新冠疫情下，我覺得九味羌活湯是中藥中的布洛芬，其主治外感風寒濕邪，內(nèi)有蘊熱證，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛項強，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮或浮緊。
九味羌活湯
羌活 防風 蒼術(shù)各一兩半（各9g）細辛五分（3g）川芎香白芷生地黃 黃芩 甘草各一兩（各6g）
上咬咀，水煎服。若急汗，熱服，以羹粥投之；若緩汗，溫服之，而不用湯投之（現(xiàn)代用法：水煎溫服）。
【原方證治】
上方功擅發(fā)汗祛濕，兼清里熱?！洞耸码y知》卷上謂：“易老解利法：經(jīng)云：有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝，若差服，則其變不可勝數(shù)，故立此法，使不犯三陽禁忌，解利神方?！?/span>
【制方背景】
1．承仲景之學，參《局方》之劑，融古今之變
張元素提倡“古方新病，不相能也”，他善師古方之法，化裁創(chuàng)立新方。風、寒、濕邪相合而襲人肌表，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、無汗、頭身關(guān)節(jié)疼痛諸癥。張氏鑒于宋以前治表證，長于發(fā)汗，短于祛濕的局限性，以及“有汗不得服麻黃，無汗不得服桂枝”之禁忌，故立解表祛濕法，創(chuàng)制九味羌活湯，“以代桂枝、麻黃、青龍、各半等湯”，從而打破了麻、桂劑一統(tǒng)解表方的局面，開創(chuàng)了解表劑的另一模式-羌、防劑，也使解表方有了“經(jīng)方”和“時方”之別。
與麻、桂劑比較，九味羌活湯發(fā)散風寒之力較為平和，為四時發(fā)散通劑。誠如吳崑《醫(yī)方考》引易老自序云：“此方冬可以治寒，夏可以治熱，春可以治溫，秋可以治濕，是諸路之應兵也。用之以治四時瘟癘，誠為穩(wěn)當?！弊匪菥盼肚蓟顪?，可能是受仲景大青龍湯治表寒里熱以及《太平惠民和劑局方》的敗毒散、神術(shù)散治表證的啟發(fā)，由神術(shù)散加減化裁而來。神術(shù)散由蒼術(shù)、藁本、白芷、細辛、羌活、川芎、炙甘草組成，主治四時溫疫，頭痛項強，發(fā)熱憎寒，身體疼痛等癥。九味羌活湯與神術(shù)散相比，去藁本，多防風、生地、黃芩，變單純解表祛濕之方，為表里兼顧之劑。
2．滲宋明理學之風骨，開分經(jīng)論治之先河
在中國的傳統(tǒng)文化中，儒家文化一直作為主干，對中國歷史的進程產(chǎn)生過久遠而重要的影響。而儒家文化又與中醫(yī)藥學相互影響，相互滲透。宋明理學是在宋明期間流行的以“理”為基本概念的新儒學，它以儒家經(jīng)典為依據(jù)，以綱常倫理為核心，糅合老莊道家思想和漢傳佛教大乘精神，構(gòu)筑了其精微廣大的哲學體系。張元素的學術(shù)思想亦吸收了宋明理學的成分，首倡中藥的升降浮沉與歸經(jīng)學說，并將此學說應用到方劑創(chuàng)制中。在方劑中通過配伍引經(jīng)藥，引諸藥歸于某經(jīng)某臟腑，可以增強方劑的療效，九味羌活湯正是開“分經(jīng)論治”先河的一首方劑。
【制方要旨】
九味羌活湯為解表祛濕法的代表方，又是體現(xiàn)張元素“分經(jīng)論治”學術(shù)思想的代表方。本方由九味藥物組成，以羌活為主藥，主治外感風寒濕邪，內(nèi)有蘊熱證，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，無汗，頭痛項強，肢體酸楚疼痛，口苦微渴，舌苔白或微黃，脈浮或浮緊。
方中羌活辛苦性溫，散表寒，祛風濕，利關(guān)節(jié)，止痹痛，為治太陽風寒濕邪在表之要藥，“治太陽肢節(jié)痛君主之藥也，然非無以為主也，乃撥亂反正之主。故大無不通，小無不人，關(guān)節(jié)痛非此不治也”，故以之為君。防風辛甘性溫，為風藥中之潤劑，“治一身盡痛，乃軍卒中卑下之職，一聽軍令，而行所使，引之而至”，功能祛風除濕，散寒止痛；蒼術(shù)辛苦而溫，“別有雄壯上行之氣，能除濕，下安太陰，使邪氣不納，傳之于足太陰脾”，功可發(fā)汗祛濕，為祛太陰寒濕的主要藥物，兩藥相合，協(xié)助羌活祛風散寒，除濕止痛，是為臣藥。
細辛、白芷、川芎祛風散寒，宣痹止痛，其中細辛善“治足少陰腎苦頭痛”；白芷“治陽明頭痛在額”；川芎“治一切風氣血氣，及面上游風，目疾多淚，上行頭目，下行血?！保L于止少陽、厥陰頭痛，又為血中之氣藥，既可活血，又能行氣，寓“治風先治血，血行風自滅”之意。此三味與羌活、蒼術(shù)合用，為本方“分經(jīng)論治”的基本結(jié)構(gòu)。
生地“治少陰心熱在內(nèi)”，黃芩“治太陰肺熱在胸”,二藥清泄里熱，并防諸辛溫燥烈之品傷津，以上五藥俱為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。九味配伍，既能統(tǒng)治風寒濕邪，又能兼顧協(xié)調(diào)表里，共成發(fā)汗祛濕，兼清里熱之劑。
本方配伍特點有二。一是升散藥和清熱藥的結(jié)合運用。正如《顧松園醫(yī)鏡》所說：“以升散諸藥而臣以寒涼，則升者不峻；以寒涼之藥而君以升散，則寒者不滯。”二是體現(xiàn)了“分經(jīng)論治”的思想。原書服法中強調(diào)，“視其經(jīng)絡前后左右之不同，從其多少大小輕重之不一，增損用之”，明示本方藥備六經(jīng)，通治四時，運用當靈活權(quán)變，不可執(zhí)一，對后世頗有啟迪。
本方配伍突出升散、清熱二法。臨床應用本方，尚須根據(jù)病情輕重，輔以羹粥。若寒邪較甚，表證較重，宜熱服本方，藥后應啜粥以助藥力，以便釀汗祛邪；若寒邪不甚，表證較輕，則不必啜粥，溫服本方即可微發(fā)其汗。
【類方提要】
張元素在《醫(yī)學啟源》卷下設當歸拈痛湯，與九味羌活湯相比有羌活、防風、蒼術(shù)、黃芩四味相同的藥物，同時還伍以升麻、葛根、白術(shù)、當歸、人參、甘草、苦參、知母、茵陳、豬苓而成，主治“濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于脛，腫痛不可忍”。該方利水滲濕與清熱之功均較九味羌活湯為強。因風濕留滯經(jīng)脈，氣血運行不暢，可出現(xiàn)遍身肢節(jié)煩痛，此時濕邪偏勝，故在辛溫燥濕的同時配伍豬苓、茵陳等利水滲濕之品；而濕濁蘊久，可化生內(nèi)熱，濕熱相互搏擊，濕熱下注則出現(xiàn)腳氣腫痛，腳膝生瘡，故配伍苦參、知母等清熱藥，加強清熱除濕的力量。
【名家發(fā)揮】
九味羌活湯的創(chuàng)制，對表證的治療產(chǎn)生較大影響。用辛溫香燥之品祛風散寒除濕，輔以活血宣痹止痛，結(jié)合“分經(jīng)論治”，治療風寒夾濕表證的用藥思路，多為后人效法。如清代醫(yī)家羅國綱《羅氏會約醫(yī)鏡》之祛風立效散（羌活、防風、白芷、細辛、川芎、桂枝、生姜、蘇葉、陳皮、半夏、茯苓、蔓荊子、甘草），清代醫(yī)家沈金鰲《雜病源流犀燭》之助風沖和湯（防風、羌活、白芷、細辛、川芎、生地、黃芩、白術(shù)、生姜、蔥白、甘草）等，均選用羌活、防風、白芷、、細辛配川芎祛風散寒除濕止痛。
九味羌活湯還可用于多種內(nèi)傷雜病的治療?！洞耸码y知》卷上提到：“九味羌活湯不獨解利傷寒，治雜病有神。中風行經(jīng)者加附子；中風秘澀者加大黃；中風并三氣合而成痹等證，各隨十二經(jīng)上下內(nèi)外寒熱溫涼，四時六氣，加減補瀉用之，煉蜜作丸尤妙?！?明確指出九味羌活湯可用于痹證的治療而且以丸劑效果更佳。歷代醫(yī)家遵循此思想，并多有發(fā)揮。例如，李杲在《內(nèi)外傷辨惑論》卷中記載的治療風濕痹證的著名方劑--羌活勝濕湯（羌活、獨活、川芎、防風、蔓荊子、藁本、甘草），就是受本方啟發(fā)而擬定。
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