提起痛風(fēng)的治療，除了效果之外，大家最關(guān)心的就是藥物的副作用了，尤其是藥物的腎毒性。確實(shí)，大多數(shù)痛風(fēng)患者本身就有腎臟的尿酸排泄障礙，再加上高尿酸血癥對(duì)腎臟可能存在的慢性損傷，讓他們對(duì)腎功能狀況格外關(guān)注。而痛風(fēng)的治療藥物，不論是急性期的消炎止痛藥，還是緩解期的降尿酸藥，似乎都有損傷腎臟的嫌疑。接下來(lái)，我們就著重來(lái)談?wù)勚委熗达L(fēng)藥物的腎毒性。
作為人體重要的排泄器官，腎臟不僅要負(fù)責(zé)機(jī)體代謝產(chǎn)物的排泄，還要承擔(dān)藥物的排泄工作。而且，腎臟的血管數(shù)量極多，當(dāng)藥物隨血液快速流經(jīng)腎臟時(shí)，就會(huì)使腎小球、腎小管等腎組織暴露于藥物中，從而創(chuàng)造了損傷腎臟的機(jī)會(huì)。從理論上說(shuō)，藥物對(duì)腎臟的傷害大概可以分為5種，分別是直接毒性作用、免疫反應(yīng)、梗阻性腎損害、腎外損害，以及因血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)斐傻膿p傷。其中，直接毒性作用和免疫反應(yīng)最為常見(jiàn)。
1、痛風(fēng)的抗炎止痛藥
目前，痛風(fēng)急性期使用最多的抗炎止痛藥是非甾體抗炎藥，比如雙氯芬酸鈉、布洛芬、依托考昔等等。非甾體抗炎藥是典型的腎臟直接毒性藥物，它們可以引起腎臟組織最直接的損傷（非甾體抗炎藥通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性發(fā)揮止痛作用，而環(huán)氧化酶有保護(hù)腎臟的功效），甚至壞死，這種損傷多與藥物毒性的強(qiáng)弱和用藥劑量的大小成正比。很多時(shí)候，對(duì)于急性痛風(fēng)頻繁發(fā)作的患者，很難確定他們的腎損傷到底是止痛藥造成的，還是高尿酸血癥引發(fā)的。
秋水仙堿主要經(jīng)過(guò)膽道排泄，只有約20%從腎排泄，因此腎功能不全的痛風(fēng)患者仍然可以使用，但藥物不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)率會(huì)增加（腎臟的排泄變慢，秋水仙堿在血中的濃度因此升高），因此需要根據(jù)腎功能情況來(lái)調(diào)整劑量。另外，秋水仙堿會(huì)抑制血細(xì)胞活性，出現(xiàn)血小板減少、貧血等，造成腎臟的血流動(dòng)力學(xué)的改變，從而引起腎臟的慢性損傷，特別是長(zhǎng)期服用秋水仙堿的患者。
2、痛風(fēng)的降尿酸藥物
雖然別嘌醇是最早應(yīng)用于臨床的痛風(fēng)降尿酸藥物，但時(shí)至今日，仍然有不少痛風(fēng)指南將其列為降尿酸治療的一線藥物。因?yàn)閯e嘌醇不是特異性的黃嘌呤氧化酶抑制藥（即不是精準(zhǔn)抑制），還可能參與細(xì)胞中嘌呤其他代謝的調(diào)節(jié)，這一機(jī)制可能是別嘌醇不良反應(yīng)的基礎(chǔ)。另外，別嘌醇主要經(jīng)腎臟代謝排出體外。
別嘌醇最致命的不良反應(yīng)是超敏反應(yīng)（即藥物腎毒性中的免疫反應(yīng)），它的發(fā)生和別嘌醇的用藥劑量密切相關(guān)，因此建議用藥時(shí)小劑量起始。如果痛風(fēng)患者已經(jīng)存在慢性腎功能不全，或者腎臟已經(jīng)明確有尿酸排泄方面的障礙，此時(shí)服用別嘌醇，容易增加別嘌醇的血中濃度，導(dǎo)致超敏反應(yīng)的發(fā)生機(jī)率增加。所以，已經(jīng)存腎功能不全的痛風(fēng)患者，不推薦首選別嘌醇降尿酸。
在降尿酸藥物的腎毒性方面，苯溴馬隆應(yīng)該是被誤會(huì)最深的一種。因?yàn)槭侵苯幼饔糜谀I臟，很多痛風(fēng)患者就認(rèn)為苯溴馬隆對(duì)腎臟的影響也最大。其實(shí)，苯溴馬隆基本不通過(guò)腎臟排泄（主要通過(guò)膽汁和糞便清除），也不會(huì)象別嘌醇一樣影響細(xì)胞代謝，每日服用劑量也比較小，歐洲的痛風(fēng)指南甚至認(rèn)為，只要肌酐小于350微摩爾每升，使用苯溴馬隆就是安全的，不會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)。
需要注意提，苯溴馬隆的使用可能會(huì)造成梗阻性的腎損害。因?yàn)橐种屏四蛩嵩谀I臟的重吸收，促進(jìn)了尿酸的腎排泄，服用苯溴馬隆后，腎小管中的尿酸濃度將增加60%以上，容易形成結(jié)晶和結(jié)石，堵塞泌尿系。所以，對(duì)于已經(jīng)有腎結(jié)石的痛風(fēng)患者，不推薦使用苯溴馬隆降尿酸。同時(shí)，在服用苯溴馬隆的同時(shí)，必須大量飲水并堿化尿液。
非布司他能夠?qū)?span>黃嘌呤氧化酶進(jìn)行精準(zhǔn)抑制，不干擾細(xì)胞代謝過(guò)程中的其他酶，不良反應(yīng)比別嘌醇更小。另外，非布司他每天一次用藥即可，且屬于雙通道的排泄藥物，只有49%需經(jīng)腎臟排泄，因此輕中度腎功能不全的患者使用時(shí)不需要調(diào)整劑量。雖然用藥劑量小，但仍然有49%的非布司他需經(jīng)腎臟排泄，對(duì)于重度腎功能不全的痛風(fēng)患者，由于缺乏相關(guān)的安全資料，用藥時(shí)仍需謹(jǐn)慎。
小結(jié)一下：是藥三分毒，要完全避免藥物的腎毒性是不可能的，只能從正確用藥、早期發(fā)現(xiàn)癥狀等方面努力，最大限度地去降低這種風(fēng)險(xiǎn)。痛風(fēng)的抗炎止痛藥和降尿酸藥物相比，前者對(duì)腎臟的造成的損傷明顯更為直接，因此，痛風(fēng)患者應(yīng)積極進(jìn)行規(guī)范的降尿酸治療，避免痛風(fēng)的急性發(fā)作，以此減少抗炎止痛藥的服用次數(shù)和劑量。
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