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經(jīng)方丨經(jīng)方大家黃煌告訴你小建中湯應(yīng)該這樣學(xué)!

  [組成用法]

  桂枝6-15g、芍藥15-30g、甘草5-10g、生姜10g、大棗12 枚、飴糖適量。將五味藥水煎,慮出藥計,加飴糖,再加熱使之融化,溫服。每日三次。

  [方       證]

  虛弱體質(zhì),腹痛,手足煩熱,小便自利者。

  [現(xiàn)代應(yīng)用]

  1、消化性潰瘍、胃下垂;

  2、慢性輕癥腹膜炎;

  3、尿頻、小兒夜尿癥;

  4、肺結(jié)核;

  5、改善虛弱兒的體質(zhì);

  6、再生障礙性貧血;

  7、慢性肝炎;

  3、痛經(jīng)。

  [經(jīng)驗參考]

  張仲景用小建中湯以腹中痛為重要目標(biāo)。和芍藥甘草湯證相比,小建中湯證的腹痛也有痙攣性的特點。方用桂枝、生姜等溫性藥,其證偏于虛寨;用大棗、飴糖滋補,體質(zhì)偏于虛弱。和桂枝加芍藥湯比較,本方多飴糖,濡養(yǎng)作用更甚,所治疾病更加趨于慢性化與消耗性,病人的疲勞感也更為突出??傊?本方所主病癥比芍藥甘草湯證更為復(fù)雜,比桂枝加芍藥湯證更為虛弱化。消化性潰瘍常常表現(xiàn)為慢性腹痛,且腹痛具有規(guī)律性。長期腹痛影響病人進(jìn)食,加之潰瘍出血而導(dǎo)致體質(zhì)虛弱,與小建中湯證極為合拍。葉橘泉治黃某,50 歲,男?;际改c球部潰瘍已10 多年,時常胃部疼痛,曾經(jīng)幾次內(nèi)出血,大便隱血實驗強(qiáng)陽性。最近又感上腹部痛,喜按,面色蒼白,精神萎靡,疲倦感,食欲不振,脈細(xì)軟,舌少苔。給予小建中湯,藥后10余劑,胃痛消失,精神較振,繼續(xù)間日服1劑,連服2 個月,不但胃痛未發(fā),而且食欲旺盛,精神、體力大為改善(《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書葉橘泉》)。章次公治金男,西醫(yī)診斷為消化性潰瘍,久治無效。今心下空空然,欲得重壓,時有隱痛,睡不好,舌淡,苔微膩。予小建中湯加味。當(dāng)歸9克,桂枝3 克(后下),白芍10 克,甘草5 克,柏子仁9 克,半夏9 克,秫米9 克,生姜1片,大棗7 枚,飴糖12 克(《章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗集》)。需要提出,小建中湯治療消化性潰瘍是以腹痛為使用目標(biāo)的,如果病人泛酸明顯則有可能是黃連湯證。

  肺結(jié)核屬于中醫(yī)“虛勞”病范疇,小建中湯也有使用機(jī)會。龍野一雄把小建中湯用于肺結(jié)核全身疲勞性為主的類型,其應(yīng)用目標(biāo)為: 易疲勞、倦怠、動則呼吸促迫,容易口渴,常出盜汗,肩疲憊而緊張,食欲不進(jìn),小便較多,足倦怠而發(fā)燒,便秘或下利,有微熱,無熱者脈亦速(《中醫(yī)臨證處方入門》)?!督饏T要略》虛勞病篇條文“悸”可能為結(jié)核菌毒素刺激導(dǎo)致的心動過速;“衄”可理解為結(jié)核病的咳血;“四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥”可以理解為結(jié)核病的消耗癥狀,“腹中痛”可能為并發(fā)結(jié)核性腹膜炎。“夢失精”為性神經(jīng)虛性興奮所致。湯本求真說黃芪及建中劑不可用于肺結(jié)核,并言小建中湯不適于肺結(jié)核乃因此方之君藥為膠飴,其性太溫,有助長炎癥之弊。而臣藥芍藥富收斂性,有抑遏皮膚、肺、腸腎之排泄機(jī)能之作用。若誤以主此二藥之本方與此病者時,一面助長炎癥,一面則阻止結(jié)核毒素之排泄,是以反使增惡耳(《皇漢醫(yī)學(xué)》)。很顯然,湯本求真只著眼于病的一面,而忽視病人消耗性體質(zhì)。結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過程特點是破壞與修復(fù)常同時進(jìn)行,故上述三種病理變化多同時存在,也可以某一種變化為主,而且可相互轉(zhuǎn)化。這主要取決于結(jié)核分支桿菌的感染量、毒力大小以及機(jī)體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)[葉任高等《內(nèi)科學(xué)》(第六版)]。小建中湯對結(jié)核病的療效或許與提高機(jī)體抵抗力與降低機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)。

  腹直肌控攣常被作為使用小建中湯的重要腹證。其實,本方證的腹直肌痙攣表現(xiàn)從程度上應(yīng)該遜于芍藥甘草湯證和桂枝加芍藥湯證。在小兒可表現(xiàn)為腹肌緊張明顯,但在結(jié)核病人身上則可能不典型。龍野一雄說,小建中湯的腹證在從前的腹證書中及場本求真氏的《皇漢醫(yī)學(xué)》等書中,強(qiáng)調(diào)有腹直肌的緊張,誤解一定有此癥狀的人很多,但肺結(jié)核實際上反而少,不如說腹壁軟弱者多(《中醫(yī)臨證處方入門》)。對于慢性消耗性疾病的患者來說,其腹直肌也因消耗而菲薄。即使攣急也不會像兒童那樣明顯了。除了腹直肌本身因素外,個體對疾病反應(yīng)的敏感性也是重要環(huán)節(jié)。老人和虛勞病人遠(yuǎn)沒有小兒敏感性強(qiáng)。大塚敬節(jié)也認(rèn)為在小建中湯證,有時可見腹直肌像兩條棒一樣繃突于臍兩側(cè)。也可見到像大建中湯證,全腹部軟弱無力,透過腹壁可觀察到腹部的蠕動運動(《漢方診療三十年》)。因此,腹證的診察要結(jié)合具體的疾病和病的實際體質(zhì)狀況,不能搞一刀切。

  小建中湯中的飴糖是麥芽糖。張仲景的時代人們所吃的糖只是麥芽糖之類,叫飴。飴加上糯米粉可以熬成餳。飴是軟的,餳是硬的。砂糖( 甘蔗糖)不是中原所有,是外國進(jìn)貢的東西。一般人吃的糖都是麥芽糖。因此,小建中湯用飴糖在當(dāng)時也是唯一的選擇。那么,在沒有飴糖的情況下,是否可以用紅糖、白砂糖替代呢? 值得臨床觀察。

  [注論精選]

  方有執(zhí):小建中者,桂枝湯倍芍藥而加飴糖也。桂枝湯扶陽而固衛(wèi),衛(wèi)固則榮和。倍芍藥者,酸以收陰,陰收則陽歸附也。加膠飴者,甘以潤士,土潤則萬物生也。建,定法也,定法唯中,不偏不黨,王道蕩蕩,其斯之謂乎。(《傷寒論條辨》)

  柯韻伯:厥陰為闔,外傷于寒,肝氣不舒,熱郁于下,致傷中氣,故制此方以主之......此方安內(nèi)攘外,瀉中兼補,故名曰建。外癥未除,尚資姜桂以散表,不全主中,故稱曰小。所謂中者有,一日心中,一日腹中。(《傷寒來蘇集》)

  大塚敬節(jié)等:本方一般用于太陰病或脾虛之證?;颊叨嗌眢w虛弱,容易疲勞,腹壁菲薄,腹直肌限于腹表并拘攣。脈或弦或芤。癥狀常有腹痛、心悸亢進(jìn)、盜汗、衄血、夢遺、手足煩熱、四肢倦息、疼痛感、口內(nèi)干燥等。尿頻數(shù)且多量。在急性熱性病經(jīng)過中有時用此方。此時不必拘泥以上腹證......更加膠飴,為一種滋養(yǎng)強(qiáng)壯劑。膠飴、大棗不僅有滋養(yǎng)強(qiáng)壯之效,與甘草配伍,可緩解急迫癥狀,更與芍藥配合,有治肌肉拘攣之效。桂枝與甘草配伍,可止上沖,鎮(zhèn)心悸亢進(jìn),更加生姜健胃可使藥在胃中容易受納,并有促速吸收之效。小建中湯在嘔吐及急性炎癥狀劇烈時不可使用。此方應(yīng)用范圍很廣,尤多用于小兒。虛弱兒童、夜尿癥、夜啼癥、輕癥慢性腹膜炎、小兒感冒、麻疹、肺炎等經(jīng)過中或急性腹痛等時用之。又于慢性腹膜炎之輕癥、肺結(jié)核經(jīng)過緩慢者、骨疽、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)衰弱癥等亦可應(yīng)用。并有時在水泡性結(jié)膜炎、乳兒腸疝、動脈硬化癥、眼底有出血征象時用之,亦有時有效。(《中醫(yī)診療要覽》)

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