女性尿失禁相關(guān)文章總萃根據(jù)實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 2018 年 3 月第 34 卷第 3 期 Journal of Practical Obstetricsand Gynecology 2018 Mar．Vol. 34，No. 3綜合編輯
女性尿失禁的診治專題討論
女性壓力性尿失禁流行病學(xué)現(xiàn)狀 ………………………李志毅，朱 蘭
尿失禁的病因和發(fā)病機(jī)制 ……………………………李曉偉，王建六
女性尿失禁的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) …………………杜彥芳，蔣 妍，黃向華
女性壓力性尿失禁手術(shù)治療及術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié) …張曉薇，梁雪早
女性尿失禁的非手術(shù)治療 ………………………………楊小蕓，王 平
復(fù)發(fā)性女性壓力性尿失禁的治療 …………………………劉 丹，夏志軍
尿動(dòng)力學(xué)檢查在尿失禁診治中的意義 ……………………孔 偉，徐惠成
通訊作者:朱 蘭文章編號(hào):1003－6946(2018)03－0161－02
女性壓力性尿失禁流行病學(xué)現(xiàn)狀
李志毅，朱 蘭
(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)中圖分類號(hào):Ｒ694+. 54 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B
隨著人口老齡化和人們對生活質(zhì)量要求的提高，女性尿失禁越來越受到廣泛關(guān)注，各種尿失禁類型中，壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)最為常見，國際尿控協(xié)會(huì)(InternationalContinence Socie-ty，ICS)將 SUI 定義為患者在運(yùn)動(dòng)、打噴嚏或咳嗽等腹壓突然增加的情況下，出現(xiàn)不自主的尿液溢出，SUI 限制了女性日常生活及活動(dòng)，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量，對患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，由此引發(fā)一系列的社會(huì)和衛(wèi)生問題。目前，國內(nèi)外關(guān)于女性 SUI 的研究多采用描述性研究，目前調(diào)查方式有多種，包括問卷調(diào)查、電話調(diào)查、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等，SUI 的發(fā)病率因調(diào)查方式、問卷設(shè)計(jì)及研究人群等方面的不同有著較大的差異。2006 年，由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭在全國范圍實(shí)施的一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的橫斷面調(diào)查，采用問卷調(diào)查+查體的方式，涉及中國六大區(qū)域，共調(diào)查 18992 例。研究發(fā)現(xiàn) SUI 在我國女性中發(fā)生率為 18.9%，SUI 發(fā)生率隨年齡增加而增加，不同區(qū)域患病率不同，總體來說城市患病率(16.4%)低于農(nóng)村(21. 4%)［1］，該研究是目前中國范圍內(nèi)最大的關(guān)于尿失禁的流行病學(xué)調(diào)查。2005 年在加拿大、德國、意大利、瑞典和英國進(jìn)行
禁中最常見的種類;隨著年齡增加，SUI 患病率增加，50～60 歲達(dá)到患病的高峰［2］。一項(xiàng)美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查的研究顯示，2005～2010 年對 7924 例婦女采用入戶+查體的方式，調(diào)查發(fā)現(xiàn)尿失禁的患病率為 17. 1%(95%CI15.8% ～ 18. 4%)，從 2005 年到 2010 年其變化并沒有差異，但文章中沒有區(qū)分尿失禁的種類［3，4］。2015 年Komesu 等［5］縱向分析了 2004～2010 年間美國 10572例大于 50 歲的女性每兩年尿失禁的新發(fā)病率及緩解率情況，采用問卷調(diào)查的方法研究，發(fā)現(xiàn)SUI 每兩年的新發(fā)病率為 3%左右，每 2 年緩解率為 32% ～41%，SUI 整體患病率從 2004 ～ 2010 年沒有明顯增加，不同人種 SUI 發(fā)生情況不一，與白種人相比，黑種人發(fā)生SUI 的風(fēng)險(xiǎn)降低( OＲ = 0. 5，95% CI 0. 3 ～ 0. 9)，但是該研究的局限性在于該調(diào)查采用的問卷并沒有經(jīng)過驗(yàn)證［5］。在不同年齡階段，SUI 患病率不同，2014 年瑞典的一項(xiàng)關(guān)于未產(chǎn)女性尿失禁患病的研究，9197 例25 ～ 64 歲的未產(chǎn)女性中，單純壓力性尿失禁的女性患病率從 5. 2%逐漸增加到 7. 9%，45～54 歲達(dá)到患病高峰［6］，我國的資料研究顯示 50～59 歲是 SUI 患病的高峰年齡(28.2%)，此后逐漸降低［1］。澳大利亞一項(xiàng)大型老年人尿失禁調(diào)查，采用尿失禁診斷問卷(theques-tionnaire for urinary incontinence diagnosis，QUID)，電話調(diào)查 1548 例 65 ～ 79 歲女性，發(fā)現(xiàn) 36. 2%(95% CI33. 8% ～ 38. 6%)受尿失禁困擾，混合性尿失禁( mixedurinaryincontinence，MUI ) 最常見，患病率為 14. 6%(95%CI 12. 9% ～ 16. 4%)，其次為急迫性尿失禁(urgeurinary Incontinence，UUI)(11. 3%)，而 SUI 患病率只有 10. 4%(95%CI 8. 9% ～12. 0%)［7］。2014～2015 年在 Alabama 大學(xué) Birmingham 校區(qū)的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，對 1092 例青少年女性(19～30 歲)進(jìn)行網(wǎng)上問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11. 2%(129/1092)為 SUI，9. 4%(103/1092)為 UUI，2%(22 /1092)MUI［8］。女性 SUI 在人群中發(fā)病情況不一，影響因素很
多，除年齡、種族外，妊娠期和分娩對 SUI 的發(fā)生有很大影響，妊娠期隨著孕齡的增加，SUI 的患病率和嚴(yán)重程度會(huì)增加［9］，經(jīng)陰道分娩，尤其是困難陰道分娩對女性盆底產(chǎn)生創(chuàng)傷引發(fā) SUI。目前，研究認(rèn)為選擇性剖宮產(chǎn)對 SUI 的發(fā)生起保護(hù)作用。2016 年一項(xiàng)關(guān)于分娩方式對產(chǎn)后 1 年 SUI 影響的 Meta 分析，結(jié)果顯示，陰道分娩比剖宮產(chǎn)增加了近兩倍的長期發(fā)生 SUI的風(fēng)險(xiǎn)，與剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩 SUI 的發(fā)生率增加了近 8%［10］，一項(xiàng) 7879 例女性產(chǎn)后 12 年的隨訪研究顯示，陰道分娩 SUI 發(fā)生率較剖宮產(chǎn)組高(23. 0% vs13. 4%)。肥胖患者腹內(nèi)壓力和膀胱壓力增高，也是SUI 發(fā)生的危險(xiǎn)因素［11］，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) BMI 每增加5 kg / m2，隨之帶來 20%～70%的尿失禁發(fā)生率［12］;肥胖女性通過手術(shù)或者生活方式減輕體重后可以一定程度上改善 SUI［13］。值得一提的是，SUI 常與Ⅰ度或Ⅱ度盆腔臟器脫垂同時(shí)存在，然而隨著盆腔臟器脫垂的程度進(jìn)展，導(dǎo)致尿道彎曲，SUI 癥狀會(huì)改善，但會(huì)出現(xiàn)梗阻性排尿困難［14］。SUI 已經(jīng)成為一個(gè)非常普遍的健康問題，影響患者的生活質(zhì)量，并給衛(wèi)生系統(tǒng)帶來財(cái)政負(fù)擔(dān)。在美國，因尿失禁問題每年投入醫(yī)療為 300 億美元，盡管患病率高，但只有25%的受影響的婦女尋求治療［15］，我國資料提示僅 9%的患者尋求治療。因此，提高人群對本病的認(rèn)識(shí)，了解 SUI 在人群中的分布情況，對高危人群盡早診斷是迫切需要解決的問題。
尿失禁的病因和發(fā)病機(jī)制
李曉偉，王建六
(北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部女性盆底疾病研究中心，北京100044)
尿失禁(urinaryincontinence，UI)是指確定構(gòu)成社會(huì)和衛(wèi)生問題，且客觀上可以被證實(shí)的不自主的尿液流出。通常所說的 UI 主要為壓力性、急迫性、混合性和充溢性 4 類［1］，其中壓力性尿失禁是最常見類型，約占 40%～50%。
1 壓力性尿失禁
壓力性尿失禁是指咳嗽、噴嚏、體位改變和重體力活動(dòng)等腹壓增加下引起不自主溢尿，是由于突然升高的腹壓傳到膀胱，膀胱內(nèi)壓升高并超過了膀胱頸和尿道括約肌產(chǎn)生的阻力，而導(dǎo)致的漏尿。常見病因有尿道內(nèi)括約肌功能障礙，盆底肌肉、筋膜及韌帶松弛和尿道高活動(dòng)性等。
1. 1 尿道內(nèi)括約肌功能障礙( intrinsic sphincter defi-ciency
，ISD) 尿道內(nèi)括約肌功能障礙可同時(shí)伴有( 或不伴)尿道高活動(dòng)性。尿道內(nèi)括約肌主要由平滑肌構(gòu)成，其功能障礙的病因主要有:
①神經(jīng)系統(tǒng)病變胸椎和腰椎的交感神經(jīng)為內(nèi)括約肌的主要支配神經(jīng)，位于該神經(jīng)區(qū)域的先天性疾病、脊髓部位腫瘤、周圍神經(jīng)病變和可導(dǎo)致系統(tǒng)性肌肉萎縮的疾病都會(huì)引起 ISD;
②分娩、泌尿生殖外科手術(shù)、創(chuàng)傷均可能損傷內(nèi)括約肌及支配其的交感神經(jīng)，從而引起 ISD 的發(fā)生;③高齡、雌激素缺乏會(huì)導(dǎo)致尿道平滑肌及橫紋肌數(shù)量減少，導(dǎo)致尿道黏膜及尿道黏膜下疏松結(jié)締組織萎縮，導(dǎo)致 ISD 的發(fā)生;④其他放射治療等也是導(dǎo)致尿道內(nèi)括約肌功能不全的病因［1］。
1. 2 盆底支持結(jié)構(gòu)異常盆底肌肉、結(jié)締組織和神經(jīng)構(gòu)成一個(gè)平衡系統(tǒng)，在維護(hù)盆底功能中都發(fā)揮重要的作用，UI 的發(fā)生機(jī)制則是盆底的支撐結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷或缺陷。盆底支持結(jié)構(gòu)分為主動(dòng)支持系統(tǒng)(由盆底肌肉構(gòu)成)、被動(dòng)支持系統(tǒng)(由筋膜組織構(gòu)成)和混合支持系統(tǒng)(由骨骼和韌帶構(gòu)成)，使得身體功能不論是在靜息狀態(tài)和還是活動(dòng)狀態(tài)都保持協(xié)調(diào)。盆底的主動(dòng)支持系統(tǒng)(如肛提肌)收縮時(shí)，盆底及臟器向上、向前移動(dòng)，當(dāng)恥骨陰道肌發(fā)揮作用時(shí)，牽引陰道和尿道壁向上，關(guān)閉尿道或抵抗腹腔壓力對尿道的向下擠壓。導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)損傷或缺陷的原因有［1 ～ 3］
:
①高齡卵巢功能下降、雌激素水平下降使得尿道周圍括約肌及韌帶松弛。②妊娠狀態(tài)時(shí)腰部向前突出，腹部向前下突出，把子宮推向下及陰道的方向，盆底肌肉也會(huì)因壓力的作用而向下移位或者收縮，長時(shí)間應(yīng)力，盆底肌肉肌纖維的疲勞度會(huì)增加，并逐漸出現(xiàn)肌肉中不同類型肌纖維收縮能力下降，進(jìn)而出現(xiàn)盆底功能障礙癥狀;而多產(chǎn)、產(chǎn)程過長、難產(chǎn)、羊水過多、巨大兒等均為危險(xiǎn)因素。③分娩、手術(shù)操作可導(dǎo)致盆腔肌肉、括約肌及韌帶結(jié)構(gòu)的破壞，進(jìn)而導(dǎo)致功能異常。恥骨尿道韌帶的損傷是壓力性尿失禁最主要的因素。④其他:肥胖、重體力勞動(dòng)、慢性阻塞性肺部疾病、吸煙及便秘等情況如果長期存在亦可造成盆底支撐結(jié)構(gòu)功能障礙，引起 UI 的發(fā)生。
1. 3 尿道高活動(dòng)性吊床理論指出［4］，尿道由其下方的筋膜所支撐，而筋膜還連接了陰道內(nèi)的肌肉纖維及結(jié)締組織，使尿道保持閉合狀態(tài)。它們與尿道內(nèi)括約肌一同起作用，即使在膀胱內(nèi)壓力增加時(shí)，也能有效地閉合尿道并防止尿液的不自主溢出。肥胖、慢性咳嗽、便秘、分娩、高齡及長期身體負(fù)荷過重等會(huì)導(dǎo)致腱膜、筋膜或陰道旁組織的損傷，從而減少膀胱頸和尿道的解剖支撐。而這種支撐的喪失導(dǎo)致尿道的高活動(dòng)性，使得腹內(nèi)壓增加時(shí)本該閉合的尿道向下移動(dòng)，導(dǎo)致尿道內(nèi)壓低于膀胱內(nèi)壓，從而導(dǎo)致尿液漏出［5］。
2 急迫性尿失禁
急迫性尿失禁是指突然和強(qiáng)烈的排尿感后發(fā)生尿漏，疼痛、下腹部不適感、聽到水流聲等均可觸發(fā)這一型 UI 患者的排尿感。它的發(fā)生主要有3 種病因:逼尿肌過度活動(dòng)、逼尿肌順應(yīng)性差和膀胱高反應(yīng)性［5］。許多急迫性尿失禁患者在膀胱充盈期間會(huì)監(jiān)測到逼尿肌自發(fā)性的不受抑制的收縮，稱為逼尿肌過度活動(dòng)。這些收縮可以與感覺到的尿急相一致，如果這些收縮產(chǎn)生的壓力克服了尿道括約肌的阻力，就導(dǎo)致了 UI 的發(fā)生。
2. 1 逼尿肌過度活動(dòng)逼尿肌過度活動(dòng)的病理生理學(xué)研究，早期是以解剖學(xué)為中心的，即所謂神經(jīng)源性假說［6］，即中樞或外周神經(jīng)的抑制喪失，下尿路傳入沖動(dòng)增加，出現(xiàn)阻斷中樞抑制作用的膀胱反射中興奮傳導(dǎo)通路激活等。21 世紀(jì)初，許多研究則集中在逼尿肌本身，即所謂肌源性假說［7］，它強(qiáng)調(diào)逼尿肌特性改變，導(dǎo)致了過度興奮性及興奮在細(xì)胞間傳遞增強(qiáng)，產(chǎn)生協(xié)同的肌源性收縮增加。肌源性和神經(jīng)源性機(jī)制可以共存。此類患者常合并泌尿系或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如:尿道炎、腫瘤、結(jié)石、憩室、膀胱炎、腦卒中、帕金森病、脊髓損傷等。
2. 2 逼尿肌低順應(yīng)性放療、慢性感染或長期插管患者的急迫感或疼痛則多由于膀胱纖維化，膀胱壁變硬，順應(yīng)性降低，膀胱的壓力不能適應(yīng)逐漸增大的尿量而引起 UI 的發(fā)生。
2. 3 膀胱高反應(yīng)性下尿路的上皮不僅可以封閉尿道，還是一個(gè)能感知溫度、機(jī)械力及化學(xué)刺激的敏感結(jié)構(gòu)，膀胱感覺信息的傳入被認(rèn)為是膀胱過度活動(dòng)的一個(gè)關(guān)鍵因素［8，9］。由于尿道或膀胱過度敏感，使膀胱在尿量不多時(shí)即產(chǎn)生強(qiáng)烈的尿意，有時(shí)還會(huì)有持續(xù)的排尿感。這種感覺可能在排尿后消失也可能不消失?？赡軐?dǎo)致膀胱感覺增強(qiáng)的病因有尿道炎，急、慢性膀胱炎，間質(zhì)性膀胱炎，膀胱結(jié)石或腫瘤等。
3 混合性尿失禁
指同時(shí)具有壓力性尿失禁和急迫性尿失禁的癥狀，癥狀間具有相互影響相互加重的傾向，是膀胱和尿道功能失調(diào)的綜合結(jié)果，約占女性 UI 的 42. 1%。混合性尿失禁是初診患者中最常見的 UI 之一?；旌闲阅蚴Ы葐渭兊膲毫π阅蚴Ы图逼刃阅蚴Ы家獜?fù)雜得多。大多數(shù)患者成功地治療壓力性尿失禁都能顯著改善急迫性尿失禁的癥狀。有些嚴(yán)重的混合型尿失禁患者手術(shù)后會(huì)產(chǎn)生膀胱出口梗阻，反而進(jìn)一步加重術(shù)后急迫性尿失禁癥狀，經(jīng)保守治療一段時(shí)間后癥狀可能會(huì)消失。
4 充溢性尿失禁
充溢性尿失禁是當(dāng)膀胱脹滿，膀胱內(nèi)壓不斷升高，超過了最大尿道壓，并出現(xiàn)不自主漏尿。充溢性尿失禁與膀胱收縮乏力有關(guān)，同時(shí)還可出現(xiàn)排尿不完全、過度充盈和尿潴留的現(xiàn)象。充溢性尿失禁是由膀胱逼尿肌彈性下降，收縮力減弱，對充盈缺乏應(yīng)有的敏感及排尿障礙所致。脊髓下部損傷、膀胱末梢神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化癥、服用抗精神病藥物、盆腔腫瘤根治性手術(shù)后均會(huì)使膀胱神經(jīng)受到不同程度的病理性損害，尿道和陰道手術(shù)引起局部瘢痕攣縮、結(jié)石所致的泌尿系統(tǒng)出口梗阻均可以導(dǎo)致排尿困難和尿潴留的發(fā)生，進(jìn)而引起充溢性尿失禁。充溢性尿失禁分急性和慢性兩種類型。
4. 1 急性充溢性尿失禁多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或損害之后。神經(jīng)系統(tǒng)損傷會(huì)導(dǎo)致排尿反射麻痹或尿道外括約肌痙攣，進(jìn)而發(fā)生急性尿潴留。盆腔手術(shù)(尤其是會(huì)陰部或恥骨手術(shù)后)和分娩后的排尿反射障礙也會(huì)引起急性尿潴留。膀胱過度充盈時(shí)，膀胱內(nèi)壓不斷增高，進(jìn)而膀胱壁血液循環(huán)障礙，可導(dǎo)致膀胱壁內(nèi)神經(jīng)及神經(jīng)受體退行性變化，逼尿肌纖維變性、斷裂。這些變化大多是可逆的，一旦病因解除，可逐漸恢復(fù)。
4. 2 慢性充溢性尿失禁常見如以下情況:①尿道梗阻和膀胱出口梗阻:常見于尿道狹窄、尿道外口狹窄、尿道和膀胱頸部腫瘤等;③神經(jīng)源性膀胱伴尿道功能障礙:多見于骶髓逼尿肌核的反射弧破壞，逼尿肌反射減退或消失;④膀胱攣縮:常見的病因有結(jié)核性膀胱攣縮、放射性膀胱炎及間質(zhì)性膀胱炎。由于炎癥的侵犯，逼尿肌發(fā)生不同程度的纖維化，在膀胱攣縮的同時(shí)，逼尿肌肌纖維收縮能力減弱或消失，膀胱慢慢變成了一個(gè)幾乎沒有收縮功能的纖維囊?？傊?，UI 是女性常見疾病，種類較多，病因復(fù)雜，部分 UI 的發(fā)病機(jī)制尚不明了，臨床需根據(jù) UI 的類型、病因及發(fā)病機(jī)制，進(jìn)行個(gè)體化診療。
女性尿失禁的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)
杜彥芳，蔣 妍，黃向華
(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北石家莊 050000)
根據(jù)國際尿控學(xué)會(huì)(InternationalCantinence Soci-ety，ICS) 的定義，尿失禁 (urinary incontinence，UI) 是指尿液從尿道口不自主流出的一種尿控失常狀況。UI 是成年女性的一種常見疾病，種類繁多，且隨著人口的老齡化，其患病率逐年上升，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和生活質(zhì)量。本文旨在闡述女性 UI 的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，期望對臨床準(zhǔn)確識(shí)別患者的 UI 類型及制定治療方案提供幫助。
1 女性 UI 的分類
可根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)對女性 UI進(jìn)行分類。根據(jù)年齡可分為小兒性、成年性及老年性 UI。根據(jù)病因可分為泌尿生殖類及非泌尿生殖類 UI。根據(jù) UI 特點(diǎn)可分為持續(xù)性、間斷性、完全性及夜間性 UI。根據(jù)英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所指南［1］(National Insti-tute for Health andClinical Excellence，NICE) 將 UI 分為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、混合性尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)及急迫性尿失禁(urgeurinary incontinence，UUI) /膀胱過度活動(dòng)癥(overactivebladder，OAB)。根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(The American College ofObstetricians and Gy-necologists，ACOG)及美國婦科泌尿協(xié)會(huì)［2］(The Amer-ican Urogynecologic Society，AUGS)將女性 UI 分為 14種類型，見表 1。
2 女性 UI 的診斷流程雖然 UI 的種類繁多，但在臨床工作中，以 SUI、UUI 及 MUI 最為常見，本文將圍繞這 3 種 UI 進(jìn)行闡述，并將其進(jìn)行比較，主要鑒別點(diǎn)見表 2。
2. 1 病史詳細(xì)詢問病史，對 UI 的診斷及后期治療非常重要。包括漏尿時(shí)間、漏尿多少、漏尿頻率及漏尿的嚴(yán)重程度，了解有無尿路刺激癥狀或其他泌尿系統(tǒng)的癥狀，注意詢問與評估膀胱儲(chǔ)尿相關(guān)癥狀(尿頻、尿急、夜尿增多及漏尿)和排尿相關(guān)癥狀(尿無力、尿不凈、排尿躊躇、排尿困難)。同時(shí)，詳細(xì)了解患者的生活方式、環(huán)境、精神狀況、月經(jīng)及孕產(chǎn)史，充分詢問既往病史、相關(guān)用藥情況、有無盆腔手術(shù)史及放療史，以排除其他疾病或用藥等引起的漏尿(如脊髓損傷引起的 UI、尿道相關(guān)手術(shù)后引起的 UI 等)。SUI 患者表現(xiàn)為打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)漏尿，根據(jù)伴隨癥狀及既往史，將 SUI 分為單純型 SUI 及復(fù)雜型 SUI，單純型 SUI 無其他伴隨癥狀，復(fù)雜型 SUI 伴有尿急、尿不盡、慢性尿潴留相關(guān)癥狀或反復(fù)泌尿系感染，既往可有根治性盆腔手術(shù)史、抗 UI 手術(shù)史或復(fù)雜尿道手術(shù)史，可存在膀胱儲(chǔ)尿相關(guān)癥狀及排尿相關(guān)癥狀。
根據(jù) SUI 患者的主觀癥狀輕重，可進(jìn)行如下分度:①輕度:漏尿發(fā)生在咳嗽、打噴嚏時(shí)，不需要使用尿墊;②中度:漏尿發(fā)生在跑跳、快步行走等日常活動(dòng)時(shí)，需要使用尿墊;③重度:輕微活動(dòng)、體位改變就發(fā)生漏尿，需要使用尿墊。UUI 患者表現(xiàn)為尿急、尿頻、夜尿和不能自主控制排尿。MUI 患者則同時(shí)具有 SUI 及 UUI 的尿失禁癥狀。
2. 2 體格檢查包括一般檢查及婦科檢查，以排除其他因素引發(fā)的 UI。
2. 2. 1 一般檢查包括患者的一般情況、精神狀態(tài)、心肺、腹部等檢查，若有異常，應(yīng)請相關(guān)科室會(huì)診。
2. 2. 2 UI 相關(guān)檢查在患者膀胱充盈狀態(tài)下，取截石位進(jìn)行以下 UI 相關(guān)檢查(若患者合并盆腔器官脫垂，應(yīng)將脫垂的子宮或陰道復(fù)位后再進(jìn)行 UI 相關(guān)檢查，防止隱匿性尿失禁的漏診)。
2. 2. 2. 1 壓力試驗(yàn)囑患者咳嗽時(shí)，尿道外口有尿液流出，則表示壓力試驗(yàn)為陽性，反之，則為陰性。值得注意的是，若壓力試驗(yàn)為陰性，不排除患者膀胱充盈不良，可囑患者改站立位，再次咳嗽以增加腹壓，觀察尿道口有無漏尿，防止漏診。SUI 患者表現(xiàn)為壓力試驗(yàn)陽性，而UUI 患者表現(xiàn)為壓力試驗(yàn)陰性，但對于部分 UUI 患者，咳嗽等刺激可引起逼尿肌的收縮，從而出現(xiàn)尿道口尿液流出的延遲，這種現(xiàn)象仍定義為壓力試驗(yàn)陰性。因此，注意觀察腹壓增加的動(dòng)作與漏尿現(xiàn)象的出現(xiàn)時(shí)間尤為重要。
2. 2. 2. 2 指壓試驗(yàn)本試驗(yàn)是在壓力試驗(yàn)陽性者的基礎(chǔ)上進(jìn)行，將食指及中指經(jīng)陰道置于膀胱頸水平尿道兩側(cè)，囑患者咳嗽或行 Valsalva 動(dòng)作增加腹壓，在有尿液漏出時(shí)將手指向上舉起膀胱頸。若漏尿停止，則表示指壓試驗(yàn)陽性，反之，則為陰性。SUI 患者表現(xiàn)為指壓試驗(yàn)陽性，若指壓試驗(yàn)為陰性，不排除為尿道固有括約肌缺陷型(intrinsic sphincter deficiency，ISD)SUI 或其他原因引起的漏尿，應(yīng)進(jìn)一步檢查明確病因。
2. 2. 2. 3 棉簽試驗(yàn)將消毒潤滑的棉簽插入尿道，使棉簽頭處于尿道膀胱交界處，分別測量患者在靜息時(shí)及 Valsalva 動(dòng)作時(shí)，棉簽與水平線之間的夾角。正常情況下，夾角應(yīng)＜15°，提示解剖學(xué)支持正常，若夾角介于 15°～30°，表示結(jié)果不能確定，若夾角＞30°，提示解剖學(xué)支持薄弱，尿道活動(dòng)度較大。單純型 SUI 患者表現(xiàn)為棉簽試驗(yàn)＞30°，而復(fù)雜型 SUI 及 UUI 患者均可表現(xiàn)為棉簽試驗(yàn)＜30°。
2. 2. 3 婦科檢查囑患者排空膀胱后，再行婦科檢查，檢查內(nèi)容包括外陰有無皮疹、感染，陰道有無充血、紅腫、竇道、瘺管等，分泌物是否異常，宮頸是否光滑，有無盆腔器官脫垂(若合并盆腔器官脫垂，則單純型SUI 表現(xiàn)為脫垂最低點(diǎn)不超過處女膜緣，而復(fù)雜型SUI 則表現(xiàn)為脫垂最低點(diǎn)超過處女膜緣，同時(shí)可有泌尿生殖道瘺及尿道憩室等)，雙合診了解子宮及雙側(cè)附件情況，陰道指診和肛門指診了解肛提肌和肛門括約肌的肌力，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括會(huì)陰感覺及球海綿體肌反射的檢查。
2. 3 排尿日記排尿日記中，詳細(xì)記錄患者 3 天內(nèi)的液體攝入時(shí)間、攝入量、排尿量、漏尿時(shí)間、漏尿量及漏尿時(shí)從事的活動(dòng)，這些數(shù)據(jù)有助于 UI 的診斷。單純型 SUI 患者，排尿日記中表現(xiàn)為排尿次數(shù)正常，咳嗽或用力時(shí)有漏尿［3］，而在復(fù)雜型 SUI 無此特征而會(huì)伴有其他表現(xiàn)。UUI 患者在排尿日記中表現(xiàn)為排尿次數(shù)多，每次尿量少，尿量不穩(wěn)定，尿急時(shí)來不及上廁所而尿液漏出。MUI 患者則合并 SUI 及 UUI 的表現(xiàn)。
2. 4 實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)、尿沉渣和細(xì)菌培養(yǎng)可排除泌尿系感染，若有感染，應(yīng)在抗生素治療后再進(jìn)行下一步的評估。
2. 5 尿動(dòng)力學(xué)檢查尿動(dòng)力學(xué)檢查是從流體力學(xué)角度觀察 UI 以確定 UI 的類型，是目前診斷 UI 最有效的方法，但必須在無泌尿系感染的情況下進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)注意無菌操作并防止發(fā)生逆行性感染。通過尿動(dòng)力檢查，對UI 進(jìn)行分類、分型，從而采取針對性的治療方法。根據(jù)2014 年推出的單純性 SUI 相關(guān)指南，具有典型癥狀的單純性 SUI 不建議行尿動(dòng)力學(xué)檢查［4］，避免過度檢查，僅需用 B 超或?qū)Ч軠y量殘余尿，殘余尿＜150 ml。而復(fù)雜型 SUI 則應(yīng)進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，其表現(xiàn)為儲(chǔ)尿期逼尿肌穩(wěn)定，排尿期逼尿肌收縮有力，咳嗽時(shí)尿液流出，殘余尿可≥150 ml。通過尿動(dòng)力學(xué)檢查對 SUI進(jìn)行分型(尤其對臨床表現(xiàn)與查體不符者，意義更大)。根據(jù)腹部漏尿點(diǎn)壓(abdominal leakage pointpres-sure，ALPP)進(jìn)行 SUI 分型:①Ⅰ型:ALPP≥90 cmH2O;
② Ⅱ型: ALPP 60 ～ 90 cmH2O;
③ Ⅲ型: ALPP ≤60 cmH2O。其中，Ⅰ型和Ⅱ型為尿道高活動(dòng)型 SUI，Ⅲ型為 ISD 型 SUI。根據(jù)最大尿道閉合壓(maximum urethral closurepressure，MUCP) 進(jìn)行 SUI 分型:
①MUCP ＞20 cmH2O(或＞30 cmH2O) 提示尿道高活動(dòng)型 SUI;
②MUCP≤20 cmH2O(或≤30 cmH2O)提示 ISD 型 SUI。UUI 患者尿動(dòng)力檢查結(jié)果表現(xiàn)為膀胱容量小，順應(yīng)性差，逼尿肌不穩(wěn)定收縮，無膀胱殘余尿［3］。UUI 的治療與 SUI 完全不同，因此準(zhǔn)確區(qū)分二者是非常必要的。MUI 患者尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)無特征，并非單純的SUI 合并 UUI 的表現(xiàn)。Digesu 等［5］研究表明，針對1626 例 UI 患者的尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果分析，MUI 患者的癥狀與尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果存在差異，僅 18%的患者尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果同時(shí)提示有 SUI 及逼尿肌過度活
動(dòng)。而在尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果不明確時(shí)，建議應(yīng)以患者主要臨床癥狀作為治療的依據(jù)［6］。因此，MUI 的診斷應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀與尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果，不能僅因尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果的不明確而造成誤診或漏診。
2. 6 1 小時(shí)尿墊試驗(yàn)針對 SUI 患者，目前 WHO 仍推薦行 1 小時(shí)尿墊試驗(yàn)，流程如下:試驗(yàn)時(shí)膀胱保持充盈，從試驗(yàn)開始患者不再排尿，對預(yù)先放置的尿墊進(jìn)行稱重并記錄，試驗(yàn)開始前 15 分鐘內(nèi)患者喝白開水 500ml，之后的30 分鐘，患者行走、上下1 層樓的臺(tái)階，最后 15 分鐘，患者坐立 10 次，用力咳嗽 10 次，原地跑步 1 分鐘，拾起地面物體 5 次，用自來水洗手 1 分鐘，試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，囑患者排尿、測排尿量并再次稱重尿墊，尿墊增加的重量即為漏尿量。根據(jù) 1 小時(shí)尿墊試驗(yàn)結(jié)果對患者SUI 情況進(jìn)行客觀分度，漏尿量≥2g 即為陽性(排除汗液及分泌物等誤差):①輕度:2 g≤漏尿量＜5 g;②中度:5 g≤漏尿量＜10 g;③重度:10 g≤漏尿量＜50 g;④極重度:漏尿量≥50 g。
2. 7 尿失禁問卷調(diào)查尿失禁專家咨詢委員會(huì)( In-ternationalConsultation on Incontinence，ICI) 建議使用尿失禁影響問卷簡表(incontinenceimpact question-naire short form，IIQ-7) 及盆腔器官脫垂 －尿失禁性生活問卷簡表(pelvic organprolapsed-urinary incontinencesexual questionnaire-12，PISQ-12)對患者的尿失禁程度及對生活的影響進(jìn)行評估，治療后對患者再次進(jìn)行評估，可協(xié)助評判治療效果。UI 不典型病例需要反復(fù)詢問病史，進(jìn)行全面的檢查和多學(xué)科會(huì)診，以明確 UI 分型及嚴(yán)重程度，同時(shí)也應(yīng)避免不必要的有創(chuàng)檢查，制定相應(yīng)的處理方案，以達(dá)到理想的治療效果。
女性壓力性尿失禁手術(shù)治療及術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)
張曉薇，梁雪早
(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510120)
中圖分類號(hào):Ｒ694+. 54 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B
國際尿控協(xié)會(huì)(InternationalContinence Society，ICS)將壓力性尿失禁(stressurinary incontinence，SUI)定義為:腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓引起的。目前認(rèn)為，大多數(shù)女性 SUI 患者存在尿道周圍結(jié)構(gòu)和功能的缺陷。雖然盆底康復(fù)治療是一線治療方案，但最近一項(xiàng)僅有的對照研究顯示，經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape，TVT)與盆底康復(fù)治療比較 1 年后主觀治愈率(90. 8% vs 64. 4%)和客觀治愈率(76. 5% vs 58. 8%)兩種方法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TVT 手術(shù)主、客觀治愈率顯著高于盆底康復(fù)治療組。［1］。目前認(rèn)為 SUI 手術(shù)適應(yīng)證包括:康復(fù)治療失敗、不接受康復(fù)治療、中重度 SUI 患者。一般完成生育后才建議手術(shù)。SUI 手術(shù)主要包括膀胱尿道懸吊術(shù)、TVT、經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù)［經(jīng)閉孔從外向內(nèi)穿刺無張力尿道中段懸吊帶術(shù)(outside-intran-sobturator tape，TOT);經(jīng)閉孔從內(nèi)向外穿刺無張力尿道中段懸吊帶術(shù)(inside-out transobturator tape，TVT-O)］和人工尿道括約肌置入術(shù)。Nilsson等［2］指出，TVT 已經(jīng)成為抗 SUI 手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。以下針對抗 SUI 手術(shù)中關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行討論。
1 膀胱尿道懸吊術(shù)
膀胱尿道懸吊術(shù)的術(shù)式主要包括經(jīng)開腹或腹腔鏡下恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)(suprapubic vesicourethralsuspension)、腹腔鏡下膀胱尿道懸吊術(shù)和細(xì)針穿刺懸吊術(shù)。經(jīng)腹恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)術(shù)式主要有尿道筋膜－恥骨后固定術(shù)(MMK 術(shù))和陰道側(cè)旁筋膜－髂恥韌帶(Cooper 韌帶)懸吊術(shù)(Burch 術(shù))等。腹腔鏡下Burch 術(shù)仍是經(jīng)典的膀胱頸懸吊術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證包括:膀胱頸抬高試驗(yàn)陽性者;造影或超聲顯示腹壓增加時(shí)膀胱頸下移;Kelly 手術(shù)失敗者;尿道后角消失不伴有尿道傾斜角變化或變化＜45°者。特別需注意的是該術(shù)式不適合用于伴有尿道內(nèi)括約肌功能缺陷的尿失禁患者。手術(shù)可通過開腹或腹腔鏡下分離暴露恥骨后間隙(Ｒetzius 間隙)，上抬陰道前側(cè)壁，分離尿道及膀胱頸旁的疏松組織，用縫吊線縫合陰道前壁(不穿透陰道黏膜)于 Cooper 韌帶上，以恢復(fù)尿道和膀胱頸的解剖位置。一項(xiàng) Meta 分析結(jié)果提示:Burch術(shù)治愈率為 69%～88%，對于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)或不愿意接受吊帶輔助材料的患者，該術(shù)式仍為尿失禁的主要治療方法，MMK 術(shù)和 Burch 術(shù)在患者的術(shù)后癥狀、生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)效益上無差異，但 Cooper 韌帶比恥骨聯(lián)合后方組織有更強(qiáng)的支持，同時(shí)可糾正陰道前壁輕中度的脫垂，且MMK 術(shù)后恥骨骨膜炎伴疼痛約 1%，術(shù)后留置尿管時(shí)間比 Burch 術(shù)更長［3］。故目前臨床已少用 MMK 術(shù)。細(xì)針穿刺懸吊術(shù)治療SUI 的 1 年失敗率明顯比恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)高［4］。Burch 術(shù)操作關(guān)鍵點(diǎn):①分離 Ｒetzius 間隙的操作注意避免損傷膀胱:膀胱內(nèi)注射 50～100 ml 美藍(lán)顯示膀胱上界，在其上 2 cm 打開前腹壁腹膜兩側(cè)達(dá)側(cè)臍韌帶，在恥骨聯(lián)合上緣向前腹壁分離暴露 Ｒetzius 間隙;
②縫合部位:在膀胱頸旁開 2 cm，以 0-2 號(hào)不吸收縫線縫合陰道前壁(不穿透陰道黏膜)于 Cooper 韌帶上，建議縫合兩針。緊貼膀胱頸旁縫合術(shù)后容易出現(xiàn)膀胱過度活動(dòng)癥癥狀;
③避免術(shù)后尿潴留:縫線打結(jié)時(shí)張力不能過大，以向上提拉陰道前壁至白線水平為度，避免尿道與膀胱后角過小導(dǎo)致術(shù)后尿潴留。
④陰道側(cè)旁靜脈損傷的處理要點(diǎn):縫合陰道側(cè)旁遇到出血時(shí)，往往是陰道側(cè)旁靜脈出血，上提陰道前側(cè)壁可使小血管閉合，不建議雙極電凝盲目止血;
⑤術(shù)后必須行膀胱鏡檢查，確定無縫合損傷膀胱。
2 經(jīng)陰道無張力中段尿道吊帶術(shù)
1994 年，DeLancy 提出中段尿道吊床理論，即腹壓增加時(shí)，伴隨腹壓增加引起的中段尿道閉合壓上升，是控尿的主要機(jī)制之一。1996 年，Ulmsten 等開展TVT 治療。TVT 是在陰道前壁尿道下溝往后作一2 cm 縱切口，分離尿道側(cè)旁溝，向上鈍性分離達(dá)恥骨聯(lián)合后方，從恥骨上方下腹正中線旁開2 cm 作2 個(gè)小切口，穿刺針沿尿道側(cè)旁緊貼恥骨后垂直地穿出吊帶 U 形懸吊尿道中段。對 TVT 術(shù)后患者已有長達(dá) 17 年的隨訪研究顯示:客觀治愈率超過 90%，主觀治愈率為 87%［2］。對于重度 SUI 患者或尿道內(nèi)括約肌功能缺陷(intrinsicsphincterdeficiency，ISD)［尿道最大關(guān)閉壓 ＜20 cmH2O和(或)腹部漏尿點(diǎn)壓力 ALPP ＜60 cmH2O］患者應(yīng)選擇TVT，但 TVT 存在膀胱損傷、尿道損傷及神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，膀胱損傷發(fā)生率為2.7%～3.8%［5～7］。如何減少或避免術(shù)中損傷，術(shù)中操作關(guān)鍵點(diǎn)如下:
①患者取膀胱截石位，髖關(guān)節(jié)外展且避免屈曲角度大于 60°。水壓分離加銳性分離尿道側(cè)旁間隙，避免損傷膀胱和尿道;
②平恥骨聯(lián)合上緣水平下腹中線分別旁開 2 cm 作左右兩個(gè)小切口，沿切口緊貼恥骨后進(jìn)針，各注入 1%腎上腺素液 40 ml，以增加恥骨后方穿刺的安全區(qū)間，減少膀胱損傷;
③用導(dǎo)引桿向?qū)?cè)推移尿道及膀胱頸，術(shù)者以示指作為導(dǎo)引穿刺針緊貼恥骨后方穿刺，以穿刺針針尖緩慢向上推進(jìn)，避免用力推動(dòng)穿刺手柄，突破泌尿生殖膈后下壓穿刺手柄，穿出恥骨間隙經(jīng)恥骨上體表切口，完成左右兩側(cè)的穿刺后，先不拔出穿刺針;
④膀胱充盈 250 ml0. 9%氯化鈉液，用 70°膀胱鏡檢查確定無膀胱損傷，排空膀胱再拔出穿刺針導(dǎo)出吊帶;
⑤調(diào)整吊帶松緊度:在尿道和吊帶之間放置 7 號(hào)尿擴(kuò)條或以 30°松松放置彎剪刀或線剪，原則是使吊帶無張力放置。
3 經(jīng)閉孔無張力中段尿道吊帶術(shù)
TVT 手術(shù)一個(gè)重要的并發(fā)癥是術(shù)中膀胱損傷。為了避免 TVT 手術(shù)可能導(dǎo)致的膀胱損傷，Delorme(2001年)發(fā)明了 TOT 術(shù)。TOT 的原理也是中段尿道吊床理論，與 TVT 不同之處在于穿刺的路徑，前者為經(jīng)閉孔而后者為經(jīng)恥骨后路徑。2003 年 De Leval 對TOT 術(shù)式進(jìn)行改進(jìn)，即 TVT-O，吊帶通過中段尿道下方進(jìn)行懸吊，經(jīng)兩側(cè)閉孔從尿道口上方 2 cm 與大腿內(nèi)側(cè)交界的左右兩側(cè)小切口穿出。TOT、TVT-O 的適應(yīng)證相似，但主要存在術(shù)后腹股溝疼痛及閉孔神經(jīng)損傷的問題。Somerville提出了改良的TVT(TVT-Abbre-vo)。TVT-Abbrevo 跟傳統(tǒng)的 TVT-O 都是經(jīng)閉孔途徑，但是前者吊帶更短，長度為 12 cm，在吊帶的兩端放置可拆除的縫線，用來調(diào)整吊帶的部分，吊帶中央的可拆式縫線環(huán)用以指示吊帶中央位于尿道下方，以確保12 cm 吊帶懸在兩側(cè)閉孔肌筋膜上，固定吊帶。Canel等的研究中，TVT-Abb 與 TVT-O 相比，新發(fā)膀胱出口梗阻、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥(如膀胱/尿道損傷、出血)以及 12 個(gè)月的手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是TVT-Abb 術(shù)后即刻的疼痛率更低［8，9］。術(shù)中操作關(guān)鍵點(diǎn)是減少及避免神經(jīng)損傷引起的疼痛:
①體位:因?yàn)殚]孔神經(jīng)分支正好經(jīng)過短收肌，膀胱截石位，膝關(guān)節(jié)90°屈曲，髖關(guān)節(jié)外展大于 30°，以減少穿刺過程損傷閉孔神經(jīng)分支，所以體位是減少神經(jīng)損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一;
②經(jīng)閉孔穿刺時(shí)蝶形導(dǎo)引針成45°穿入，及時(shí)將穿刺手柄向中線擺動(dòng)，穿刺針沿著恥骨降支靠近中線旋轉(zhuǎn)經(jīng)體表切口穿出，使之遠(yuǎn)離閉孔管和短收肌。該操作的目的是避免閉孔神經(jīng)及分支的損傷。
4 人工尿道括約肌置入術(shù)Scott 于 1972 年首次提出使用人工尿道括約肌(artificial urinarysphincter，AUS)治療尿失禁。AUS 不作為女性壓力性尿失禁的一線治療方法，但對于尿道內(nèi)括約肌功能缺陷的患者，這是一種有效且安全的治療方法，也可用于吊帶手術(shù)失敗后的女性患者。隨著AUS 材料及技術(shù)的不斷改進(jìn)，目前臨床應(yīng)用的主要類型是 AMA800。AUS 置入的手術(shù)方法有經(jīng)陰道、經(jīng)腹部和經(jīng)腹腔鏡 3 種路徑，但尚無足夠證據(jù)證實(shí)哪個(gè)路徑更為優(yōu)選。Ferreira 等［10］觀察了 52 例因尿道內(nèi)括約肌功能缺陷患者行 AUS 置入術(shù)的臨床療效，平均隨訪 37. 5 個(gè)月，38 例(77. 6%)為治愈，8 例(16. 3%)患者的尿失禁癥狀明顯改善。AUS 置入術(shù)的并發(fā)癥主要原因是器械故障和陰道侵蝕。
5 總結(jié)
女性 SUI 是一種嚴(yán)重影響著女性生活質(zhì)量的疾病，治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)方法多種多樣，具體采用哪一種術(shù)式取決于多方面的因素，例如患者的經(jīng)濟(jì)狀況、是否合并婦科其他疾病、尿失禁的臨床類型、嚴(yán)重程度以及醫(yī)生的技術(shù)水平等。對于抗尿失禁手術(shù)療效與術(shù)者的手術(shù)技巧有很大的
關(guān)聯(lián)，掌握術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對手術(shù)成功率及降低手術(shù)并發(fā)癥至關(guān)重要。對于手術(shù)者而言應(yīng)該盡量選擇自己擅長的術(shù)式。
女性尿失禁的非手術(shù)治療
楊小蕓，王 平
(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川成都 610041)
尿失禁(urinaryincontinence，UI)定義為尿液非自主地溢出，是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)與健康問題。UI 的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療適用于中、重度 UI，非手術(shù)治療與手術(shù)治療相比治愈率較低，但具有無創(chuàng)性、副反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，還可避免手術(shù)治療可能引起的出血、盆底神經(jīng)痛和尿潴留等風(fēng)險(xiǎn)，因此對多數(shù)患者而言，非手術(shù)治療仍然是較有吸引力的一線治療方式［1，2］。非手術(shù)治療方法包括行為療法、生活方式改變、物理療法、藥物治療等，現(xiàn)將這些方法簡述如下。
1 行為治療
1. 1 膀胱訓(xùn)練膀胱鍛煉是指導(dǎo)患者有意識(shí)地延長排尿間隔時(shí)間，以 2～3 小時(shí)排尿 1 次為宜，并在排尿時(shí)收縮盆底肌肉及尿道括約肌，反復(fù)中斷排尿，從而提高控尿能力，主要用于膀胱過度活動(dòng)癥(overactivebladder，OAB) 或急迫性尿失禁(urgency urinary incon-tinence，UUI)。可同時(shí)采用液體管理、記錄排尿日記、抗膽堿能藥物治療等。常用藥物包括奧昔布寧 (oxybutynin)、丙咪嗪(imipramine)聯(lián)合優(yōu)必達(dá)(flavoxate)等，但目前研究結(jié)果表明膀胱訓(xùn)練效果優(yōu)于藥物治療，且副反應(yīng)更低。國際尿失禁學(xué)會(huì)(International Consultation on Inconti-nence，ICI)推薦膀胱訓(xùn)練為 UI 女性的一線治療(Ⅰ類證據(jù))［3］。
1. 2 生活方式改變壓力性尿失禁(stress urinary in-continence，SUI)及 OAB 均建議限制液體入量，以避免過多的液體攝入加劇 SUI 及 OAB 的癥狀。但對液體限制過度將導(dǎo)致尿液濃縮，從而可引起膀胱激惹性增加，導(dǎo)致尿頻、尿急及尿路感染。臨床上可通過排尿頻率———排尿量表來指導(dǎo)過多液體入量的患者適當(dāng)限制液體飲入量。UI 患者建議每日液體攝入量約為1500ml 或 30 ml / kg 以下。咖啡因有利尿功能，此外可通過提高逼尿肌興奮性加重 OAB 癥狀，并表現(xiàn)出量效相關(guān)性，即增加咖啡攝入量(＞400 mg/d vs ＜200 mg/d)導(dǎo)致逼尿肌過度活動(dòng)。一些研究發(fā)現(xiàn)，減少咖啡攝入量可加強(qiáng)尿控。因此，UI 患者建議減少咖啡攝入量以利于膀胱健康。吸煙由于可能增加咳嗽等不良事件而被認(rèn)為是SUI 的高危因素之一。一些研究認(rèn)為，吸煙可增加女性 UI，尤其是重度 UI 的風(fēng)險(xiǎn)。近期研究發(fā)現(xiàn)，吸煙者發(fā)生 SUI 及 OAB 的風(fēng)險(xiǎn)都高于不吸煙者(只在 OAB中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。但另一些研究并未得到相同結(jié)論。由于證據(jù)不足，ICI 并未就吸煙給出建議，但作為整體健康需要，還是推薦戒煙，以降低咳嗽導(dǎo)致UI 加重。多項(xiàng)研究顯示，便秘可直接導(dǎo)致 SUI，便秘及慢性腹壓增加是 UI的高危因素(Ⅲ類證據(jù))，但并無證據(jù)顯示改善便秘有利病情逆轉(zhuǎn)［4］肥胖可通過增加腹內(nèi)壓力并施加到盆底而導(dǎo)致UI 發(fā)生，BMI 及腰圍增加可顯著增高 UI 風(fēng)險(xiǎn)。18 歲以后體質(zhì)量增加 5～10 kg 者與體質(zhì)量變化在 2 kg 以內(nèi)者相比，每周 UI 風(fēng)險(xiǎn)增加 44%(OＲ 1. 44，95%CI，1. 05 ～ 1. 97)。體質(zhì)量增加 30 kg 者 UI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4 倍。Subak 等通過對肥胖 UI 患者(BMI 36±6 kg / m2)的研究顯示，減重組的各型 UI 及 SUI 發(fā)生率明顯下降，其中在 SUI 發(fā)生 率 降 低 中 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義 ( P ＜0. 009)［5］。因此建議，減肥是肥胖患者治療 UI，尤其是 SUI 的一線治療方案，即使中度減肥(減 8%體質(zhì)量)也可改善 UI(Ⅱ類證據(jù))。
2 盆底康復(fù)治療
2. 1 盆底 肌 肉 訓(xùn) 練 ( pelvic floor muscle training，PFMT) PFMT 是指各種在盆底治療醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行的重復(fù)盆底肌肉鍛煉，以增強(qiáng)盆底肌肉的功能與力量。PFMT 在治療 UI 的作用主要認(rèn)為通過增加尿道壓力、增加膀胱頸支撐力及協(xié)調(diào)盆底肌群與腹橫肌的收縮實(shí)現(xiàn)。在 UUI 的患者中，盆底肌收縮可抑制逼尿肌收縮。研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練時(shí)間越長(6 個(gè)月 vs 6 周～8周)，患者越年輕(平均 50 歲)，治療效果越好。在物理治療師指導(dǎo)下定期監(jiān)測的 PFMT 項(xiàng)目認(rèn)為比自我指導(dǎo)的治療方法更有效。PFMT 的治療方案及指導(dǎo)的質(zhì)量在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相差甚大，因此，建議從事PFMT 的治療師應(yīng)接受規(guī)范的女性盆底治療培訓(xùn)、必須具有充分的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)。PFMT 是一種無創(chuàng)性、低風(fēng)險(xiǎn)的治療方案，可以向所有 SUI 的女性推薦(Ⅰ類證據(jù))。
2. 2 生物反饋生物反饋技術(shù)是針對陰道肌肉或肛門外括約肌的不同類型的壓力檢測和肌電圖檢測，評估患者的肌力，肌纖維的疲勞度等，患者可根據(jù)顯示儀上圖像觀察到肌肉收縮情況，便于正確地指導(dǎo)收縮盆底肌肉，并形成條件反射。PFMT 治療中采用生物反饋使患者能夠更好地體會(huì)盆底肌肉的收縮，從而達(dá)到更好的盆底肌肉鍛煉效果。關(guān)于生物反饋治療的研究很多，但由于治療方案及療程多種、頻率、數(shù)量都不同，納入研究的患者群體及 UI 的嚴(yán)重程度也不同，生物反饋治療的效果目前尚無確切定論，但通常認(rèn)為在 PFMT 治療初期通過生物反饋可更好地教育患者正確地進(jìn)行盆底肌肉收縮方式。
2. 3 陰道錐( vaginal cones) 陰道錐可增加盆底肌肉負(fù)荷，幫助患者有效識(shí)別并控制盆底肌肉收縮，特別適用于依從性不良的 PFMT 患者。陰道錐被塞入陰道內(nèi)，指導(dǎo)患者收縮陰道夾持住，并在行走時(shí)維持住陰道錐 20 分鐘，每日 1 次，持續(xù) 3 個(gè)月。患者可逐漸使用更重的陰道錐進(jìn)行陰道肌群的訓(xùn)練，逐漸加強(qiáng)肌肉的負(fù)荷。Fischer等研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合陰道重力錐的PFMT 后，盆底肌不能隨意收縮的概率從 34%降到 6%，提示陰道重力錐是盆底肌鍛煉的有效補(bǔ)充手段。鞠華妹等［6］在一項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用生物反饋治療同時(shí)進(jìn)行陰道錐治療后患者漏尿量和漏尿次數(shù)明顯少于單純接受生物反饋治療的患者。雖然陰道錐治療簡單易行，但如何提高患者的依從性仍有待探討。
2. 4 電刺激治療(electrical stimulation) 電刺激治療將探頭放入患者陰道，通過電刺激盆底骨骼肌反射性收縮從而達(dá)到盆底肌肥大，同時(shí)激活逼尿肌抑制反射弧，幫助控制排尿。Chêne 等
［7］報(bào)道，盆底肌肉電刺激治療用于 UI 患者，治療后患者的肛提肌張力增加，生活質(zhì)量評分均提高，在 SUI 患者中尿失禁評分各項(xiàng)指標(biāo)均改善了，總體滿意度為 83. 6%。多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)電刺激聯(lián)合 PFMT 治療 UI 的有效性，但仍需要有更科學(xué)的方法探索最佳刺激強(qiáng)度及療程。電刺激治療副反應(yīng)小，只在高強(qiáng)度時(shí)產(chǎn)生灼熱或刺激感，但部分患者認(rèn)為陰道內(nèi)電刺激是侵入性操作，因而依從性不高。
3 藥物治療
絕經(jīng)后雌激素減退致盆底組織萎縮，給予雌激素后，可使尿道α-腎上腺素受體增加 3 倍，改善黏膜下血液供應(yīng)，促進(jìn)黏膜及黏膜下組織再生并保持柔軟性，從而有效增加膀胱逼尿肌及尿道的閉合力，減輕SUI。度洛西汀(Duloxetine)是一種 5－羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素的再攝取抑制劑。它可通過骶神經(jīng)Onuf's 細(xì)胞核調(diào)節(jié) 5－羥色胺和去甲腎上腺素在尿道括約肌(urethral rhabdosphincter) 的作用來治療女性SUI。一項(xiàng)大型多中心 ＲCT 研究結(jié)果支持 PFMT 與度洛西汀聯(lián)用在治療 SUI中有效。Dmochowski等研究表明度洛西汀組尿失禁發(fā)生率較安慰劑組顯著降低(50% vs 27%，P＜0. 001)，生活質(zhì)量顯著提高(11. 0 vs
6. 8，P＜0. 001)。在歐洲，度洛西汀可用于治療 SUI。但度洛西汀因其肝臟毒性及自殺事件在 2005 年被美國食品藥品監(jiān)督管理局(food and drugadministration，FDA)取消了用于 SUI 的適應(yīng)證［8］。
4 陰道支撐裝置陰道支撐裝置最初用于盆腔臟器脫垂，近年來有專門針對 SUI 設(shè)計(jì)的支撐裝置。陰道支撐工具通常副反應(yīng)很少，不需要特別的試驗(yàn)(如尿動(dòng)力學(xué)試驗(yàn))。近期多項(xiàng)研究顯示機(jī)械裝置(陰道內(nèi)置如子宮托、海綿或衛(wèi)生棉樣裝置)優(yōu)于不處理，而哪種機(jī)械裝置效果最佳目前并無定論［9］。但這些裝置并不能糾正尿道內(nèi)括約肌功能不足，可能無助于解決患者膀胱高活動(dòng)性。如病情加重需要手術(shù)治療時(shí)，可能妨礙手術(shù)治療。尿道塞是一種導(dǎo)管樣裝置，近端有一可膨脹的球體，可保持該裝置位于尿道中正確位置，遠(yuǎn)端的金屬片可防止尿液逆流，該裝置被動(dòng)地阻塞和/或連接尿道，在排泄時(shí)必須被取出。雖然尿道塞入物理論上可以應(yīng)用于幾乎所有的單純 SUI 婦女，但由于該裝置在每次排便前后需要取出及重新安放，因此操作不便。對此接受度最高的是可預(yù)測的有周期性 SUI 的患者，例如運(yùn)動(dòng)或跳舞時(shí)漏尿的患者。UI 是影響女性健康及生活質(zhì)量的一個(gè)普遍存在的問題。對于 UI 患者的治療應(yīng)該由專科醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)已經(jīng)是勢在必行。減肥適用于所有類型的 UI，應(yīng)予以推薦。PFMT 不良反應(yīng)少，可推薦為 UI 治療的一線治療。對于 UUI 患者，可采用膀胱鍛煉，但目前證據(jù)不足以推薦為一線治療方案。對于膀胱鍛煉無效的患者，推薦藥物治療，要注意副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)［10］。
復(fù)發(fā)性女性壓力性尿失禁的治療
劉 丹，夏志軍
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛，遼寧沈陽 110004)
中圖分類號(hào):Ｒ694+. 54 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B
壓力性尿失禁(stressurinary incontinence，SUI)是指由于腹壓升高引起的尿液不自主流出，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，重度 SUI 往往需要手術(shù)治療。盡管相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，SUI 治療的成功率可達(dá) 80%～90%，但是仍然有一定的失敗率和復(fù)發(fā)率，并且后續(xù)治療有較大難度［1］。我們將壓力性尿失禁患者經(jīng)過臨床一線治療，癥狀得到緩解或治愈一段時(shí)間后，再次出現(xiàn)腹壓增高時(shí)漏尿的情況，稱為復(fù)發(fā)性尿失禁(recurrent urinaryincontinence，ＲUI)。ＲUI 在臨床處理時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行全面的評估，包括對初次治療以及患者身體狀況的評估。通過詳細(xì)的了解患者的病史，記錄其再次出現(xiàn)癥狀的時(shí)間及程度，對初次治療做出明確的判斷和分析，找出失敗的原因，重新選擇可靠性較高、詳細(xì)全面的治療方案。
1 發(fā)生原因
1. 1 6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的原因①對于術(shù)后漏尿癥狀持續(xù)存在或短期內(nèi)即出現(xiàn)癥狀反復(fù)，嚴(yán)重程度同前或加重等臨床表現(xiàn)，我們稱之為手術(shù)失敗，其作為早期復(fù)發(fā)的重要原因之一，主要包括治療方式選擇不恰當(dāng)、手術(shù)操作解剖位置不準(zhǔn)確或術(shù)者手術(shù)技巧存在問題等。
②術(shù)中或術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥(例如:瘺的形成)。
③反復(fù)的下尿路感染，新發(fā)膀胱過度活動(dòng)癥。④術(shù)前病因考慮不全面，只考慮尿路中段支撐結(jié)構(gòu)缺陷，而并未考慮膀胱出口解剖變異等合并因素。⑤術(shù)前患者即為混合型尿失禁，解除患者 SUI 的癥狀后，仍然存在膀胱過度活動(dòng)癥或較前加重。⑥術(shù)后因膀胱排空功能障礙出現(xiàn)尿頻、尿急等充溢性尿失禁表現(xiàn)，合并 SUI 等。
1. 2 6 個(gè)月后復(fù)發(fā)的原因抗 SUI 術(shù)后癥狀得到緩解或治愈超過 6 個(gè)月的，一般認(rèn)為其初次治療的方式選擇是合適的，導(dǎo)致其癥狀反復(fù)發(fā)生的原因包括:
①易患此類疾病的敏感體質(zhì);
②自身盆底支撐結(jié)構(gòu)的缺陷;
③泌尿生殖系統(tǒng)的退化;
④雌激素水平的缺乏;
⑤患有慢性阻塞性肺疾病、肥胖、慢性便秘等。
1. 3 最常見的解剖因素尿道內(nèi)括約肌功能不全(intrinsic sphincterdeficiency，ISD)是 SUI 手術(shù)后復(fù)發(fā)的最常見原因。妊娠分娩、雌激素水平的缺乏，組織逐漸退化，盆腔放射治療、手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)括約肌損傷、松弛、僵硬、瘢痕等，都會(huì)引起尿道內(nèi)括約肌功能缺損，關(guān)閉不全，從而導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。ISD 可能發(fā)生在恥骨后尿道固定術(shù)(Burch手術(shù))術(shù)后或者針刺懸吊術(shù)術(shù)后，極少數(shù)發(fā)生在陰道前壁修補(bǔ)術(shù)后，其發(fā)病率也會(huì)隨著之前手術(shù)次數(shù)的增加而增加［2］。
2 臨床評估
2. 1 排除生殖道瘺等ＲUI 在臨床診斷時(shí)需先排除患者是否存在泌尿生殖道瘺、輸尿管異位、憩室等癥的存在。泌尿生殖道瘺是一個(gè)必須處理的抗尿失禁手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥。一旦抗 SUI 手術(shù)術(shù)后有瘺的存在，建議轉(zhuǎn)診至有經(jīng)驗(yàn)的盆底泌尿?qū)＜姨幪幚怼?/span>
2. 2 區(qū)分不同類型的尿失禁排除瘺等其他相關(guān)并發(fā)癥的存在后，對 ＲUI 進(jìn)行評估時(shí)，需要注意其癥狀與初次治療時(shí)是否相同，并對不同類型的尿失禁進(jìn)行區(qū)分，一般情況下通過患者的臨床癥狀即可。
2. 3 ＲUI 患者的臨床評估 ＲUI 的患者在臨床治療前，要進(jìn)行如初始治療般細(xì)致、全面的評估，包括對患者的自身狀況以及初次治療的評估。
2. 3. 1 患者的自身狀況在對 ＲUI 患者進(jìn)行評估時(shí)，需要對其基本的病史、一般狀態(tài)、全身檢查以及較為詳盡的?？茩z查有全面的把握，同時(shí)需要結(jié)合相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)等進(jìn)行綜合判斷。其中，對于SUI 術(shù)后失敗或復(fù)發(fā)的患者，建議進(jìn)行 POP-Q 評分，診斷患者是否同時(shí)合并有盆腔臟器脫垂，因?yàn)槊摯沟幕颊呦麓沟陌螂啄虻罆?huì)與相對固定的恥骨后的尿道形成成角畸形，從而影響膀胱排尿功能。同時(shí)應(yīng)常規(guī)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，有助于對術(shù)后膀胱尿道功能狀況進(jìn)行客觀檢查，患者可以通過尿動(dòng)力檢查排除生殖道瘺、逼尿肌不穩(wěn)定、尿道阻力過大或過小等［3］。對于病情復(fù)雜的患者，必要時(shí)行盆底核磁共振、膀胱鏡、造影等檢查，從而選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞剑?/span>4］。
2. 3. 2 初次治療的評估在對患者初次治療進(jìn)行評估時(shí)，需要全面掌握患者初次治療選擇的方式、治療前的癥狀及體征、治療后癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、嚴(yán)重程度等，從而判斷患者手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)的原因，進(jìn)行正確的處理。
3 治療時(shí)間的選擇
3. 1 對于術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者，如癥狀臨床評估程度可接受，建議暫觀察。因?yàn)樾g(shù)中置入的吊帶與周圍的組織相互融合的時(shí)間大概需要 3～6 個(gè)月，隨著時(shí)間的推移，吊帶周圍的瘢痕組織愈合軟化，水腫消失，其漏尿癥狀可能減輕甚至消失。此時(shí)不恰當(dāng)?shù)腻憻捇蛱幚?，?huì)增加腹壓，導(dǎo)致吊帶移位或松弛。在觀察過程中，可以在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下，輔以保守治療方式。
3. 2 如術(shù)后 6 個(gè)月，仍存在漏尿癥狀且較輕微，患者不愿意接受再次手術(shù)，可考慮非手術(shù)治療，如癥狀較重，經(jīng)保守治療無效，可考慮外科處理。
4 治療方式的選擇
4. 1 保守治療方式 2003 年加拿大產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(Societyof Obstetricians of Canada，SOGC) 指南就提出:對于抗 SUI 手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，在采取治療措施之前，應(yīng)該對患者臨床癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。年齡小于 50 歲、臨床癥狀較輕的患者應(yīng)首先考慮保守治療。目前臨床上普遍應(yīng)用的保守治療方式主要包括生活方式干預(yù)治療、行為指導(dǎo)訓(xùn)練、生物反饋治療、盆底電磁刺激治療等，對于經(jīng)保守治療臨床癥狀得到改善的患者，也可以同時(shí)口服藥物或輔以手法按摩等方式提高療效。英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所(NationalInstitute for Health and Clinical Excellence，NICE)也提出ＲUI 患者進(jìn)行保守治療的同時(shí)，其也可用于手術(shù)前后的輔助治療，具有并發(fā)癥少、風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)，可減輕患者的尿失禁癥狀［5］，一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明非手術(shù)治療可使一半的中重度 SUI 患者因癥狀得到改善而避免手術(shù)干預(yù)［6］。
4. 2 手術(shù)治療方式對于復(fù)發(fā)的女性 SUI 患者，經(jīng)保守治療無效時(shí)，在診斷明確的前提下，可以考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療 ＲUI 的患者是一種可行有效的方式，并由相關(guān)研究表明其手術(shù)的滿意率及并發(fā)癥的發(fā)生率與初次治療差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7］。具體是否選擇手術(shù)治療、選擇哪一種術(shù)式都需要根據(jù)患者的實(shí)際情況、復(fù)發(fā)的原因、存在的并發(fā)癥以及患者對再次手術(shù)的接受程度而定。再次手術(shù)治療的原則建議盡可能選擇微創(chuàng)的方式，無論患者初次治療是否置入吊帶組織，都不建議使用自身組織替代方式治療，術(shù)式推薦使用原有吊帶緊縮術(shù)、尿道中段懸吊術(shù)，包括經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape，TVT)和經(jīng)閉孔從內(nèi)向外穿刺無張力尿道中段懸吊帶術(shù)(tension-freevaginal tape obturator，TVT-O)，Maclachlan 等［8］認(rèn)為尿道中段吊帶術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥較少，高度推薦作為ＲUI 的再次手術(shù)術(shù)式。
4. 2. 1 初次手術(shù)為自身組織替代的方式的患者對于初次治療選擇的方式為陰道前壁縫合術(shù)即 kelley 手術(shù)、恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)(Burch 陰道壁懸吊術(shù)/Marshall-Marchetti-Krantz，MMK)等自身組織替代的患者，手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)的原因通?？紤]組織松弛或手術(shù)懸吊角度不恰當(dāng)?shù)?，使膀胱尿道后角沒有恢復(fù)正常。再次手術(shù)可以選擇 TVT-O 或 TVT，相關(guān)研究表明，術(shù)后 1 年，輕中度 SUI 患者 TVT-O 和 TVT 手術(shù)療效相手術(shù)治療的患者無一復(fù)發(fā)，因此對于重度 SUI 患者，應(yīng)考慮使用 TVT 術(shù)式［9］。
4. 2. 2 初次治療選擇尿道中段懸吊術(shù)的患者
4. 2. 2. 1 對于輕度 SUI 復(fù)發(fā)的患者，可以選擇原有吊帶緊縮手術(shù)，根據(jù)患者初次就診時(shí)的癥狀嚴(yán)重程度及自身身體條件調(diào)整吊帶，考慮患者的心理承受能力，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿盆底專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行處理。原有吊帶緊縮手術(shù)通常是用不可吸收線將原有的尿道中段吊帶中線或者側(cè)方折疊縮短，達(dá)到控尿的目的。Feyeux等［10］報(bào)道手術(shù)簡便易行，成功率為約為 73. 7%。
4. 2. 2. 2 既往為 TVT-O 手術(shù)的患者，如臨床癥狀嚴(yán)重，為減少并發(fā)癥，建議避開原手術(shù)路徑，再次手術(shù)推薦使用 TVT 術(shù)式。因其初次治療后復(fù)發(fā)的原因臨床上往往考慮吊帶放置的位置存在問題，如位置靠近膀胱頸，則術(shù)后易出現(xiàn)尿頻、尿急等問題，如靠近尿道口一側(cè)，則容易出現(xiàn)排尿困難、尿儲(chǔ)留的問題，所以再次手術(shù)時(shí)吊帶置入的解剖位置一定要清晰準(zhǔn)確。手術(shù)中原有吊帶和瘢痕不必處理，如存在陰道前壁膨出可術(shù)中一同處理，術(shù)中應(yīng)注意避免穿刺吊帶的過程中損傷膀胱。
4. 2. 2. 3 對于初次治療選擇 TVT 術(shù)式的患者，可以選擇TVT-O，但一定要慎重，經(jīng)閉孔路徑的尿道中段懸吊術(shù)對 ISD 型尿失禁效果不佳，研究表明此類型尿失禁患者復(fù)發(fā)后采用經(jīng)恥骨后路徑的 TVT 術(shù)式效果要優(yōu)于 TVT-O［11］。
4. 2. 3 其他手術(shù)方式在英國 NICE 指南里將體筋膜懸吊術(shù)(autologous fascial sling)也作為治療 ＲUI 的一種手術(shù)方式。文獻(xiàn)報(bào)道其用于復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的患者時(shí)治愈率為 64%［5］。但是自體筋膜懸吊帶術(shù)術(shù)后易發(fā)生排空障礙和尿路感染等并發(fā)癥，目前并未廣泛使用。一部分存在明顯的 ISD 且尿道活動(dòng)性降低的患者，盡管二次手術(shù)行尿道吊帶懸吊術(shù)，仍可能存在頑固性的尿失禁。此類患者可以通過尿道旁填充物注射進(jìn)行試驗(yàn)性治療，但此方法一旦失敗，對后續(xù)治療將帶來很大的困擾。終極治療手段也可以考慮人造括約肌的置換、尿流改道術(shù)、長期導(dǎo)尿等?？傊?，對于女性復(fù)發(fā)性尿失禁的臨床處理，需要對患者的病情進(jìn)行充分評估，明確判斷初次治療失敗或復(fù)發(fā)的原因，制定詳細(xì)、合理、個(gè)性化的治療方案，如需再次手術(shù)，要謹(jǐn)慎考慮，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。
尿動(dòng)力學(xué)檢查在尿失禁診治中的意義
孔 偉，徐惠成
(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，重慶 401120)
尿失禁是指客觀上的不自主漏尿。正常情況下，膀胱壓大于尿道壓，尿液排出;若在儲(chǔ)尿期出現(xiàn)膀胱壓大于尿道壓，則發(fā)生尿失禁。尿動(dòng)力學(xué)檢查則是在儲(chǔ)尿和排尿過程中，對逼尿肌以及下尿路括約肌的多項(xiàng)功能測試，通過得出的數(shù)據(jù)做出診斷性評估。尿動(dòng)力學(xué)檢查在各種泌尿系統(tǒng)疾病如尿失禁、神經(jīng)源性膀胱、下尿路癥狀，膀胱出口梗阻等均有廣泛應(yīng)用。本文主要探討尿動(dòng)力學(xué)檢查在尿失禁診斷中的應(yīng)用，以及對尿失禁治療方式選擇的影響。
1 尿動(dòng)力學(xué)檢查的原理
尿動(dòng)力學(xué)是泌尿外科的分支學(xué)科，依檢查方法分為上尿路尿動(dòng)力學(xué)及下尿路尿動(dòng)力學(xué)，本文主要探討下尿路動(dòng)力學(xué)在尿失禁中的應(yīng)用。尿動(dòng)力學(xué)檢查的主要原理為儲(chǔ)尿期測定膀胱尿道的流體靜力壓;利用動(dòng)態(tài)流體力學(xué)的原理測定排尿期膀胱內(nèi)壓力、尿道內(nèi)阻力及尿液排出尿道時(shí)的流率;結(jié)合電生理學(xué)方法及傳感器技術(shù)，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)。在測量時(shí)能重現(xiàn)患者的癥狀，并與相關(guān)病理生理過程一致，能幫助臨床確定潛在的病因，是直觀、量化反映膀胱功能和尿道功能的重要方法。
2 尿動(dòng)力學(xué)檢查的方法
患者自由排尿，記錄尿流曲線;患者以膀胱截石位坐在檢查椅上，尿道和肛門分別置入檢查管;以50 ml / min(實(shí)際速度依據(jù)患者反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)) 的速度向膀胱內(nèi)灌注 0. 9%氯化鈉液;注入過程中，根據(jù)患者感覺，記錄患者初始尿意、正常尿意、急迫尿意時(shí)的膀胱容量及逼尿肌壓，囑患者做 Valsava 動(dòng)作和 3種強(qiáng)度等級的咳嗽，誘導(dǎo)漏尿，記錄此時(shí)的漏尿點(diǎn)壓力;注水到患者感急迫尿意時(shí)停止注入，記錄膀胱容量，囑患者排尿，再次記錄尿流曲線［1］。實(shí)時(shí)觀察膀胱壓、直腸壓、逼尿肌壓、肌電圖的變化。運(yùn)用工具軟件處理檢查結(jié)果，做出尿動(dòng)力學(xué)診斷。對于有泌尿系感染者應(yīng)感染控制后再行檢查，近期內(nèi)接受膀胱鏡檢查者亦不應(yīng)行尿動(dòng)力學(xué)檢查，多種藥物可影響逼尿肌、括約肌功能，檢查前應(yīng)停用 2～4 天，行尿動(dòng)力學(xué)檢查后，應(yīng)囑患者多飲水，告知可能出現(xiàn)數(shù)天的尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，甚至可能出現(xiàn)血尿，這些癥狀都能自行緩解。
3 尿失禁患者尿動(dòng)力學(xué)檢查的主要指標(biāo)及臨床意義
3. 1 儲(chǔ)尿期的尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)評估儲(chǔ)尿期膀胱功能容量、膀胱感覺、順應(yīng)性和穩(wěn)定性、測定尿道壓力等，主要包括以下描述及指標(biāo):
① 膀胱壓 ( Pves)。
②腹壓( Pabd)。③ 逼尿肌 壓 ( Pdet = Pves-Pabd)。
④初尿意容量(FD):膀胱測壓灌注過程中，患者初始有憋尿感覺時(shí)的膀胱容量。正常值為 150 ～ 250 ml。
⑤正常尿意容量(ND):灌注過程中，患者出現(xiàn)正常排尿感覺時(shí)的膀胱容量。⑥急迫尿意容量(UD):灌注過程中，患者有強(qiáng)烈尿感時(shí)的膀胱容量。⑦膀胱最大容量(MCC):正常值 400 ～ 600 ml。⑧膀胱順應(yīng)性(ml / cmH2O):膀胱壓力每增加 1 cmH2O，膀胱增加的容量(ml/cmH2O)。
⑨膀胱感覺:在向膀胱灌注 0. 9%氯化鈉液過程中，患者的主觀感覺。隨著膀胱容量增加，FD、ND、UD 依次出現(xiàn)，最后達(dá)到 MCC。根據(jù)尿意的出現(xiàn)時(shí)間，定義膀胱感覺過敏以及減退。膀胱感覺過敏即膀胱容量達(dá)150 ml 即出現(xiàn) UD。膀胱感覺減退定義為膀胱容量超過 150 ml 仍未出現(xiàn) FD。⑩逼尿肌活動(dòng)過度(DO):儲(chǔ)尿期間表現(xiàn)出的不能抑制的逼尿肌收縮?，?/span>瑡腹壓漏尿點(diǎn)壓(ALPP):患者咳嗽等腹壓增加的過程中，出現(xiàn)尿液漏出時(shí)的 Pves，實(shí)質(zhì)是測量造成漏尿的最小 Pabd，用于評估壓力性尿失禁中尿道括約肌的關(guān)閉功能。臨床上根據(jù) ALPP 進(jìn)一步對壓力性尿失禁分型?，伂?/span>逼尿肌漏尿點(diǎn)壓(DLPP):膀胱充盈過程中，Pves 隨著充盈量增加而增加，超過尿道阻力發(fā)生漏尿時(shí)的 Pdet?，?/span>瑣尿道壓力測定(UPP):用于評估儲(chǔ)尿期尿道控制尿液的能力。常用指標(biāo)包括膀胱頸壓、靜態(tài)膀胱尿道測壓(ＲUPP)、排尿期尿道測壓
(MUPP)、最大尿道壓(MUP)測得的壓力分布的最大值、功能性尿道長度(FPL)壓力超過膀胱內(nèi)壓的尿道長度。
3. 2 排尿期的尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)主要包括:①壓力－流率測定:同步測定排尿期 Pdet 和尿流率，分析并確定尿道阻力，用于鑒別及明確排尿障礙原因;
②尿流率:單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)尿道所排的尿液量(ml/s)。包括:最大尿流率(Qmax)，降低提示膀胱逼尿肌收縮功能受損或膀胱出口梗阻;尿流時(shí)間(Qtime)，可以檢測到尿流的時(shí)間段;平均尿流率(Qave)，排尿量除以尿流時(shí)間。
3. 3 尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)在尿失禁診斷中的意義女性尿失禁主要分為急迫性尿失禁(UUI)、壓力性尿失禁(SUI)、混合性尿失禁 ( MUI) 和充溢性尿失禁(OUI)［2］。臨床上通過患者的主訴可初步診斷尿失禁，但尿失禁的類型、有無其他合并膀胱疾病，需要依靠尿動(dòng)力學(xué)檢查進(jìn)一步明確。尿動(dòng)力檢查的關(guān)鍵作用即為區(qū)分出不同的尿失禁。
3. 3. 1 UUI 在尿動(dòng)力學(xué)檢查中的主要特征 UUI 通常為膀胱肌不自主收縮所致。典型的運(yùn)動(dòng) UUI 尿動(dòng)力學(xué)主要表現(xiàn)為自發(fā)性或誘發(fā)性的無抑制逼尿肌收縮、不穩(wěn)定膀胱、低順應(yīng)性膀胱等壓力曲線。感覺 UUI則表現(xiàn)為膀胱感覺過敏、充盈到一定容量時(shí)有強(qiáng)烈排尿需求，逼尿肌強(qiáng)烈收縮而排尿，UPP 正常。
3. 3. 2 SUI 在尿動(dòng)力學(xué)檢查中的主要特征 SUI 主要特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無尿失禁，腹壓增加時(shí)，膀胱內(nèi)壓大于尿道括約肌產(chǎn)生的尿道閉合壓力，尿液不受控而流出。在尿動(dòng)力學(xué)檢查中，SUI 特征為:儲(chǔ)尿期膀胱感覺、膀胱順行性均正常，殘余尿?yàn)?/span> 0 ml，無 DO;UPP測量中，MUP 和最大尿道閉合壓(MUCP)降低，FPL縮短。SUI 可 根據(jù) ALPP 量 化 分 型。ALPP 小 于60 cmH2O為Ⅲ 型，ALPP 60 ～ 90 cmH2O 為 Ⅱ 型，AL-PP ＞ 90 cmH2O、＜ 120 cmH2O 為 Ⅰ 型，若 ALPP 大于150 cmH2O 仍不出現(xiàn)漏尿、則提示尿道關(guān)閉功能正常，SUI 可能為膀胱源性。
3. 3. 3 MUI 在尿動(dòng)力學(xué)檢查中的主要特征國際尿控協(xié)會(huì)(International ContinenceSociety，ICS)將混合性尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)定義為同時(shí)存在尿急時(shí)不自主漏尿和腹壓增加時(shí)不自主漏尿［3］。通過尿動(dòng)力學(xué)檢查，可將MUI 分為3 種類型:①以 SUI為主合并不穩(wěn)定膀胱，主要特征是 FPL、ALPP 低于正常，肌電圖提示 DI，膀胱測壓提示膀胱低順應(yīng)性。
②運(yùn)動(dòng)型 UUI 為主的 MUI，主要特征是 FPL、ALPP 正常，肌電圖提示 DI，膀胱測壓提示膀胱低順應(yīng)性。
③SUI 合并感覺型 UUI，尿動(dòng)力學(xué)特征為 ALPP 降低，合并膀胱容量減少，膀胱感覺過敏，無 DI。
3. 3. 4 OUI 在尿動(dòng)力學(xué)檢查中的主要特征 OUI 是指膀胱內(nèi)尿液過度充盈，致使膀胱內(nèi)壓力超過尿道關(guān)閉能力而發(fā)生的尿失禁。尿動(dòng)力檢查特征為膀胱感覺減退、FD、MCC、殘余尿量、膀胱順應(yīng)性均升高。Pdet 降低、尿線低平、Qtime 延長。Qmax＜12 ml / s。
4 尿動(dòng)力學(xué)檢查在 SUI 手術(shù)決策中的意義SUI 的手術(shù)治療隨著現(xiàn)代生物技術(shù)的發(fā)展，吊帶材質(zhì)的改善，SUI 的手術(shù)發(fā)生了革命性的變化。SUI患者術(shù)前行尿動(dòng)力學(xué)檢查可篩查發(fā)現(xiàn)一些特殊復(fù)雜類型的尿失禁，客觀的評估逼尿肌和尿道括約肌功能，為臨床醫(yī)生的手術(shù)決策提供依據(jù)。在張維宇等［1］的研究中，通過術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查，11. 73%病例修正診斷，5. 1%病例改變手術(shù)策略。尿動(dòng)力學(xué)應(yīng)用于 SUI意義主要體現(xiàn)在:
①對于合并重度脫垂的患者，未提示存在隱匿性尿失禁的患者，目前不建議進(jìn)行預(yù)防性抗尿失禁手術(shù)［4，5］。②SUI 的手術(shù)治療主要適用于保守治療無效的病例，尿動(dòng)力學(xué)可為手術(shù)指征的評估分析提供客觀數(shù)據(jù)。對于一些有尿失禁主訴、癥狀輕者，例如 ALPP≥120 cmH2O 者，可以通過盆底肌肉訓(xùn)練、盆底康復(fù)電刺激等保守治療達(dá)到治療目的。③對于尿道固有括約肌缺陷型(intrinsic sphincter deficien-cy)SUI，術(shù)中行特異位點(diǎn)修補(bǔ)，以提高手術(shù)的成功率［6，7］。④對于 SUI 為主的 MUI 患者，無張力尿道中段懸吊術(shù)對尿急、UUI 有一定的幫助，但對于術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查明確合并膀胱逼尿肌過度活動(dòng)的 SUI患者，該術(shù)式不能改善 UUI癥狀［8］。⑤對于合并膀胱出口梗阻的 SUI 患者，若單純行抗尿失禁手術(shù)，則將加重原有的梗阻。對于此類患者，術(shù)前尿動(dòng)力學(xué)檢查明確診斷，術(shù)前即可修訂手術(shù)方式為膀胱頸切開，4 周后再行尿道中段懸吊。⑥對于SUI 合并逼尿肌功能減退的患者，若殘余尿大于 50 ml，或膀胱容量小者，需慎重選擇抗尿失禁手術(shù)［4，5］，患者術(shù)后可能不能良好的自控排尿，部分需要間歇導(dǎo)尿等，術(shù)前需綜合評估手術(shù)的價(jià)值。對于殘余尿小于 50 ml 的病例，術(shù)前亦需與患者溝通術(shù)后排尿障礙的風(fēng)險(xiǎn)。⑦根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)檢查中 ALPP 不同，選擇不同的手術(shù)術(shù)式，如AL-PP ＜60 cmH2O，考慮內(nèi)括約肌障礙，可選擇經(jīng)恥骨后吊帶術(shù)式。
5 小結(jié)
尿動(dòng)力學(xué)檢查作為一項(xiàng)從流體力學(xué)和電生理學(xué)角度對尿失禁診斷、原因分析的檢查，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于尿失禁的術(shù)前準(zhǔn)備中。通過這項(xiàng)檢查，我們可以明確尿失禁的病因、尿失禁類型，根據(jù)功能障礙的具體部位為患者提供個(gè)體化的治療方案。但需值得注意的是，尿動(dòng)力學(xué)檢查僅為一項(xiàng)輔助檢查，而尿失禁需結(jié)合患者病史、體征等方面資料綜合評估;尿動(dòng)力學(xué)檢查亦是侵入性檢查，對于尿動(dòng)力學(xué)檢查的適用指征亦需良好掌握。非復(fù)雜性 SUI 不必常規(guī)在術(shù)前評估尿動(dòng)力學(xué)［9］。
參考文獻(xiàn)（略）
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