設(shè)備出現(xiàn)故障
當(dāng)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該通過(guò)程序檢查各種刺激組合的阻抗。如果所有組合都不能工作，應(yīng)關(guān)閉IPG，節(jié)省電池壽命，并置換電極。如果治療刺激參數(shù)的組合減少,妨礙了治療，也應(yīng)該置換電極（臨床證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦等級(jí)：C）。
電極出現(xiàn)故障礙時(shí)的患者常見主訴是刺激減弱或療效降低。請(qǐng)專業(yè)人員測(cè)試各種組合下的阻抗可以確認(rèn)設(shè)備故障。能進(jìn)行單極刺激說(shuō)明至少一個(gè)電極是完好，能進(jìn)行雙極刺激說(shuō)明有兩個(gè)電極是好的。如果的組合都不工作，應(yīng)該關(guān)閉IPG，置換電極。
當(dāng)技術(shù)人員用程序評(píng)估電極時(shí)，用2.0 V電壓檢查阻抗，對(duì)7種可能的電路組合評(píng)估。該組合有問(wèn)題時(shí)，其讀數(shù)將超過(guò)4000歐姆或顯示為0歐姆。如果所有組合都出現(xiàn)了問(wèn)題，就應(yīng)該關(guān)閉IPG，置換電極（如果只有1個(gè)電極可正常工作，可考慮進(jìn)行單極刺激試驗(yàn)）。如果不是所有組合都有問(wèn)題，那么通過(guò)排除法，可以確定故障電極，將來(lái)參數(shù)編程時(shí)避免使用該電極。許多存在故障電極的系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)重新編程調(diào)整后，都可繼續(xù)維持治療。
在替換故障電極前，醫(yī)生應(yīng)充分論證取出電極的風(fēng)險(xiǎn)（包括碎片殘留的可能）。如果之前的手術(shù)報(bào)告或術(shù)中影像學(xué)資料不全，建議行骶部X線檢查。建議選擇骶前切口取出電極。取出電極時(shí)，應(yīng)沿著電極的直線方向溫柔牽拉。如果取出電極的過(guò)程中阻力過(guò)大，需要進(jìn)一步從腰骶筋膜或骶前筋膜分離。在取出過(guò)程中，電極斷裂的發(fā)生率為1%～3.6%不等。值得注意的是，有若干報(bào)道稱從臀部口袋處可以成功取出了電極。然而，電極植入時(shí)間很長(zhǎng),這樣取出還是有風(fēng)險(xiǎn)的，強(qiáng)烈建議應(yīng)考慮從中間取出電池。
取出電極后殘留電極碎片
有殘留電極碎片未取出的患者應(yīng)被告知,包括碎片的存在，性質(zhì)及安全性。當(dāng)前的臨床證據(jù)表明，長(zhǎng)期殘留電極碎片沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)（臨床證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦等級(jí)：C）。
殘留電極碎片未被取出的患者應(yīng)被告知,包括碎片的存在，性質(zhì)及安全性。其中就包括應(yīng)告知患者電極碎片的成分，尺寸以及存在部位等信息。雖然暫時(shí)還沒(méi)有SNM電極碎片的相關(guān)報(bào)道，但理論上，有殘余電極碎片存在，就有碎片移位，感染或傷害周圍組織的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前的臨床證據(jù)表明，殘余電極碎片長(zhǎng)時(shí)間原位滯留對(duì)患者的安全性沒(méi)有影響（包括接受MRI檢查）。
雙側(cè)電極及陰部電極
做PNE測(cè)試時(shí)，推薦使用雙側(cè)臨時(shí)電極以降低因電極移位導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)（臨床證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦等級(jí)：C）。
目前沒(méi)有文公開發(fā)表的文獻(xiàn)表明雙側(cè)電極比單側(cè)電極更有效（臨床證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦等級(jí)：C）。
PNE測(cè)試使用的是不帶倒刺的電極.它是一根細(xì)導(dǎo)絲,沒(méi)有無(wú)任何錨定設(shè)計(jì)，容易移位。電極移位的風(fēng)險(xiǎn)與測(cè)試時(shí)間有關(guān)，因此刺激可靠的話,測(cè)試只維持幾天是完全可以的。放雙側(cè)PNE電極增加了確保一個(gè)電極位置正確的可能性，增加測(cè)試成功的可能。與非倒刺電極相比，倒刺電極相對(duì)較貴。在一些國(guó)家中由于醫(yī)保的問(wèn)題,測(cè)試使用雙側(cè)倒刺電極很難流行起來(lái)。一項(xiàng)對(duì)55名使用單側(cè)倒刺電極測(cè)試患者和69名使用雙側(cè)倒刺電極測(cè)試的患者開展的一項(xiàng)回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，使用雙側(cè)電極的患者中，最終完全轉(zhuǎn)化的比例達(dá)76%；使用單側(cè)電極的患者中，轉(zhuǎn)化率為58%。值得注意的是，使用雙側(cè)電極患者，其兩個(gè)電極是交替刺激而不是同時(shí)刺激的。
理論上，雙側(cè)植入電極應(yīng)該比單側(cè)植入電極的效果更好。這一假設(shè)得到了動(dòng)物試驗(yàn)的證實(shí)：雙側(cè)植入電極可刺激到更多的神經(jīng)纖維，從而可增強(qiáng)神經(jīng)調(diào)節(jié)效果。然而，一項(xiàng)對(duì)25名患者開展的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)表明：雙側(cè)PNE電極刺激的效果并不比單側(cè)電極好。對(duì)療效不佳的患者，在對(duì)側(cè)增加一個(gè)PNE電極進(jìn)行雙側(cè)刺激，可使患者的排尿次數(shù)及尿墊使用量顯著降低。然而，雙側(cè)電極與增加對(duì)側(cè)刺激電極的療效卻難分伯仲。對(duì)FI癥狀，研究人員開展了一項(xiàng)探究雙側(cè)骶神經(jīng)刺激相對(duì)單側(cè)骶神經(jīng)刺激是否存在優(yōu)勢(shì)的研究，但該研究卻由于中期分析未發(fā)現(xiàn)任何癥狀改善而被迫提前終止了（共涉及20名患者，相關(guān)臨床癥狀包括：臨床癥狀評(píng)分，生活質(zhì)量指數(shù)或肛門直腸測(cè)壓結(jié)果）。
如果患者經(jīng)SNM治療失?。▏L試調(diào)整骶神經(jīng)刺激電極位置以及優(yōu)化治療參數(shù)后），尤其是如果患者已經(jīng)植入了IPG或患者對(duì)其他微創(chuàng)治療方法效果不佳時(shí)，可以考慮陰部植入電極（臨床證據(jù)級(jí)別：Ⅲ；推薦等級(jí)：C）。
當(dāng)前，SNM也適用于陰部刺激治療（但未經(jīng)批準(zhǔn)）。然而，目前尚沒(méi)有可獲取的長(zhǎng)期臨床數(shù)據(jù)。一項(xiàng)針對(duì)多種癥狀患者（包括干性/濕性O(shè)AB，NOR以及膀胱疼痛綜合癥）開展的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，采用SNM方法治療失敗的患者，其接受陰部神經(jīng)刺激時(shí)出現(xiàn)治療應(yīng)答反應(yīng)的比例達(dá)93%。在兩項(xiàng)回顧性研究中，患者在S3和靠近陰部神經(jīng)部位植入了電極，并且成功出現(xiàn)了治療反應(yīng)。測(cè)試治療成功的患者中，主觀上支持采用陰部神經(jīng)電極進(jìn)行慢性刺激的比例達(dá)78%。然而，應(yīng)該注意的是應(yīng)該在EMG引導(dǎo)下植入陰部電極，而骶神經(jīng)電極不需如此。
MRI共識(shí)聲明
在使用當(dāng)前的治療器械對(duì)患者頭部或四肢進(jìn)行MRI檢查時(shí)，應(yīng)按照制造商的標(biāo)簽開展（臨床證據(jù)級(jí)別：IV；推薦等級(jí)：D）。
在MRI檢查時(shí)，共有3個(gè)磁場(chǎng)可與植入的神經(jīng)調(diào)節(jié)器械相互作用（包括靜態(tài)磁場(chǎng)引發(fā)的壓力及扭轉(zhuǎn)力；由脈沖梯度磁場(chǎng)引發(fā)的電壓、電流；射頻磁場(chǎng)引發(fā)電流進(jìn)入發(fā)生器等）。這些力可造成患者局部組織疼痛或損壞器械。在MR兼容的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)出現(xiàn)前，患者在MRI檢查前，可能需要考慮取出植入物，而這可能會(huì)降低療效，誘發(fā)其他手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn),增加治療成本。
根據(jù)制造商的標(biāo)簽（2012年 使用說(shuō)明[IFU]），一項(xiàng)非臨床測(cè)試證實(shí)InterStim是MR兼容的。如果患者植入了InterStim II Model 3058 Neurostimulator或InterStimModel 3023 Neurostimulator（包括神經(jīng)刺激器，電極以及可用的電極延長(zhǎng)線），則僅在下列條件下可安全地進(jìn)行MRI檢查：
艙內(nèi)磁場(chǎng)強(qiáng)度1.5特斯拉（T）。
最大磁場(chǎng)分布梯度 19T/m（1900高斯/厘米）。
僅使用RF發(fā)射/接受頭部線圈（無(wú)RF發(fā)射體線圈）。
梯度磁場(chǎng)切換速率不高于200 T/m/s。
正常工作模式（掃描檢查頻率僅限于約為64 MHz）。
如果可以，盡量不要使用鎮(zhèn)靜劑。
Model 3058,Model 3023(也適用) 關(guān)閉神經(jīng)刺激器。
Model 3023 關(guān)閉電磁開關(guān)。
制造廠家聲稱,在其它條件下進(jìn)行核磁共振掃描可能對(duì)患者造成嚴(yán)重的傷害或引起器械故障，目前FDA也不建議在其它條件下進(jìn)行核磁共振掃描。外科醫(yī)生以及放射科醫(yī)師應(yīng)該遵循這些原則。
越來(lái)越多的臨床證據(jù)表明：在一些特定條件下，可對(duì)植入這些器械的患者開展橫斷面MRI檢查（臨床證據(jù)級(jí)別：II；推薦等級(jí)：B）。
目前開展的兩項(xiàng)研究顯示:對(duì)使用早期或當(dāng)前InterStim器械的患者四肢（除頭部和身體外，包括腰椎部位以及盆腔部位）進(jìn)行MRI檢查是安全的。Elkelini和Chermanski等人對(duì)使用InterStim I 且未出現(xiàn)副反應(yīng)的患者（小樣本量）開展了一項(xiàng)研究（磁場(chǎng)強(qiáng)度分別為1.5特斯拉和0.6 特斯拉）。一名患者由于未關(guān)閉電磁開關(guān)，導(dǎo)致IPG器械損壞。兩項(xiàng)研究都建議將核磁共振檢查時(shí)，應(yīng)將刺激幅度調(diào)整到零，并關(guān)閉磁場(chǎng)。
一項(xiàng)對(duì)InterStim II開展的一項(xiàng)體外模擬刺激模型研究證實(shí)：無(wú)論是全套器械還是模擬的5 cm的遠(yuǎn)端電極碎片都沒(méi)有顯著發(fā)熱（顯著發(fā)熱定義為溫度升高幅度大于1℃）。但當(dāng)使用全長(zhǎng)的電極,且與IPG斷開時(shí)，可觀察到顯著發(fā)熱現(xiàn)象?；谶@些發(fā)現(xiàn)，又開展了一項(xiàng)回顧性體內(nèi)研究（對(duì)11名原位保留器械且處于關(guān)閉狀態(tài)的患者進(jìn)行盆腔或腰骶部MRI檢查）。MRI檢查中未發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)，MRI檢查后這些器械也無(wú)任何異常，2名患者進(jìn)行MRI檢查時(shí)在IPG位點(diǎn)感受到了發(fā)熱，但隨后消失。需要說(shuō)明的是這些患者接受的都是同一臺(tái)MRI，他們不愿意接受其他MRI或部位的檢查。
植入器械在體內(nèi)需要做MRI檢查的,建議考慮使用其他影像學(xué)檢查（臨床證據(jù)級(jí)別：IV；推薦等級(jí)：D）。
雖然臨床上有時(shí)對(duì)患者進(jìn)行MRI檢查沒(méi)有特別的限制，但當(dāng)前，我們還是建議醫(yī)生按照生產(chǎn)廠家的使用說(shuō)明做MRI。四肢MRI檢查前，要與放射科醫(yī)生商討檢查方案，頭部檢查時(shí)候也應(yīng)該嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。在考慮MRI的替代檢查方案時(shí)應(yīng)該慎重考慮各種影像學(xué)檢查。事實(shí)上，Lloyd等人說(shuō)明：在所有取出SNM器械打算做MRI檢查的患者中，約有24%的最終沒(méi)有做MRI，且僅有56%的接受MRI檢查的病例需要改變臨床治療方案。該研究強(qiáng)調(diào)在取出還繼續(xù)工作的SNM器械前，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮是不是真的需要MRI檢查。很明顯，能兼容MRI全身檢查是特別有臨床價(jià)值的,未來(lái)的器械會(huì)符合這一需求。
未來(lái)的研究方向
未來(lái)，我們需要開展對(duì)新技術(shù)、對(duì)不同治療參數(shù)的應(yīng)答編程以及精確植入電極技術(shù)方面的研究。
該研究對(duì)更好地理解SNM的作用機(jī)理有一定的幫助。
也應(yīng)該關(guān)注有關(guān)綜合評(píng)估預(yù)后方面的研究。
該共識(shí)性聲明強(qiáng)調(diào)了神經(jīng)調(diào)節(jié)治療方法的復(fù)雜性。整體而言，我們的研究中，有多項(xiàng)建議的臨床證據(jù)水平都不高。對(duì)患者進(jìn)行選擇，多根據(jù)的是臨床癥狀而不是生化或功能性測(cè)試結(jié)果。通過(guò)盆底，泌尿以及腸道方面的研究并不能確定SNM的最佳適應(yīng)癥。一項(xiàng)研究證實(shí)FI癥狀患者的治療滿意度與陰部神經(jīng)末梢刺激應(yīng)答能力有關(guān)，另外一項(xiàng)研究報(bào)道當(dāng)術(shù)中使用盡量多的電極，患者出現(xiàn)強(qiáng)的腳趾運(yùn)動(dòng)應(yīng)答可降低未來(lái)發(fā)生電極翻修的風(fēng)險(xiǎn)，但僅有測(cè)試階段的反應(yīng)可預(yù)測(cè)治療預(yù)后。這為將來(lái)的新技術(shù)（將測(cè)試電極融入到長(zhǎng)期治療中）研發(fā)打開了大門，如果能夠控制治療成本，一步植入有可能會(huì)獲得成功。當(dāng)前，IPG（InterStim，Medtronic）的成本較高，這可能與分階段手術(shù)有關(guān)。該器械需要解決的問(wèn)題有：電極損壞，電池壽命，需臨床醫(yī)生設(shè)置治療參數(shù)以及對(duì)MRI兼容性等。有關(guān)SNM方法對(duì)膀胱及腸道生理影響的長(zhǎng)期療效也需要解決這些問(wèn)題。
倒刺電極出現(xiàn)后，手術(shù)技術(shù)得以改變。免去了直接縫合骨膜這一步。其他主要爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為植入電極到底應(yīng)該多精確。一些研究認(rèn)為：只需使用一個(gè)有效的電極就能出現(xiàn)臨床應(yīng)答，但大部分研究都建議應(yīng)該在低電壓條件下使用4個(gè)電極。解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常的患者可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)操作，其他患者使用EMG方法對(duì)治療有一定的幫助。然而，尚需要進(jìn)一步開展其他研究以確定精確植入電極的最佳方法（臨床證據(jù)級(jí)別：III；推薦等級(jí)：C）。
此外，除這4種設(shè)置參數(shù)外，我們并不推薦其他特定的治療參數(shù)，應(yīng)該根據(jù)臨床癥狀的改善來(lái)篩選患者。一些新的技術(shù)/方法可能能夠整合基于患者腸道/膀胱日記（實(shí)時(shí)記錄）設(shè)置的治療參數(shù)。目前已經(jīng)有一些可幫助患者記錄臨床癥狀（可根據(jù)這些臨床癥狀調(diào)整治療參數(shù)）的手機(jī)應(yīng)用了。
效費(fèi)比分析模型顯示：在治療突發(fā)性O(shè)AB癥狀方面，與逼尿肌內(nèi)注射肉毒桿菌毒素相比，SNM的效費(fèi)比高（治療周期為5年）。治療周期為10年時(shí)，通過(guò)效費(fèi)比模型，同樣證實(shí)了SNM相對(duì)口服藥物方法治療OAB癥狀時(shí)的效費(fèi)比高。目前，在治療尿潴留以及大便失禁方面，有關(guān)比較SNM與其他治療方法效費(fèi)比方面的研究數(shù)據(jù)較少。還需要對(duì)患者報(bào)告的預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行匯總，以便更好地進(jìn)行效費(fèi)比分析。（全文完）
----Goldman H B, Lloyd J C, Noblett KL, et al. International Continence Society best practice statement for use ofsacral neuromodulation.[J]. Neurourol Urodyn, 2018.
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