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中醫(yī)所謂“生者其常，病者其變，”要對二便異常表現(xiàn)作鑒別分析，就必須認(rèn)識二便正常生理形成過程。二便是水谷代謝的生理產(chǎn)物，水谷代謝是全身臟腑協(xié)同得以完成的復(fù)雜生理過程。

其主要包括水谷運化、吸收、輸布、排泄一一二便形成等。臟腑完成水谷代謝生理過程的具體形式是氣化、升降、出入。即臟腑對水谷的分清泌濁、升清降濁，取精去粕。《六微大旨論》:“成敗倚伏生乎動，動而不已，則變作矣，“不生不化，靜之期也”，“出入廢則神機滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有。故器者，生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降，化有小大，期有近遠(yuǎn)，四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣。”

可見臟腑各有分清泌濁、升清降濁、取精去粕的功能。但清濁是相對而言，且清中有濁，濁中有清，其清者升而外達(dá)，其濁者降而內(nèi)藏。所謂“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽，濁而清者，上出于咽，清而濁者，則下行。”“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”

二便為水谷代謝的濁中之濁，故通過六腑從下竅排出。臟腑雖均有分清泌濁、升清降濁、取精去粕的功能，但臟主要是升清取精而藏。腑主要是降濁去粕而瀉。故《五臟別論》曰:“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也。魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。所謂五臟者，藏精氣而不瀉，故滿而不能實，六腑者傳化物而不藏，故實而不能滿，所以然者，水谷入口則胃實而腸虛，食下則腸實而胃虛，故曰：實而不滿，滿而不實也。”

小便是水液代謝生理產(chǎn)物。臟腑對水液氣化、分清泌濁，升清降濁、取精去粕，其清者上升化為人體正常津液、營血，陰精等生理物質(zhì)以敷布周身，營養(yǎng)臟腑器官，其濁中之濁則下降于膀胱，化為小便排出。

臟腑對水液代謝:氣化一一分清泌濁、吸收輸布——升清降濁、排泄一一取精去粕，是逐級不斷進(jìn)行的?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上歸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”簡述了人體水液化生、輸布過程。

胃——

飲入于口，經(jīng)過水谷之道咽喉，而入于胃一一水谷之海，水經(jīng)陽明燥土胃的游溢、分清泌濁，水液不能久留，輸瀉者也?！捌⑽敢阅は噙B?！蹦?，當(dāng)為三焦焦膜，胃中水液之清通過三焦上輸于脾。胃中水液之濁“以次傳下”下瀉小腸，清中之濁，濁中之清則滋養(yǎng)胃腑本身，并經(jīng)過胃的生化而為營血，即“津液和調(diào)，變化而赤為血?！睜I血進(jìn)入胃之經(jīng)脈“流行不止，環(huán)周不休”，“陰陽相貫，如環(huán)無端”。

脾——

胃中及小腸的水液之清通過三焦上輸于脾，經(jīng)脾土之散精以分清泌濁，其清者，通過三焦水道上輸于肺，其濁者由三焦下瀉小腸，清中之濁，濁中之清則滋養(yǎng)脾臟，敷布于脾胃所主之四肢、肌肉，脾“為胃行其津液”“中央脾土以灌四旁”，其中亦經(jīng)過脾的生化為營血進(jìn)入脾之經(jīng)脈，參與血液循行。脾、膀胱及大腸水液之清通過三焦上輸于肺，經(jīng)過肺的分清泌濁，其清者宣發(fā)于肌表、腠理。經(jīng)過“腠理發(fā)泄，汗出溱溱是謂津。”其濁者，經(jīng)過三焦肅降于膀胱、大腸；清中之濁，濁中之清則滋養(yǎng)肺臟，并“注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，”參與血液循行。

小腸——

小腸受盛經(jīng)胃依次傳下及脾經(jīng)三焦下輸?shù)乃褐疂?，?jīng)小腸丙火之府的分清泌濁，其清者，上輸于脾；其濁者，大部分經(jīng)三焦下輸于水府膀胱；清中之濁，濁中之清則滋潤小腸，并經(jīng)小腸生化而為營血，進(jìn)入小腸經(jīng)脈參于血液循行。

膀胱——

膀胱收藏小腸及肺通過三焦下輸?shù)乃褐疂?，“膀胱者，州都之官，津液藏焉。氣化則能出矣。”經(jīng)膀胱氣化、分清泌濁，其清者通過三焦水道上輸于肺，其濁則為小便排出體外，清中之濁，濁中之清則滋養(yǎng)膀胱，進(jìn)入膀胱經(jīng)脈參與血液循行。

大腸——

大腸接受由小腸依次傳下及肺經(jīng)三焦下瀉的小部分水液，經(jīng)過大腸燥金燥化，分清泌濁，其清者通過三焦上輸于肺，其濁者則和經(jīng)大腸變化后的食物之濁一一糟相相合，再經(jīng)大腸化物而為大便，排出體外，清中之濁、濁中之清則滋養(yǎng)大腸，并經(jīng)大腸生化而為營血，進(jìn)入大腸經(jīng)脈與血液循行。

少陽三焦焦膜——

“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！碑?dāng)水液過三焦（上、中、下)輸布時。三焦氣化對水液進(jìn)行分清泌濁，其清者上升，濁者下降，清中之濁，濁中之清滋潤養(yǎng)三焦，并經(jīng)三焦生化而為營血進(jìn)入三焦經(jīng)脈參與血液運行。上中下三焦均有分泌、升清降濁的功能，但上焦以升清宣布外達(dá)為主，中焦以分清泌濁為主，下焦以降濁為主，即“上焦出氣，以溫肌肉、充皮膚，為其津，”“上焦如霧”;“中焦亦并胃中，出上焦之后，此受氣者，泌糟粕。蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”，“中焦如漚”;“下焦者別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者。常并于胃中，成糟粕，而俱下行于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱也，”“下焦如瀆”。

何為三焦焦膜？

三焦應(yīng)該是一個有形的臟器，它的實質(zhì)應(yīng)該是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等等）；所有臟腑都分居在它上、中、下三個地帯，受著它的包裹與保衛(wèi)。同時心包絡(luò)與它相為表里，肌腠（腠理）為它的外應(yīng)。它的功能主要是行水。不過，水在它的上、中、下的不同歷程當(dāng)中，可以產(chǎn)生“上焦如霧（如水之蒸）、中焦如漚（如水之泡沫）下焦如瀆（如水之溝渠）”的不同生理現(xiàn)象。同時它又為腎之火腑，主宣通氣、血、津液。

——摘自姚荷生三焦焦膜病辨證

腎——

腎者，水臟，主水。腎在水液代謝過程中起決定性作用。腎通過溫陽化氣，對水液分清泌濁，其清者上升，輸布于臟，其濁者降瀉于腑，尤其是相表里之水府膀胱。清中之濁，濁中之清滋則滋養(yǎng)腎臟。并經(jīng)腎之生化而為營血，進(jìn)入腎之經(jīng)脈參與血液循行。上升于臟及降瀉于腑的水液清濁經(jīng)臟腑生化為精而瀉藏于腎。腎“受五臟六腑之精而藏之。故五臟盛，乃能瀉”且腎主下焦，開竅于二陰，主二陰，主二便，司開合，對小便的形成與排泄起主要作用。

張景岳說:“腎氣化則二便通，腎氣不化則二便閉，腎氣壯則二便調(diào)，腎氣虛則二便不禁。”腎為水火之宅，為人身陰陽之根本，臟腑對水液的代謝有賴于腎陽的溫煦，“腎合三焦膀胱”。膀胱居下焦而為腎水之府庫，而三焦遍布全身為腎從源到流之行永渠道，三焦又為腎之火府，內(nèi)藏相火，腎陽蒸于下，膀胱之水化而上行，所以膀胱三焦氣化行水均須腎陽命火之溫煦?！捌⑽敢灾兄葜?，非火不能生，…豈命門之陽在下，正為脾胃之母乎?！蹦I者，至陰也，至陰者，盛水也。肺者，太陰也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也…腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！币蚨⑽概c肺對水液代謝亦有賴于腎之溫陽化氣。所謂“脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎。五液所化五氣，悉屬于肺，轉(zhuǎn)輸二臟以制水生金者，悉屬于脾也?！贝送狻４竽c、小腸對水液代謝亦受腎陽溫煦。

陳士鐸說，脾胃得命門而轉(zhuǎn)輸，肺得命門而治節(jié)。大腸得命門而傳導(dǎo)，小腸得命門而布化，三焦得命門而決瀆，膀胱得命門而收藏，無不借命門之火而溫養(yǎng)之。

肝——

在水液代謝過程中，肝雖不直接參液代謝，但其疏泄調(diào)節(jié)氣機，在水液代謝過程中亦起重要作用。肝主升發(fā)、條達(dá)，主疏泄氣機。肝膽脾胃地處緊鄰，木土相克，生理關(guān)系密切。所謂“脾…其主肝”，“土得木而運”“脾主中央濕土，其體淖澤，其性鎮(zhèn)靜，靜則易郁，必借木氣以疏之。土為萬物所歸，四氣具備，而求助于水和木者尤亟。故脾之用主于動，是木氣也。”“惟肝升則脾之氣得于俱升”。故脾胃對水液代謝有賴于肝之疏泄，又少陽與厥陰為表里，肝之疏泄可調(diào)暢三焦氣機，疏通上下水道，三焦得肝之疏泄，元氣通行，氣化流暢，水液得以運化、輸布、流通無阻，無用之水得以排泄。両肝對水液代謝的調(diào)節(jié)，另ー個重要的方面，是肝腎以經(jīng)脈相連，同居下焦而司相火，藏精血而同為先天，水木母子相生。張景岳把肝腎上這種密切關(guān)系稱之為“乙癸同源?！备沃魇栊?，腎主蟄藏。肝腎同源，故肝之陽氣（相火、雷火）和腎陽一樣，對水液代謝有溫煦化氣的功能。

總結(jié)：

綜上所述，水液代謝一小便形成與排泄是腎的溫陽化氣、脾胃的游溢散精、肝之疏泄調(diào)節(jié)、膀胱之氣化、三焦之通調(diào)、肺之肅降、大小腸之變化傳導(dǎo)，共同完成的復(fù)雜生理過程。而脾腎在水液代謝——小便的形成、排泄過程中，起決定性的作用。