魯永鮮，教授，主任醫(yī)師，沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團(tuán)特約專家。從事婦產(chǎn)科臨床工作年近40年，先后多次在國、內(nèi)外著名醫(yī)院進(jìn)修。擔(dān)任婦產(chǎn)科主任20年余年，積累了豐富的診治各種疑難雜癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，是科室各種疑難手術(shù)及危重病人救治的最后解決者。經(jīng)手診治病人數(shù)十余萬例，累計(jì)手術(shù)上萬例，被邀請講課及幫助外院疑難手術(shù)500余次。她是國內(nèi)最早開展婦科手術(shù)微創(chuàng)化研究者之一，在國內(nèi)頂尖的中華婦產(chǎn)科雜志最先報(bào)告了非脫垂大子宮經(jīng)陰道切除、骶棘韌帶固定、經(jīng)陰道陰道旁修補(bǔ)、子宮骶韌帶高位懸吊、生物補(bǔ)片及網(wǎng)片盆底重建手術(shù)、各類抗尿失禁術(shù)、陰道封閉術(shù)等研究結(jié)果，奠定了她在國內(nèi)陰道手術(shù)的地位。她同時(shí)也是國內(nèi)婦科泌尿及盆底功能障礙專業(yè)的奠基者之一，她是國內(nèi)頂尖的經(jīng)陰道及盆底手術(shù)者，在國內(nèi)外享有聲譽(yù)。
隱匿性壓力性尿失禁（occult stress urinary incontinence, OSUI）是指平時(shí)無SUI癥狀的盆腔器官脫垂患者在脫垂復(fù)位后增加腹壓時(shí)有漏尿表現(xiàn)。而盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)在45-80歲中老年女性中發(fā)病率較高,且常伴發(fā)尿急、尿頻、漏尿及尿不盡等癥狀。來自解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科的魯永鮮教授從OSUI的研究背景，定義及名稱，各種脫垂復(fù)位方法篩查OSUI的準(zhǔn)確性和臨床治療策略等四個(gè)方面對其進(jìn)行了通俗易懂的講解，并在最后結(jié)合大量的臨床一線病例及數(shù)據(jù)，得出了具有建設(shè)性和借鑒意義的結(jié)論，希望對廣大的醫(yī)師同仁在治療OSUI時(shí)有一定的幫助。
一、研究背景：
Richardson 1983年首先提出了OSUI這一概念，解釋了POP經(jīng)盆底重建手術(shù)復(fù)位后出現(xiàn)的漏尿現(xiàn)象。POP術(shù)后出現(xiàn)或新發(fā)壓力性尿失禁（postoperation POSUI）與術(shù)前隱匿性尿失禁（OSUI）密切相關(guān)。研究表明，單行POP復(fù)位術(shù)后，約13%-67.4%OSUI患者術(shù)后出現(xiàn)顯性尿失禁，其中5.3%-15.8%的患者需要進(jìn)一步抗SUI治療。POP術(shù)后壓力性尿失禁（POSUI）已成為臨床治療中迫切需要解決的問題。
二、OSUI定義及名稱：
2010年，國際尿控協(xié)會及婦科泌尿協(xié)會（IUGA/ICS）將OSUI定義為：當(dāng)前無SUI癥狀的POP患者，在脫垂復(fù)位后的檢查中存在SUI，或始終無SUI癥狀。以及既往曾有一過性SUI史，脫垂發(fā)生或加重后尿失禁消失，在盆底復(fù)位手術(shù)后，又出現(xiàn)了臨床顯性尿失禁癥狀。
隱匿性壓力性尿失禁（occult stress urinary incontinence, OSUI）在文獻(xiàn)中有多種名稱，包括被掩蓋的“masked”SUI，潛在的“potential”“l(fā)atent”SUI，被隱藏的“hidden”SUI，復(fù)位后的“reduced”SUI，術(shù)后或新發(fā)尿失禁“POSUI”=de novo SUI等。
三、各種脫垂復(fù)位方法篩查OSUI的準(zhǔn)確性：
魯教授首先對“脫垂復(fù)位后檢查”進(jìn)行了解讀，隨后講到，目前最常用的篩查方法是在脫垂器官復(fù)位后進(jìn)行壓力試驗(yàn)。國際尿控協(xié)會及婦科泌尿協(xié)會（IUGA/ICS）目前尚未對OSUI診斷時(shí)的檢查方法、膀胱容積、病人體位等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定義。篩查方式不同可導(dǎo)致OSUI的發(fā)生率不同。POP中OSUI篩查陽性率范圍在10.7%-35.8%之間。
目前常用的檢查方法：
膀胱充盈液體300ml情況下進(jìn)行，
如患者膀胱最大容積<300ml時(shí)，應(yīng)在患者膀胱實(shí)際測得的最大容積時(shí)進(jìn)行，以避免過度診斷，
采用膀胱截石位，也可取坐位或站立位。
脫垂復(fù)位方法包括：子宮托、徒手、卵圓鉗、陰道紗布卷及窺陰鏡等。
OSUI陽性發(fā)生率：子宮托（6%）、徒手（16%）、卵圓鉗（21%）、陰道紗布卷（20%）、窺陰鏡（30%）
陰道紗布卷及窺陰器陽性預(yù)測值高，但特異性較差。子宮托預(yù)測術(shù)后SUI靈敏度低，但特異性高。有報(bào)道，延長子宮托試驗(yàn)至數(shù)天，能可較好模擬盆腔器官復(fù)位后情況，提高敏感性約20%。幾種方法聯(lián)合篩查，能增加OSUI的診斷準(zhǔn)確性。
目前，術(shù)前的OSUI篩查方法尚無法完全預(yù)測或模擬術(shù)后脫垂器官的解剖學(xué)復(fù)位后情況。術(shù)后漏尿與否受影響因素很多，如術(shù)前膀胱膨出的嚴(yán)重性、尿道的高活動性程度以及選擇的盆腔器官脫垂復(fù)位手術(shù)方式等。復(fù)位手術(shù)越到位，越易發(fā)生SUI。對于診斷有疑問的患者，應(yīng)反復(fù)詳細(xì)詢問無脫垂前有無SUI史。體檢中應(yīng)注意患者的尿道段是否膨出，即POPQ中Aa點(diǎn)的位置是否有下移。
如下圖：
病史不詳者，除前述臨床檢查方法外，應(yīng)增加復(fù)位后的尿動力學(xué)檢查。膀胱鏡檢查應(yīng)注意尿道內(nèi)口情況及膀胱器質(zhì)性病變。
膀胱尿道造影圖：
最近武漢大學(xué)人民醫(yī)院劉成等采用受試者工作特征曲線分析POP-Q評分指標(biāo)中Aa、Ba指示點(diǎn)對術(shù)前OSUI的診斷及預(yù)后價(jià)值。ROC曲線 1.5cm作為Aa點(diǎn)預(yù)測OSUI術(shù)后新發(fā)SUI閾值時(shí)，曲線下面積為0.889（P<0.05），敏感度為88.9%，特異度為73.9%。選擇 2.5cm作為Ba點(diǎn)預(yù)測術(shù)后新發(fā)SUI的閾值時(shí)，曲線下面積為0.766（P<0.05），敏感度為66.7%，特異度為82.6%。
POP患者歲脫垂程度增加，尿動力學(xué)檢查結(jié)果異常比例隨之升高，主要表現(xiàn)為最大尿流率、平均尿流率降低、排尿時(shí)間延長、最大膀胱容積降低以及尿道最大閉合壓下降。伴有OSUI的患者中，尿動力學(xué)常提示有尿道閉合功能障礙及尿道內(nèi)括約肌功能減退。通過尿流率測定、壓力流率同步測定及尿道壓力測定，采用壓力傳導(dǎo)率作為標(biāo)準(zhǔn)，即咳嗽時(shí)尿道壓增高值與膀胱壓增高值的比值，OSUI中此比值（PTR）多<0.9。
四、OSUI的臨床治療策略
同期或一步治療，分期或兩步治療，這兩種方法，臨床上尚無統(tǒng)一建議，兩者均有應(yīng)用。
一項(xiàng)關(guān)于盆腔器官脫垂手術(shù)是否同時(shí)治療隱匿性壓力性尿失禁的醫(yī)生態(tài)度的兩年調(diào)查研究結(jié)果顯示，英國贊成同時(shí)行抗SUI手術(shù)的婦科醫(yī)生約占46%，婦科泌尿醫(yī)生比普通婦科醫(yī)生更傾向于同時(shí)使用抗SUI吊帶。
同期或一步治療：2006年的CARE研究結(jié)果，建議術(shù)前無SUI癥狀的POP患者，如行經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)應(yīng)加Burch手術(shù)，可減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。Chang等建議根據(jù)OSUI的嚴(yán)重程度來決定是否行同時(shí)抗尿失禁手術(shù)，對POP合并OSUI的患者術(shù)前陰道填塞紗布后行20分鐘尿墊試驗(yàn)，若漏尿量大于8g（相當(dāng)于1h尿墊試驗(yàn)的10g），建議同時(shí)行抗SUI手術(shù)。OPUS（2012年）項(xiàng)目對327例脫垂手術(shù)同時(shí)加用或不加用吊帶手術(shù)進(jìn)行了術(shù)后發(fā)生SUI隨機(jī)對照研究，結(jié)果在隨訪12個(gè)月時(shí)，加用吊帶組SUI發(fā)生率低于未加用組（27.3% vs 43%）。
抗SUI術(shù)式：OSUI患者術(shù)后“unmasked”SUI發(fā)生率不同與手術(shù)方式不同也有關(guān)?？筍UI手術(shù)術(shù)式主要為Burch和陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)。陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)抗尿失禁療效優(yōu)于Burch手術(shù)，現(xiàn)已成為同期行抗SUI手術(shù)的常用一線術(shù)式。Maher等對1996年—2008年報(bào)道的無SUI表現(xiàn)的POP患者的資料進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示抗SUI手術(shù)并不能顯著降低POSUI的發(fā)生率。但Maher等納入Meta分析的抗SUI吊帶相關(guān)研究較少，多數(shù)為Burch手術(shù)的結(jié)果分析。Maher等人2013年有關(guān)的meta分析顯示：不加TVT組與加TVT組相比。術(shù)后主觀和客觀SUI發(fā)生率分別為43% vs 25%，41% vs 22%。提示全部抗SUI手術(shù)可以預(yù)防14%的POSUI，吊帶類手術(shù)則可預(yù)防25%POSUI。松崗等對1996年-2013年資料行Meta分析，其結(jié)果則提示術(shù)前無SUI的患者，預(yù)防性抗SUI手術(shù)可以降低術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生，尤其是抗SUI吊帶類手術(shù)可以顯著降低術(shù)后POSUI。
分期或兩步治療：指術(shù)后發(fā)生顯性SUI后3個(gè)月，再行抗SUI術(shù)。有研究結(jié)果表明，每預(yù)防1例術(shù)后尿失禁可能需要多做從6—11個(gè)不必要的抗SUI手術(shù)。加用抗尿失禁手術(shù)可能增加相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥。有資料報(bào)道，57例OSUI采用兩步治療，經(jīng)5.7年隨訪，僅有3例需要再次行抗尿失禁手術(shù)。
對于如何選擇這兩種治療方法，魯教授做出了以下建議：
盆底復(fù)位手術(shù)同時(shí)行抗尿失禁吊帶手術(shù)是否對患者有益取決于術(shù)前的嚴(yán)格評價(jià)。
尿失禁程度越重、膀胱膨出越重、既往曾有SUI癥狀的患者，加抗SUI手術(shù)獲益越大。
反之，術(shù)后出現(xiàn)尿失禁再做二次手術(shù)也是一種臨床可選擇的治療決策。
最后，魯教授給我們帶來了關(guān)于盆底復(fù)位手術(shù)同時(shí)治療OSUI的療效的全面分析，具體如下：
研究目的：評價(jià)重度盆腔器官脫垂復(fù)位手術(shù)同時(shí)行抗尿失禁吊帶（TVT/TVT—O）治療隱匿性壓力性尿失禁的臨床療效。
研究方法：2003年6月至2012年12月，我院對符合納入條件的78例重度（POPQⅢ—Ⅳ期）盆腔器官脫垂合并OSUI者行脫垂復(fù)位手術(shù)，術(shù)式包括骶韌帶高位懸吊、骶棘韌帶固定及骶骨陰道固定等目前對盆底復(fù)位的三種經(jīng)典術(shù)式。
如下圖：
在盆底復(fù)位手術(shù)同時(shí)行TVT/TVT—O的37例患者為加抗SUI手術(shù)組，未行抗SUI手術(shù)的41例患者為不加抗SUI手術(shù)組。對兩組患者的各種臨床指標(biāo)及主、客觀療效進(jìn)行比較。盆腔器官脫垂客觀療效評價(jià)采用POP—Q定量分期法，尿失禁主觀療效采用尿失禁困擾量表（UDI—6）和尿失禁影響問卷簡表ⅡQ—7中文簡版。
研究結(jié)果：術(shù)后2、6、12個(gè)月隨訪，不加抗SUI手術(shù)組累計(jì)出現(xiàn)POSUI主觀癥狀的發(fā)生率高于加抗SUI手術(shù)組。不加抗SUI組POSUI發(fā)生率分別為12.2%（5/41）、14.6%（6/41）、17.1%（7/41）。加抗SUI組POSUI發(fā)生率分別為2.7%（1/37）、2.7%（1/37）、2.7%（1/37）。但兩組均無一例為此要求進(jìn)一步行抗SUI治療者。兩組在圍手術(shù)期并發(fā)癥及加用抗尿失禁手術(shù)特有并發(fā)癥上沒有顯著差別。加用抗尿失禁吊帶組手術(shù)時(shí)間平均延長15分鐘，抗尿失禁吊帶組費(fèi)用高于不加吊帶組。兩組患者術(shù)后隨訪期間UDI-6、ⅡQ—7中文簡版評分分值較術(shù)前顯著下降（P<0.01），術(shù)后2、6、12個(gè)月兩組間分別比較無明顯差異。
補(bǔ)充研究結(jié)果：2013年1月至今，我院對符合條件的200余例重度（POPQⅢ—Ⅳ期）盆腔器官脫垂合并OSUI者行脫垂復(fù)位手術(shù)。按照我院以前對OSUI研究標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行抗SUI手術(shù)組和不加抗SUI手術(shù)組。術(shù)后隨訪至今，出現(xiàn)不同程度的臨床尿失禁5例（2.5%），其中2例（1%）需再次行抗SUI手術(shù)。需再次手術(shù)的2例，因術(shù)前充分進(jìn)行溝通，均表示理解。
研究結(jié)論：術(shù)前存在OSUI的POP患者，盆底復(fù)位手術(shù)同時(shí)行抗SUI手術(shù)是否對患者有益取決于術(shù)前的嚴(yán)格評價(jià)。尿失禁程度重者同期加抗SUI手術(shù)獲益大，反之術(shù)后出現(xiàn)尿失禁再做二次手術(shù)也是一種臨床選擇。對于聯(lián)合檢查提示的高?；颊?，建議同時(shí)行尿控手術(shù)，避免二次手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用。手術(shù)方式的選擇還需考慮患者全身病情，手術(shù)意愿及對手術(shù)預(yù)期值。同期尿控手術(shù)應(yīng)與患者深入溝通后，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)資料提示的每種盆底復(fù)位手術(shù)后SUI的發(fā)生率慎重選擇，既要避免盲目的行預(yù)防性尿控手術(shù)，又要盡量減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。需要更大規(guī)模的同期及分布手術(shù)的隨機(jī)對照研究。
結(jié)語：術(shù)前存在OSUI的盆腔器官脫垂患者,脫垂復(fù)位手術(shù)同時(shí)行抗SUI手術(shù)是否對患者有益取決于術(shù)前的嚴(yán)格評價(jià).尿失禁程度重的患者加抗SUI手術(shù)獲益大。
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