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黃繩武臨證心法

黃繩武教授（1914-1989）臨證心法，認(rèn)為婦科疾病的產(chǎn)生，主要在氣、在血；屬腎、肝、脾等臟腑功能失調(diào)所致，但都必須導(dǎo)致沖任損傷才會(huì)出現(xiàn)婦科疾病。婦科以血用事，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳耗血傷血，因此治療上應(yīng)處處照顧精血。在治法用藥上，根據(jù)婦人之身有余于氣、不足于血的特點(diǎn)，慎用大辛大熱、大苦大寒的藥物，辛熱之藥傷陰耗液損血，苦寒之味損傷陽(yáng)氣，亦能化燥傷陰。因此，主張清熱不能過(guò)于苦寒，祛寒不能過(guò)于辛熱。

在治療痛經(jīng)的心法上，黃氏認(rèn)為，痛經(jīng)除以“不通則痛”解釋外，還應(yīng)考慮直接與精血有關(guān)，經(jīng)期瀉而不藏，經(jīng)血外流，此時(shí)經(jīng)血不足表現(xiàn)尤為突出，結(jié)合這種生理現(xiàn)象，黃氏認(rèn)為痛經(jīng)更多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜證，其機(jī)制應(yīng)是氣血不和，在此經(jīng)血不足之時(shí)，又兼氣血郁滯致痛。因而對(duì)痛經(jīng)的治療，除遵循“通”的法則外，還應(yīng)順應(yīng)生理之自然，培補(bǔ)耗損之不足，注意補(bǔ)養(yǎng)精血。黃氏每以四物湯為基本方，再根據(jù)寒熱虛實(shí)酌情加減。

四物湯養(yǎng)血活血，補(bǔ)中有行，活中有養(yǎng)，通治血證百病。方中當(dāng)歸、川芎為血分動(dòng)藥，以行血?dú)猓皇斓攸S、白芍為血分靜藥，以養(yǎng)精血。古人謂其走者太走，守者太守，確有此弊，然而對(duì)痛經(jīng)虛中有滯者則各得其所。虛者非熟地黃、白芍稟靜順之德不足以養(yǎng)，滯者非當(dāng)歸、川芎行氣血不足以活。就痛經(jīng)而言，動(dòng)靜之中以動(dòng)為主，熟地黃須慎用，恐滯而更痛。黃氏認(rèn)為，痛經(jīng)畢竟是氣血為病，四物湯治血有余，治氣不足，并可酌情加香附、烏藥、艾葉、川楝子、延胡索等氣藥，以助其不足。

病例肖某

每經(jīng)前腹痛，經(jīng)行第二天緩解，經(jīng)色黯紅量多，痛甚時(shí)昏厥，曾多處就醫(yī)，均以瘀血論治，觀所用方均溫經(jīng)、失笑散、金鈴子散之類。黃氏觀其面色?白，形體不充，脈細(xì)，以四物湯加香附、烏藥、艾葉等而獲全效。

痛經(jīng)多見(jiàn)于年輕未婚女子，痛時(shí)常伴有惡心嘔吐，泄瀉，出冷汗，四肢厥冷，甚至?xí)炟实劝Y，觀此類患者多面色不華，形體消瘦。少女正處于生長(zhǎng)發(fā)育的重要階段，這時(shí)痛經(jīng)多由腎氣未充所致，故有“腎氣全盛，沖任流通”。反之，腎氣不充，沖任流通受阻必引起疼痛。黃氏又根據(jù)經(jīng)期耗血傷精的特點(diǎn)，對(duì)少女痛經(jīng)多從腎論治或兼顧到腎，特別注意滋補(bǔ)腎精。

病例陳某

20歲，未婚，每經(jīng)行第三天腹痛甚，惡心嘔吐，全身冷汗，甚至?xí)炟剩榻?jīng)期延后，月經(jīng)量多，經(jīng)色淡紅，形體消瘦，面色?白。以膠艾四物湯原方加山茱萸、巴戟天等藥后病除。方中熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎精，巴戟天溫腎陽(yáng)。

黃氏治痛經(jīng)用藥之精，常選用巴戟天，因其溫腎益精，不似肉桂之溫?zé)?、附子之燥烈?/span>對(duì)確屬腎精虧損者往往用熟地黃，非此純厚之品，不足以補(bǔ)腎精。對(duì)一般虛證，針對(duì)病機(jī)的同時(shí)，兼顧到補(bǔ)腎精，每選用枸杞子，既補(bǔ)肝腎精血，又不似熟地黃之壅滯。經(jīng)期便溏者，加炒白術(shù)、茯苓、黨參；伴嘔吐兼熱者用竹茹；兼寒者用山茱萸；有瘀血者，加澤蘭、雞血藤、炒蒲黃等。對(duì)子宮內(nèi)膜異位有實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)者，每用血竭化血結(jié)止疼痛，屢治屢效；少腹痛者，黃氏每選用芍藥甘草湯加柴胡，認(rèn)為既能緩急止痛，又可酸甘化陰，能補(bǔ)陰之不足。治一切疼痛之癥，白芍必重用，一般用至20～40克，對(duì)月經(jīng)量多者尤為適合；甘草生用止痛效果好。

祝諶予臨證心法

祝諶予臨證痛經(jīng)心法，認(rèn)為關(guān)鍵在于嚴(yán)格辨證論治。要詳問(wèn)病史，抓住主癥，結(jié)合舌脈，審證求因，歸納綜合分析，然后立法組方。祝氏在臨床上常把痛經(jīng)歸納為經(jīng)前痛和經(jīng)后痛兩種。

1．經(jīng)前痛 ①氣滯型，常用柴胡疏肝散合金鈴子散加減。②血瘀型，常用血府逐瘀湯加減。③熱郁型，常用清熱調(diào)血湯加減。④寒濕凝滯型，常用少腹逐瘀湯加減。

2．經(jīng)后痛 ①肝腎陰虧型，常用一貫煎或調(diào)肝湯加減。②氣血兩虛型，常用八珍益母湯加減。

祝氏治療痛經(jīng)時(shí)常采用丸、湯交替的服法，每次月經(jīng)干凈后到下次月經(jīng)來(lái)潮之前，服20天丸藥，然后服8天湯藥，連服2個(gè)月。

經(jīng)前、經(jīng)間痛屬氣滯實(shí)證者，在月經(jīng)干凈后先服20天七制香附丸或柴胡疏肝散，再服8天艾附四物湯合金鈴子散。疼痛重者，可加烏藥、木香；痛經(jīng)偏寒者，丸藥改用艾附暖宮丸，湯藥可加桂枝、肉桂、小茴香，月經(jīng)量少者，丸藥可改用婦女得生丹或?qū)幚ゐB(yǎng)血丸，亦可用婦科十味片，湯藥用艾附四物湯加金玲子散及益母草、雞血藤等；經(jīng)量多者，丸藥可改用歸脾丸或?yàn)蹼u白鳳丸；痛經(jīng)偏熱者，可在湯藥中加知母、黃柏，或牡丹皮、地骨皮；瘀血重者，湯藥可用艾附四物湯加金鈴子散及失笑散；疼痛重者，加乳香、沒(méi)藥；伴有嘔吐者，湯藥改為少腹逐瘀湯加山茱萸；經(jīng)后痛者，月經(jīng)干凈后先服20天八珍益母丸或十全大補(bǔ)丸、人參養(yǎng)榮丸，然后服8天膠艾四物湯加黨參、黃芪。

祝氏重視古方的活用，自組新方，遣方用藥心得舉隅：

(1)當(dāng)歸芍藥散：白芍20克，當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯苓、澤瀉各10克。具有疏肝健脾，化濕散結(jié)之功效。

方解：土困于木，水精不布，復(fù)侮于濕，瘀血濕濁搏結(jié)而痛，故重用芍藥柔肝緩急，當(dāng)歸、芍藥、川芎益血之虛、行血之滯，茯苓、白術(shù)扶助脾土，澤瀉泄?jié)嵝?，除水氣。諸藥參合，共奏扶土抑木，化濕行滯之功效。

適應(yīng)證：①血瘀濕阻之婦人腹痛，癥見(jiàn)少腹墜脹隱痛，久立、久坐加重，月經(jīng)后期，經(jīng)色偏黯，性急易怒，眠差納呆，便溏不暢，舌黯，苔白，脈弦滑。②肝郁脾虛，水濕瘀血互結(jié)之痛經(jīng)，癥見(jiàn)月經(jīng)后腹部隱痛，喜溫喜按，經(jīng)色淡黯量少，心煩易怒，或伴乳房脹痛，大便偏溏，舌淡黯，脈弦滑。

加減：妊娠腿腫、先兆子癇、妊娠腹痛時(shí)，當(dāng)歸、川芎宜減量；有腹水者，重用茯苓、白術(shù)、澤瀉；腹痛甚者，加炙甘草；肝脾大者，加合歡皮、沙苑子。

(2)艾附四物湯：艾葉、香附、當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、白芍、川芎各10克。具有溫經(jīng)養(yǎng)血，理氣活血之功效。

方解：四物湯養(yǎng)血、活血、和血；艾葉味辛、苦，性溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，可升可降，其氣芳烈，功善散寒止痛、溫經(jīng)止血，亦可安胎；香附之氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和，歸肝、脾、三焦經(jīng)，具有疏肝理氣解郁、調(diào)經(jīng)止痛之功效。艾葉、香附伍用，溫經(jīng)行氣，解郁止痛，伍于四物之中，補(bǔ)血兼顧理氣，溫經(jīng)以助血行。

適應(yīng)證：①宮寒血瘀之痛經(jīng)，癥見(jiàn)少腹冷痛，月經(jīng)后期，經(jīng)量不多，遇寒加重，得溫則舒，手足不溫，大便偏溏，舌淡黯，脈沉弦。②宮寒血瘀之月經(jīng)后期或月經(jīng)量少，癥見(jiàn)月經(jīng)后期，月經(jīng)量少，經(jīng)色淡黯，夾有血塊，手足不溫，舌淡黯，脈沉弦。加減：寒象重者，加烏藥、小茴香；經(jīng)痛甚者，加金鈴子散；瘀象重者，加失笑散；月經(jīng)量少者，加益母草、雞血藤。

徐榮齋臨證心法

徐榮齋臨證痛經(jīng)心法，認(rèn)為本癥以下腹部痛為主癥。一般經(jīng)前痛屬實(shí)，經(jīng)后痛屬虛；脹痛、絞痛多屬實(shí)，隱隱作痛多屬虛。臨床常見(jiàn)的以實(shí)證較多，也有一部分屬于瘀熱證的。徐氏將痛經(jīng)臨證分為實(shí)證、虛證、瘀熱證3型。

1．實(shí)證氣血瘀滯。腹痛多在經(jīng)前期，脹甚于痛者，常用香草湯加延胡索、玫瑰花，或少腹逐瘀湯加減；痛甚于脹者，常用延胡索散加紅花、小茴香、石見(jiàn)穿。

2．虛證氣血不足。癥見(jiàn)月經(jīng)后期，量少色淡，經(jīng)期或經(jīng)后少腹隱痛，頭暈乏力，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)弱；治以八珍湯加延胡索、枸杞子、艾葉、廣木香。如兼有明顯的畏寒、倦怠，用人參養(yǎng)榮湯等。

3．瘀熱證瘀血夾熱。本證多見(jiàn)于有痛經(jīng)史的患者，血瘀化熱，其子宮附件必有炎癥，甚或有炎性包塊，疼痛亦較劇烈，痛時(shí)拒按，按之作反跳痛。痛經(jīng)輕者，用清熱、疏肝、散瘀，逍遙散加牡丹皮、梔子、黃芩、紅藤、紅花、桃仁；痛經(jīng)重者，用膈下逐瘀湯加牡丹皮、制大黃、莪術(shù)、香附、延胡索。

本文摘自沈元良《名老中醫(yī)話婦科疾病》，特表致謝！

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