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結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）

一、概述

近年來，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，我國結(jié)直腸癌（colorectal cancer,CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。其中，結(jié)腸癌的發(fā)病率上升尤為顯著。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。

為進(jìn)一步規(guī)范我國結(jié)直腸癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)直腸癌診療水平，改善結(jié)直腸癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。

二、診斷技術(shù)與應(yīng)用

（一）臨床表現(xiàn)。

早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)下列癥狀：

1．排便習(xí)慣改變。

2．大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。

3．腹痛或腹部不適。

4．腹部腫塊。

5．腸梗阻。

6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱。

（二）體格檢查。

1．一般狀況評(píng)價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)情況。

2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部腫塊。

3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指診。了解腫瘤大小、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系等。指檢時(shí)必須仔細(xì)觸摸，避免漏診；觸摸輕柔，切忌擠壓，觀察是否指套血染。 

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查。

1．血常規(guī)：了解有無貧血。

2．尿常規(guī)：觀察有無血尿，結(jié)合泌尿系影像學(xué)檢查了解腫瘤是否侵犯泌尿系統(tǒng)。

3．大便常規(guī)：檢查應(yīng)當(dāng)注意有無紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。

4．糞便隱血試驗(yàn)：針對(duì)消化道少量出血的診斷有重要價(jià)值。

（四）內(nèi)窺鏡檢查。

直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡適用于病變位置較低的結(jié)直腸病變。

所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：

1.一般狀況不佳，難以耐受；

2.急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連以及完全性腸梗阻；

3.肛周或嚴(yán)重腸道感染、放射性腸炎；

4.婦女妊娠期和月經(jīng)期。

內(nèi)窺鏡檢查之前，必須做好準(zhǔn)備，檢查前進(jìn)流質(zhì)飲食，服用瀉劑，或行清潔洗腸，使腸腔內(nèi)糞便排凈。

內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，結(jié)腸鏡檢時(shí)對(duì)可疑病變必須病理學(xué)活組織檢查。

由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物距離肛門距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT或鋇劑灌腸明確病灶部位。

（五）影像檢查。

1．結(jié)腸鋇劑灌腸檢查，特別是氣鋇雙重造影檢查是診斷結(jié)直腸癌的重要手段。但疑有腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。

2．B型超聲：超聲檢查可了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，具有方便快捷的優(yōu)越性。

3．CT檢查：CT檢查的作用在于明確病變侵犯腸壁的深度，向壁外蔓延的范圍和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位。目前，結(jié)直腸病變的CT檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：

（1）提供結(jié)直腸惡性腫瘤的分期；

（2）發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)腫瘤；

（3）評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)各種治療的反應(yīng)；

（4）闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；

（5）對(duì)鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)的腹內(nèi)腫塊作出評(píng)價(jià)，明確腫塊的來源及其與周圍臟器的關(guān)系。

4．MRI檢查：MRI檢查的適應(yīng)證同CT檢查。推薦以下情況首選MRI檢查：(1)直腸癌的術(shù)前分期；(2)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)；(3)懷疑腹膜以及肝被膜下病灶。

5. 經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲：推薦直腸腔內(nèi)超聲或內(nèi)鏡超聲檢查為中低位直腸癌診斷及分期的常規(guī)檢查。

6．PET-CT:不推薦常規(guī)使用，但對(duì)于常規(guī)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病灶可作為有效的輔助檢查。

7．排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大可能侵及尿路的患者。

（六）血清腫瘤標(biāo)志物。

結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評(píng)價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測CEA、CA19-9；建議檢測CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。

（七）病理組織學(xué)檢查。

病理活檢明確占位性質(zhì)是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其他臨床情況，確定治療方案。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，檢測腫瘤組織K-ras基因狀態(tài)。

（八）開腹探查。

如下情況，建議行開腹探查：

1．經(jīng)過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。

2．出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效。

3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。

4．保守治療無效的消化道大出血。

（九）結(jié)直腸癌的診斷步驟。

結(jié)直腸癌診斷步驟參見附圖-1。

（十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷。

1.結(jié)腸癌應(yīng)當(dāng)主要與以下疾病進(jìn)行鑒別：

（1）潰瘍性結(jié)腸炎。本病可以出現(xiàn)腹瀉、黏液便、膿血便、大便次數(shù)增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等癥狀，伴有感染者尚可有發(fā)熱等中毒癥狀，與結(jié)腸癌的癥狀相似，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢是有效的鑒別方法。

（2）闌尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和壓痛而誤診為闌尾炎。特別是晚期回盲部癌，局部常發(fā)生壞死潰爛和感染，臨床表現(xiàn)有體溫升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，局部壓痛或觸及腫塊，常診斷為闌尾膿腫，需注意鑒別。

（3）腸結(jié)核。在我國較常見，好發(fā)部位在回腸末端、盲腸及升結(jié)腸。常見癥狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，部分患者可有低熱、貧血、消瘦、乏力，腹部腫塊，與結(jié)腸癌癥狀相似。但腸結(jié)核患者全身癥狀更加明顯，如午后低熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗、消瘦乏力，需注意鑒別。

（4）結(jié)腸息肉。主要癥狀可以是便血，有些患者還可有膿血樣便，與結(jié)腸癌相似，鋇劑灌腸檢查可表現(xiàn)為充盈缺損，行纖維結(jié)腸鏡檢查并取活組織送病理檢查是有效的鑒別方法。

（5）血吸蟲性肉芽腫。多見于流行區(qū)，目前已少見。少數(shù)病例可癌變。結(jié)合血吸蟲感染病史，糞便中蟲卵檢查，以及鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢，可以與結(jié)腸癌進(jìn)行鑒別。

（6）阿米巴肉芽腫?？?/span>有腸梗阻癥狀或查體捫及腹部腫塊與結(jié)腸癌相似。本病患者行糞便檢查時(shí)可找到阿米巴滋養(yǎng)體及包囊，鋇劑灌腸檢查常可見巨大的單邊缺損或圓形切跡。

2.直腸癌應(yīng)當(dāng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：

（1）痔。痔和直腸癌不難鑒別，誤診常因未行認(rèn)真檢查所致。痔一般多為無痛性便血，血色鮮紅不與大便相混合，直腸癌便血常伴有黏液而出現(xiàn)黏液血便和直腸刺激癥狀。對(duì)便血病人必須常規(guī)行直腸指診。

（2）肛瘺。肛瘺常由肛竇炎而形成肛旁膿腫所致?；颊?/span>有肛旁膿腫病史，局部紅腫疼痛，與直腸癌癥狀差異較明顯，鑒別比較容易。 

（3）阿米巴腸炎。癥狀為腹痛、腹瀉，病變累及直腸可伴里急后重。糞便為暗紅色或紫紅色血液及黏液。腸炎可致肉芽及纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，易誤診為直腸癌，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。

（4）直腸息肉。主要癥狀是便血，纖維結(jié)腸鏡檢查及活檢為有效鑒別手段。

三、病理評(píng)估

（一）標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。

1．固定液：推薦使用10～13% 中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。

2．固定液量：必須 ≥ 所固定標(biāo)本體積的10倍。

3．固定溫度：正常室溫。

4．固定時(shí)間：內(nèi)鏡下切除腺瘤或活檢標(biāo)本：≥6小時(shí)，≤48小時(shí)。

手術(shù)標(biāo)本：≥12小時(shí)，≤48小時(shí)。

（二）取材要求。

1．活檢標(biāo)本。

（1）核對(duì)臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。

（2）每個(gè)蠟塊內(nèi)包括不超過5粒活檢標(biāo)本。

（3）將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。

2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本。

（1）送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。

（2）記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。

（3）垂直于腸壁，每間隔0.3cm平行切開標(biāo)本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對(duì)應(yīng)的方位。

3. 手術(shù)標(biāo)本。

（1）腸壁及腫瘤。

①沿腸壁長軸、垂直于腸壁切取腫瘤標(biāo)本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別取材（常規(guī)4塊），腫瘤浸潤最深處至少1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。切取能夠顯示腫瘤與鄰近粘膜關(guān)系的組織（常規(guī)2塊）。

②切取遠(yuǎn)側(cè)、近側(cè)手術(shù)切緣。環(huán)周切緣按手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記的部分切取。

③記錄腫瘤距遠(yuǎn)側(cè)及近側(cè)切緣的距離。

④腸標(biāo)本如包含回盲部或肛管、肛門，應(yīng)當(dāng)于回盲瓣、齒狀線、肛緣取材（常規(guī)各1塊）及闌尾（常規(guī)3塊：環(huán)形2塊+盲端1塊）；如腫瘤累及上述部位，應(yīng)當(dāng)切取充分顯示病變程度的組織塊。

⑤行中低位直腸癌根治術(shù)時(shí)需要完整切除直腸系膜，因此病理醫(yī)師需要對(duì)手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括系膜的完整性、環(huán)周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評(píng)價(jià)全直腸系膜切除手術(shù)效果的重要指標(biāo)。

（2）淋巴結(jié)。

建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖體征和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：

全部淋巴結(jié)均需取材（建議檢出至少12枚淋巴結(jié)。接受過術(shù)前治療患者的淋巴結(jié)可以低于12枚）。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。

（3）推薦取材組織塊體積：不大于2×1.5×0.3cm。

（三）取材后標(biāo)本處理原則和保留時(shí)限。

1．剩余標(biāo)本的保存。取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變；以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時(shí)補(bǔ)充取材；以備在病理診斷報(bào)告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時(shí)復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。

2．剩余標(biāo)本處理的時(shí)限。建議在病理診斷報(bào)告簽發(fā)1個(gè)月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會(huì)診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。

（四）病理類型。

1．早期結(jié)直腸癌。

癌細(xì)胞限于結(jié)直腸黏膜下層者稱早期結(jié)直腸癌（pT1）。WHO消化道腫瘤分類將黏膜層內(nèi)有浸潤的病變亦稱之為“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”。

２．進(jìn)展期結(jié)直腸癌的大體類型。

（1）隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出者，均屬本型。

（2）潰瘍型。腫瘤形成深達(dá)或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。

（3）浸潤型。腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。

3. 組織學(xué)類型。

（1）腺癌：①乳頭狀腺癌；②管狀腺癌；③黏液腺癌；④印戒細(xì)胞癌；

（2）未分化癌；

（3）腺鱗癌；

（4）鱗狀細(xì)胞癌；

（5）小細(xì)胞癌；

（6）類癌。

4. 分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系。

結(jié)直腸癌細(xì)胞分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系見表1。

表1  分級(jí)與組織學(xué)類型的關(guān)系

（五）病理報(bào)告內(nèi)容。

1. 活檢標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：

（1）患者基本信息及送檢信息。

（2）如有上皮內(nèi)瘤變(異型增生)，報(bào)告分級(jí)。

（3）如有癌變，區(qū)分組織學(xué)類型。

臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故癌變組織可能為局限于粘膜內(nèi)的癌(高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌)。

2. 內(nèi)鏡下切除的腺瘤標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：

（1）患者基本信息及送檢信息。

（2）腫瘤的大小。

（3）上皮內(nèi)瘤變(異型增生)的分級(jí)。

如有癌變，報(bào)告癌變組織的組織學(xué)分型、分級(jí)、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況。

pT1、Ⅲ與Ⅳ級(jí)分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴(kuò)大切除范圍。其他情況腸鏡下切除已足夠，但術(shù)后需定期隨訪。

①癌變的腺瘤中有癌細(xì)胞浸潤穿透黏膜肌層到達(dá)黏膜下層(pT1)。

②預(yù)后良好的組織學(xué)特征包括：Ⅰ或Ⅱ級(jí)分化，無血管、淋巴管浸潤，“切緣陰性”。

③預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：Ⅲ或Ⅳ級(jí)分化，血管、淋巴管浸潤，“切緣陽性”。

④陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。

3. 手術(shù)標(biāo)本的病理報(bào)告內(nèi)容和要求：

（1）患者基本信息及送檢信息。

（2）大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠(yuǎn)近端的長度。

（3）腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級(jí))。

（4）腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT是根據(jù)有活力的腫瘤細(xì)胞來決定的，經(jīng)過新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖不認(rèn)為是腫瘤殘留)。

（5）檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目(N分期)。

（6）近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。

（7）建議報(bào)告環(huán)周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報(bào)告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報(bào)切緣陽性）。

（8）脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。

（9）神經(jīng)侵犯。

（10）K-ras基因狀態(tài)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)。如無手術(shù)切除標(biāo)本可從活檢標(biāo)本中測定。

完整的病理報(bào)告的前提是臨床醫(yī)師填寫詳細(xì)的病理診斷申請單，詳細(xì)描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導(dǎo)臨床治療的基礎(chǔ)。

附：結(jié)直腸癌TNM分期

美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)(2010年第七版)

原發(fā)腫瘤（T）

Tx    原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)

T0    無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis    原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層

T1    腫瘤侵犯黏膜下層

T2    腫瘤侵犯固有肌層

T3    腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織

T4a   腫瘤穿透腹膜臟層

T4b   腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)

 區(qū)域淋巴結(jié)（N）

Nx    區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)價(jià)

N0    無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1    有1-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1a   有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1b   有2-3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1c   漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD, tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2    有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2a   4-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2b   7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）

M0   無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1   有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1a  遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官或部位（如肝,肺,卵巢,非區(qū)域淋巴結(jié)）

M1b  遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移

  解剖分期/預(yù)后組別

注：1.cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助（術(shù)前）治療后的腫瘤分期（如ypTNM），病理學(xué)完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經(jīng)治療獲得一段無瘤間期后復(fù)發(fā)的患者（rTNM）。

Dukes B期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。

2.Tis包括腫瘤細(xì)胞局限于腺體基底膜(上皮內(nèi))或黏膜固有層(黏膜內(nèi))，未穿過黏膜肌層到達(dá)黏膜下層。

3.T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實(shí)(如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸)，或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。

4.腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤（可以是部位特異性的）。

四、外科治療

（一）結(jié)腸癌的外科治療規(guī)范。

1．結(jié)腸癌的手術(shù)治療原則。

（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。

（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除。

（3）推薦銳性分離技術(shù)。

（4）推薦由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃。建議先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。

（5）推薦手術(shù)遵循無瘤原則。

（6）推薦切除腫瘤后更換手套并沖洗腹腔。

（7）如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，且已失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，則無首先姑息性切除原發(fā)灶必要。

2. 早期結(jié)腸癌的手術(shù)治療。

（1）T1N0M0結(jié)腸癌：建議局部切除。術(shù)前直腸腔超聲波檢查屬T1或局部切除術(shù)后病理提示T1，如果切除完整而且具有預(yù)后良好的組織學(xué)特征(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果是帶蒂但具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評(píng)價(jià)，推薦行結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

（2）直徑超過2.5cm的絨毛狀腺瘤癌變率高，推薦行結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。

（3）所有患者術(shù)后均須定期行全結(jié)腸鏡檢查以排除是否存在多發(fā)腺瘤或多發(fā)腸癌。

注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。

3. T2-4，N0-2，M0結(jié)腸癌。

（1）首選的手術(shù)方式是相應(yīng)結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)三站。建議標(biāo)示系膜根部淋巴結(jié)并送病理學(xué)檢查；如果懷疑清掃范圍以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移必須完整切除，無法切除者視為姑息切除。

（2）對(duì)具有遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）家族史，或有明顯的結(jié)腸癌家族史，或同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌的患者建議行更廣泛的結(jié)腸切除術(shù)。

（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。

（4）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤，由于某些原因無得到病理學(xué)診斷，如患者可耐受手術(shù)，建議行剖腹探查。

（5）行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)推薦滿足如下條件：①由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)；

②原發(fā)灶不在橫結(jié)腸(除非進(jìn)行臨床試驗(yàn))；

③無嚴(yán)重影響手術(shù)的腹腔粘連；

④無局部進(jìn)展期或晚期病變的表現(xiàn)；

⑤無急性腸梗阻或穿孔的表現(xiàn)；

⑥保證能進(jìn)行全腹腔的探查。

（6）對(duì)于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Ⅰ期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入術(shù)后Ⅱ期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。

4．肝轉(zhuǎn)移外科治療的原則。

參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范。

5．肺轉(zhuǎn)移外科治療的原則。

（1）原發(fā)灶必須能根治性切除(R0)。

（2）有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。

（3）完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。

（4）某些患者可考慮分次切除。

（5）不管肺轉(zhuǎn)移瘤能否切除，均應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合化療(術(shù)前化療和/或術(shù)后輔助化療)。

（二）直腸癌的外科治療。

直腸癌的手術(shù)的腹腔探查處理原則同結(jié)腸癌。

1．直腸癌局部切除（T1N0M0）。

早期直腸癌(T1N0M0)的治療處理原則同早期結(jié)腸癌。

早期直腸癌(T1N0M0)如經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：（1）侵犯腸周徑＜30％；

（2）腫瘤大小＜3cm； 

（3）切緣陰性（距離腫瘤＞3mm）； 

（4）活動(dòng)，不固定；

（5）距肛緣8cm以內(nèi)；

（6）僅適用于T1腫瘤；

（7）內(nèi)鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定；

（8）無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經(jīng)浸潤；

（9）高-中分化；

（10）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大的證據(jù)。

注：局部切除標(biāo)本必須由手術(shù)醫(yī)師展平、固定，標(biāo)記方位后送病理檢查。

2．直腸癌(T2-4,N0-2,M0)。

必須爭取根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜，連同腫瘤遠(yuǎn)側(cè)系膜整塊切除。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥2cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤≥5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保持肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：

（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。下段直腸癌(距離肛門小于5cm)遠(yuǎn)切緣距腫瘤1～2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。

（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。

（3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)。

（4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔4～8周進(jìn)行手術(shù)。

（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。

（6）合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。

（7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造瘺術(shù)后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或Ⅰ期切除吻合及預(yù)防性腸造口。

（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。

3.直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移。

直腸癌的肝、肺轉(zhuǎn)移灶的治療原則同結(jié)腸癌。

五、內(nèi)科治療

（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療。

新輔助治療目的在于提高手術(shù)切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm的直腸癌。除結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移外，不推薦結(jié)腸癌患者術(shù)前行新輔助治療。

1.直腸癌的新輔助放化療。

（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。

（2）T1-2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。

（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。

（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。

新輔助放化療中，化療方案推薦首選持續(xù)灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他濱單藥。建議化療時(shí)限2-3個(gè)月。放療方案請參見放射治療原則。

2. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移新輔助化療。

結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因狀態(tài)野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單抗。

化療方案推薦FOLFOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸），或者CapeOx（卡培他濱＋奧沙利鉑）。建議治療時(shí)限2-3個(gè)月。

治療后必須重新評(píng)價(jià)，并考慮是否可行手術(shù)。

（二）結(jié)直腸癌輔助治療。

I期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。

1.結(jié)直腸癌輔助化療。

（1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差(Ⅲ或Ⅳ級(jí))、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足(少于12枚)。

①Ⅱ期結(jié)直腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。

②Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。化療時(shí)限應(yīng)當(dāng)不超過6個(gè)月。有條件者建議檢測組織標(biāo)本MMR或MSI，如為dMMR或MSI-H，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。

（1）Ⅱ期結(jié)直腸癌的輔助化療。Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，推薦輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/CF、卡培他濱、FOLFOX或FLOX（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸）或CapeOx方案。化療不應(yīng)超過6個(gè)月。

2.直腸癌輔助放化療。

T3-4或N1-2距肛緣≤12cm直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，建議輔助放化療，其中化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。放療方案請參見放射治療原則。

（三）晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療。

目前，治療晚期或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌使用的藥物：5-FU/LV、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱和靶向藥物，包括西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者）和貝伐珠單抗。

1.在治療前檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)，EGFR不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

2.聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±西妥昔單抗(推薦用于K-ras基因野生型患者) ，F(xiàn)OLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗。

3.三線以上化療的患者推薦進(jìn)入臨床研究。對(duì)在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合靶向藥物治療。

4.不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV±靶向藥物，或5-FU持續(xù)灌注，或卡培他濱單藥。

5.晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療，不建議化療。

6.如果轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)局限于肝，建議考慮針對(duì)肝病灶的局部治療。

7.結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除，是否適合術(shù)前放化療。如與放療聯(lián)合，可以根據(jù)患者身體狀況選擇氟尿嘧啶類單藥或聯(lián)合化療，如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。

（四）局部/區(qū)域化療。

術(shù)中或術(shù)后區(qū)域性緩釋化療與腹腔熱灌注化療目前不常規(guī)推薦應(yīng)用。

六、直腸癌放射治療規(guī)范

（一）直腸癌放射治療適應(yīng)證。

 直腸癌放療或放化療的主要目的為輔助治療和姑息治療。輔助治療的適應(yīng)證主要針對(duì)Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；姑息性治療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于某些不能耐受手術(shù)或者有強(qiáng)烈保肛意愿的患者，可以試行根治性放療或放化療。

    1．I期直腸癌不推薦放療。但局部切除術(shù)后，有以下因素之一，推薦行根治性手術(shù)；如拒絕或無法手術(shù)者，建議術(shù)后放療。

（1）術(shù)后病理分期為T2；

（2）腫瘤最大徑大于4cm；

（3）腫瘤占腸周大于1/3者；

（4）低分化腺癌；

（5）神經(jīng)侵犯或脈管瘤栓；

（6）切緣陽性或腫瘤距切緣<3mm。

    2．臨床診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。

    3．根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ/Ⅲ期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，必須行術(shù)后同步放化療。

    4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌（T4），必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評(píng)估，爭取根治性手術(shù)。

    5．局部區(qū)域復(fù)發(fā)的直腸癌，首選手術(shù)；如無手術(shù)可能，推薦放化療。

6．Ⅳ期直腸癌：對(duì)于初治Ⅳ期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶放療，治療后重新評(píng)估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行姑息減癥放療。

7．復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭取手術(shù)切除。

（二）放射治療技術(shù)。

    1.靶區(qū)定義。

必須進(jìn)行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射。

（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤/瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)，中低位直腸癌靶區(qū)應(yīng)包括坐骨直腸窩。

（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括真骨盆內(nèi)髂總血管淋巴引流區(qū)、直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔淋巴結(jié)區(qū)。

（3）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射。

（4）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療。

    ①既往無放療病史，建議行原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域、區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)（真骨盆區(qū)）照射和腫瘤局部加量放療。

    ②既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。

    2.照射技術(shù)。

根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、圖像引導(dǎo)放療等。

（1）推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。

（2）必須三野及以上的多野照射。

（3）如果調(diào)強(qiáng)放療，必須進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證。

（4）局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)。

（5）放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。

    3.照射劑量。

    無論使用常規(guī)照射技術(shù)還是三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療等新技術(shù)，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調(diào)強(qiáng)放療必須應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點(diǎn)的劑量定義模式。

（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)推薦DT45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共25或28次。術(shù)前放療如采用5x5 Gy/5次/1周或其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30 Gy。

（2）有腫瘤和/或殘留者，全盆腔照射后局部縮野加量照射DT10-20Gy。

（三）同步放化療的化療方案和順序。

    1.同步化放療的化療方案。推薦5-FU或5-FU類似物為基礎(chǔ)方案。

    2.術(shù)后放化療和輔助化療的順序。Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦先行同步放化療再行輔助化療或先行1-2周期輔助化療、同步放化療再輔助化療的夾心治療模式。

七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療規(guī)范

（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義。

1．國際通用分類：

①同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。

②異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。

2．結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移與結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的肝轉(zhuǎn)移在診斷和治療上有較大差異，因此本規(guī)范按“結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移”和“結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移”兩方面闡述。

（二）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷。

1.結(jié)直腸癌確診時(shí)肝轉(zhuǎn)移的診斷。

（1）對(duì)已確診結(jié)直腸癌的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行肝臟超聲和/或增強(qiáng)CT影像檢查，對(duì)于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者加行血清AFP和肝臟MRI檢查。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時(shí)酌情應(yīng)用。

（2）肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時(shí)應(yīng)用。

（3）結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進(jìn)一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能，對(duì)可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢。

2.結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的診斷。

結(jié)直腸癌根治術(shù)后的患者，應(yīng)當(dāng)定期隨訪肝臟超聲或/和增強(qiáng)CT掃描，懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)當(dāng)加行肝臟MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。

（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。

手術(shù)完全切除肝轉(zhuǎn)移灶仍是目前能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的最佳方法，故符合條件的患者均應(yīng)當(dāng)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候接受手術(shù)治療。對(duì)部分最初肝轉(zhuǎn)移灶無法切除的患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論慎重決定新輔助化療和手術(shù)時(shí)機(jī)，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶。

1.肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。

（1）適應(yīng)證：

①結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。

②根據(jù)肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)和病灶范圍肝轉(zhuǎn)移灶可完全（R0）切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。

③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉(zhuǎn)移病變。

（2）禁忌證：

①結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除；

②出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移;

③預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠；

④患者全身狀況不能耐受手術(shù)。

2.可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。

（1）手術(shù)治療。

①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。

在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除：肝轉(zhuǎn)移灶小、且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50％，肝門部淋巴結(jié)、腹腔或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均可手術(shù)切除時(shí)可考慮應(yīng)用。

在下列情況下，建議結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶分階段切除：

a先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶，時(shí)機(jī)選擇在結(jié)直腸癌根治術(shù)后4～6周。

b若在肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)前進(jìn)行治療，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。

c急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。

d可根治的復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌伴有可切除肝轉(zhuǎn)移灶傾向于進(jìn)行分階段切除肝轉(zhuǎn)移灶。

②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。

既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量低于70％（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶，可先行新輔助治療。

③肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)。

在全身狀況和肝臟條件允許的情況下，對(duì)于可切除的肝轉(zhuǎn)移灶術(shù)后的復(fù)發(fā)病灶，可進(jìn)行二次、三次甚至多次的肝轉(zhuǎn)移灶切除。

④肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的選擇。

a肝轉(zhuǎn)移灶切除后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥50%（同步原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）或≥30%（分階段原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除）。

 b轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切緣一般應(yīng)當(dāng)有1cm正常肝組織，若轉(zhuǎn)移灶位置特殊（如緊鄰大血管）時(shí)則不必苛求，但仍應(yīng)當(dāng)符合R0原則。

 c如是局限于左半或右半肝的較大肝轉(zhuǎn)移灶且無肝硬化者，可行規(guī)則的半肝切除。

d建議肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)采用術(shù)中超聲檢查，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未能診斷的肝轉(zhuǎn)移病灶。

（2）術(shù)前治療。

①結(jié)直腸癌確診時(shí)合并肝轉(zhuǎn)移。在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔時(shí)推薦術(shù)前治療，方案可選FOLFOX、FOLFIRI或CapeOX，可聯(lián)合分子靶向藥物治療；一般建議2～3個(gè)月內(nèi)完成。西妥昔單抗推薦用于K-ras基因野生型患者。使用貝伐珠單抗時(shí)，建議手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在最后一次使用貝伐珠單抗6周以后。不建議多種靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用。

②結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療的患者，或者發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移12個(gè)月前已完成化療的患者，可采用術(shù)前治療（方法同上）；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的患者，也可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。

（3）切除術(shù)后的輔助治療。

肝轉(zhuǎn)移灶完全切除的患者推薦接受術(shù)后輔助化療，建議手術(shù)前后化療時(shí)間共為6個(gè)月。術(shù)后化療方案建議可選5-FU/LV、卡培他濱、5-FU/LV/奧沙利鉑或 CapeOx方案。術(shù)前治療有效的患者建議沿用術(shù)前方案。

3.不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療。

（1）除合并出血、穿孔或梗阻等急癥需要手術(shù)切除原發(fā)灶以外的不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)當(dāng)經(jīng)多學(xué)科討論，慎重選擇方案及藥物（原則同7.3.2中的術(shù)前治療）進(jìn)行系統(tǒng)治療，創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)化為可手術(shù)治療。治療過程中每6-8周評(píng)估療效，一旦達(dá)到可手術(shù)切除條件，盡早爭取手術(shù)治療。轉(zhuǎn)化為可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者等同于7.3.2相關(guān)原則。 

（2）射頻消融。

①一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者推薦使用射頻消融，射頻消融的肝轉(zhuǎn)移灶的最大直徑小于3cm且一次消融最多3枚。

②預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時(shí)，建議先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對(duì)剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。

（3）放射治療。

無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、肝動(dòng)脈灌注化療或射頻消融無效，建議放射治療。

（4）肝動(dòng)脈灌注化療。

僅限于肝轉(zhuǎn)移灶多發(fā)且不能耐受全身化療的患者。

（5）其他治療方法。

包括無水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療和中醫(yī)中藥治療等，僅作為綜合治療的一部分應(yīng)用。

八、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療規(guī)范

（一）分型。

目前，局部復(fù)發(fā)的分型建議使用以下分類方法: 根據(jù)盆腔受累的解剖部位分為中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）。

（二）治療原則。

    根據(jù)患者和病變的具體情況評(píng)估，可切除或潛在可切除患者爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除的患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療。

（三）手術(shù)治療。

    1.可切除性的評(píng)估。

    必須在術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)病灶得到根治切除的可能性。推薦根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查。

    不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：

    ①廣泛的盆腔側(cè)壁侵犯；

    ②骨性盆腔受侵；

    ③髂外血管受累；

    ④腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵；

    ⑤侵犯第2骶骨水平及以上。

    2. 手術(shù)原則。

（1）推薦由結(jié)直腸外科?？漆t(yī)師根據(jù)患者和病變的具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用。

（2）推薦必要時(shí)與泌尿外科、骨科、血管外科、婦產(chǎn)科醫(yī)師等共同制訂手術(shù)方案。

（3）手術(shù)探查必須由遠(yuǎn)及近，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（4）必須遵循整塊切除原則，盡可能達(dá)到R0切除。

（5）術(shù)中注意保護(hù)輸尿管（酌情術(shù)前放置輸尿管支架）以及尿道。

    3.可切除的病灶手術(shù)方式。

手術(shù)方式包括低位前切除術(shù)（LAR）、腹會(huì)陰聯(lián)合切除（APR）、盆腔清掃術(shù)等。

（1）中心型：建議行APR以保證達(dá)到R0切除；既往行保肛手術(shù)的在病變較為局限的情況下可考慮LAR。APR術(shù)后會(huì)陰部術(shù)野復(fù)發(fā)如病變局限可考慮行經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)骶切除術(shù)。

（2）前向型：在患者身體情況允許的情況下，可考慮切除受侵犯器官，行后半盆清掃或全盆清掃術(shù)。

（3）側(cè)向型：切除受累及的輸尿管、髂內(nèi)血管以及梨狀肌。

（4）后向型：腹骶聯(lián)合切除受侵骶骨。會(huì)陰部切口可使用大網(wǎng)膜覆蓋或一期縫合。必要時(shí)使用肌皮瓣（股薄肌、臀肌、橫行腹直肌皮瓣、背闊肌等）。

（四）放射治療原則。

可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，推薦行術(shù)前同步放化療，并爭取手術(shù)切除。參見放射治療相關(guān)章節(jié)。

（五）化療原則。

可切除的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章節(jié)。

九、腸造口康復(fù)治療

（一）人員、任務(wù)、架構(gòu)。

 有條件的醫(yī)院推薦配備造口治療師（專科護(hù)士）。造口治療師的職責(zé)包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術(shù)前術(shù)后的護(hù)理、復(fù)雜傷口的處理、大小便失禁的護(hù)理、開設(shè)造口?？崎T診、聯(lián)絡(luò)患者及其他專業(yè)人員和造口用品商、組織造口聯(lián)誼會(huì)并開展造口訪問者活動(dòng)。

（二）術(shù)前心理治療。

推薦向患者充分解釋有關(guān)的診斷、手術(shù)和護(hù)理知識(shí)，讓患者接受患病的事實(shí)，并對(duì)即將發(fā)生的事情有全面的了解。

（三）術(shù)前造口定位。

推薦術(shù)前由醫(yī)師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。

1．要求：患者自己能看到，方便護(hù)理；有足夠的粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時(shí)無不適感覺。

2．常見腸造口位置如圖1

圖1：常見腸造口位置

（四）腸造口術(shù)后護(hù)理。

    1．術(shù)后第一天開放造口，要注意觀察造口的血運(yùn)情況。

    2．選擇造口用品的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具有輕便、透明、防臭、防漏和保護(hù)周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。

3．保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗生素、免疫抑制劑和激素的患者，應(yīng)當(dāng)特別注意腸造口部位真菌感染。 

十、隨訪

結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪。

（一）病史和體檢，每 3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月 1次，總共 5年，5年后每年1次。

（二）監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。

（三）腹/盆超聲、胸片每3-6個(gè)月 1次，共 2年，然后每 6個(gè)月1 次，總共 5年，5年后每年1次。

（四）腹/盆CT或MRI每年1次。

（五）術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。

（六）PET-CT不是常規(guī)推薦的檢查項(xiàng)目。

附錄——診療流程圖

附圖-1  結(jié)直腸癌的診斷流程

（*注：PET-CT不常規(guī)推薦）

附圖-2  腺瘤惡變的處理流程

（*注：供再次手術(shù)時(shí)定位用）

附圖-3  I期結(jié)直腸癌的處理流程

（*注：直腸癌患者推薦輔助放化療）

附圖-4  II/III期直腸癌處理流程

附圖-5  II/III期結(jié)腸癌處理流程

*

附圖-6  可切除的同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程

（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）

附圖-7  不可切除的同時(shí)性肝/肺轉(zhuǎn)移處理流程

（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）

附圖-8  異時(shí)性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程

（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）

附圖-9  可切除異時(shí)性轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌處理流程

（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）

附圖-10 轉(zhuǎn)移灶不可切除的結(jié)直腸癌處理流程

（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）

附圖-11 監(jiān)測與隨訪流程圖

附圖-12 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理流程

（*注：檢測腫瘤K-ras基因狀態(tài)）