(xué)科討論指導(dǎo)下可考慮行以下局部治療方式。

（1）腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：全腹膜切除術(shù)（前壁腹膜、左右側(cè)壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除，肝圓韌帶、鐮狀韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜的切除，腸表面、腸系膜、臟層腹膜腫瘤的剔除和灼燒）、聯(lián)合器官切除（胃、部分小腸、結(jié)直腸、部分胰腺、脾臟、膽囊、部分肝臟、子宮、卵巢、腎臟、輸尿管等）。

（2）腹腔熱灌注化療：聯(lián)合或不聯(lián)合腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療。

建議根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系統(tǒng)包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。

對(duì)患者和病變的具體情況下評(píng)估，對(duì)于初始可切除患者建議進(jìn)行以手術(shù)治療為主聯(lián)合圍手術(shù)期放化療的綜合治療，對(duì)于初始不可切除的患者建議行放化療和（或）全身系統(tǒng)治療，治療后評(píng)估手術(shù)可切除性。

10.3.1　可切除性的評(píng)估

必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治性切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用新輔助放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括以下情況。

（1）廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯。

（2）髂外血管受累。

（3）腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵。

（4）侵犯S2水平及以上。

10.3.2　手術(shù)原則

（1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與新輔助放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。

（2）推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。

（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。

（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）及尿道。

10.3.3　可切除的病灶手術(shù)方式

手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)、Hartmann手術(shù)及盆腔清掃術(shù)等。

（1）中心型：建議行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的患者在病變較為局限的情況下可考慮低位前切除術(shù)。腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。

（2）前向型：患者身體情況可以耐受手術(shù)，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆腔器官切除術(shù)。

（3）側(cè)向型：切除受累的輸尿管、髂內(nèi)血管及梨狀肌。

（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時(shí)使用肌皮瓣或生物材料補(bǔ)片。

對(duì)于既往未接受過盆腔放療的患者，推薦行術(shù)前同步放化療（盡量在放療前取得復(fù)發(fā)病灶的病理學(xué)診斷），再考慮行手術(shù)；局部病灶可切除者，也可考慮先行手術(shù)，然后再考慮是否行術(shù)后放化療；也可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術(shù)。既往接受過盆腔放療的患者原則上不再進(jìn)行放療，建議多學(xué)科討論，制定最合理的治療方案。

初始可切除的復(fù)發(fā)患者，根據(jù)患者既往放化療史，決定圍手術(shù)期藥物治療方案。

初始不可切除復(fù)發(fā)患者，根據(jù)既往放療史及治療目標(biāo)，經(jīng)多學(xué)科討論決定放化療和（或）全身系統(tǒng)治療。治療后，經(jīng)多學(xué)科討論再次評(píng)估手術(shù)可切除性。

有條件的醫(yī)療中心推薦配備造口治療師（?？谱o(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜切口的處理、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口?？崎T診、聯(lián)絡(luò)患者及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開展造口訪問者活動(dòng)。

推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓患者接受患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解。

推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。

（1）要求：患者自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無不適感覺。

（2）常見腸造口位置見圖3。

圖3　結(jié)直腸癌常見腸造口位置

（1）術(shù)后要注意觀察造口的血運(yùn)期有無回縮等情況。

（2）造口用品應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。

（3）保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長(zhǎng)期服用抗菌藥物、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的患者，應(yīng)特別注意腸造口部位真菌感染。

結(jié)直腸癌治療后推薦規(guī)律隨訪。

（1）病史和體檢，以及癌胚抗原、CA19-9監(jiān)測(cè)，每3個(gè)月1次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。

（2）胸部、腹部及盆腔CT或MRI，每6個(gè)月1次，共2年，然后每年1次，共5年。

（3）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查，然后5年1次；隨訪發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸腺瘤均推薦切除。如術(shù)前腸鏡未完成全結(jié)腸檢查，建議術(shù)后3~6個(gè)月行腸鏡檢查。

（4）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目，對(duì)已有或疑有復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可考慮行PET-CT，以排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

原發(fā)腫瘤（T）

Tx：原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)

T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis：原位癌：黏膜內(nèi)癌（侵犯固有層，未侵透黏膜肌層）

T1：腫瘤侵犯黏膜下層

T2：腫瘤侵犯固有肌層

T3：腫瘤侵透固有肌層達(dá)結(jié)直腸周組織

T4：腫瘤侵犯臟層腹膜，或者侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)

T4a：腫瘤侵透臟層腹膜（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤(rùn)臟層腹膜表面）

T4b：腫瘤直接侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)

區(qū)域淋巴結(jié)（N）

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1∶1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤最大徑≥0.2 mm），或存在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并且所有可辨識(shí)的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移

N1a：1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b：2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1c：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腫瘤結(jié)節(jié)存在于漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)腸周或直腸周及直腸系膜組織

N2∶4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2a：4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2b：7枚及以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：轉(zhuǎn)移至一個(gè)或更多遠(yuǎn)處部位或器官，或腹膜轉(zhuǎn)移被證實(shí)

M1a：轉(zhuǎn)移至一個(gè)部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移

M1b：轉(zhuǎn)移至兩個(gè)或更多部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移

M1c：僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其他部位或器官的轉(zhuǎn)移