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編者按
腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)目前業(yè)已廣泛開展，技術(shù)上，腹腔鏡完成結(jié)直腸癌的D3手術(shù)完全可行，但仍具有一定的技術(shù)難度和挑戰(zhàn)，因此仍需在有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡結(jié)直腸外科醫(yī)師的操作下加以完成。本文以一例腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)為例，介紹其清掃范圍和相應(yīng)的手術(shù)技巧和要點(diǎn)。
腹腔鏡下結(jié)直腸癌淋巴結(jié)清掃術(shù)
鄭民華 馬君俊 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
病案資料
患者，女性，70歲。因“排便習(xí)慣改變伴便中帶血4月余”入院。體格檢查發(fā)現(xiàn)有貧血貌，腹部無陽性體征，肛檢陰性。腸鏡發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸近肝曲可見一腫塊，占腸腔一圈，菜花狀，表面有糜爛壞死，質(zhì)地硬，易出血。病理提示腺癌Ⅱ～Ⅲ級。腹部CT：橫結(jié)腸腸壁增厚，漿膜面毛糙，腸系膜間見小淋巴結(jié)顯示。
術(shù)前診斷 結(jié)腸肝曲癌，T3N2M0。
治療經(jīng)過
手術(shù)方案 腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，D3淋巴結(jié)清掃。
患者取仰臥位，15°～30°頭高腳低位，水平分腿固定，呈“大”字型，氣腹建立后手術(shù)臺向左側(cè)傾斜15°～30°。主刀位于患者左側(cè)，第一助手位于患者右側(cè)，持鏡者位于兩腿之間。監(jiān)視器、氣腹和光源系統(tǒng)安置在患者頭側(cè)。
手術(shù)過程
常規(guī)建立氣腹，5孔法戳孔放置器械。完成腹腔探查，未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移后，按如下步驟進(jìn)行手術(shù)。
1. 處理回結(jié)腸血管
手術(shù)徑路采用由內(nèi)向外、自下而上的中間入路。向上外方牽拉回盲部的腸系膜，顯露回結(jié)腸動(dòng)靜脈的血管投影，即一條連接回盲部和十二指腸水平部下緣的條索狀物，沿該投影自遠(yuǎn)端向近端用超聲刀打開右結(jié)腸系膜，骨骼化回結(jié)腸動(dòng)靜脈，直至其匯入腸系膜上動(dòng)靜脈處，清掃回結(jié)腸動(dòng)靜脈根部的淋巴脂肪組織，并分別在血管根部上Hem-o-lock或鈦夾后剪斷之。
2. 處理右結(jié)腸血管
貼于腸系膜上靜脈的前方打開血管鞘，用分離鉗輕輕撐開并用超聲刀切開向上分離，至Henle胃結(jié)腸共同干并將其骨骼化，同時(shí)清掃外科干周圍的淋巴結(jié)，解剖出右結(jié)腸靜脈和胃網(wǎng)膜右靜脈，于右結(jié)腸靜脈的根部予Hem-o-lock或鈦夾夾閉后離斷。于腸系膜上靜脈左緣，在腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的右結(jié)腸動(dòng)脈分支水平清掃腸系膜上淋巴結(jié)，并在該血管分支水平用Hem-o-lock或鈦夾夾閉后切斷動(dòng)脈根部。
3. 處理中結(jié)腸血管
繼續(xù)沿腸系膜上動(dòng)靜脈向上解剖，暴露中結(jié)腸動(dòng)靜脈及其左右兩分支，由于本例患者腫瘤位于結(jié)腸肝曲，于中結(jié)腸動(dòng)靜脈根部清掃淋巴結(jié)，使用Hem-o-lock于其根部夾閉并斷離該血管。
4. 游離右半結(jié)腸
從腸系膜上靜脈右側(cè)為始，在一定張力的狀態(tài)下，切開右結(jié)腸系膜后葉，進(jìn)入Toldt筋膜和Gerota筋膜前層之間的間隙進(jìn)行分離，向上、向外剝離右半結(jié)腸，透過薄薄的纖維性膜確認(rèn)后方的右側(cè)卵巢動(dòng)靜脈和右側(cè)輸尿管及其走形之后，沿右側(cè)生殖腺血管和輸尿管表面的腹內(nèi)筋膜淺層分離，上達(dá)十二指腸水平部和胰頭前方，切除右Toldt筋膜、胰頭十二指腸前筋膜，完整切去結(jié)腸系膜前后葉，一并清掃系膜內(nèi)淋巴脂肪組織。該處所走的層次為無血管區(qū)，游離過程中組織疏松、易推離，并且不會(huì)誤入脂肪層，故無出血。（圖1）
5. 離斷右胃結(jié)腸韌帶
使橫結(jié)腸處于向下、向左的自然懸垂?fàn)顟B(tài)，從十二指腸球部開始，在十二指腸降部前面、幽門下區(qū)胃網(wǎng)膜血管弓外，沿胃大彎自左向右將右側(cè)胃結(jié)腸韌帶與橫結(jié)腸系膜前葉緊密粘連處的橫結(jié)腸系膜前葉分離、切斷，右至肝結(jié)腸韌帶水平，下至胰腺下緣胰固有筋膜表面。因患者為結(jié)腸肝曲腫瘤，因此同時(shí)清掃幽門下淋巴結(jié)群（圖2），并切斷部分胃網(wǎng)膜右血管的分支。最后，在擬切斷橫結(jié)腸處分離、切開其上附著的大網(wǎng)膜。
6. 分離側(cè)腹膜
將回盲部向左側(cè)牽拉，于壁腹膜及腸管漿肌層結(jié)合部切開升結(jié)腸外側(cè)側(cè)腹膜。將升結(jié)腸推向中線并向左側(cè)牽引，沿右結(jié)腸旁溝、自髂窩至結(jié)腸肝曲離斷升結(jié)腸外側(cè)側(cè)腹膜。
7. 游離結(jié)腸肝曲
向下牽拉結(jié)腸肝曲，顯露肝結(jié)腸韌帶和右膈結(jié)腸韌帶，沿肝臟下緣、右Gerota筋膜表面，先后離斷肝結(jié)腸韌帶和右膈結(jié)腸韌帶，游離結(jié)腸肝曲，與回盲部開始的剝離面匯合后完成右半結(jié)腸的完全游離。
至此，腹腔鏡下的游離解剖和淋巴清掃完成（圖3），經(jīng)腹部小切口將完全游離的右半結(jié)腸拖出腹腔后，在體外完成標(biāo)本的切除后吻合口重建，最后重新建立氣腹，沖洗腹腔并放置引流后，手術(shù)結(jié)束。
專家分析與點(diǎn)評
結(jié)直腸癌的外科手術(shù)原則包括原發(fā)腫瘤的完整切除及腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，其中，淋巴清掃始終是腫瘤根治手術(shù)操作中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，也是判斷手術(shù)根治程度和預(yù)后的重要指標(biāo)。通常臨床上將結(jié)直腸癌的區(qū)域淋巴結(jié)分為3站：第1站為腫塊旁淋巴結(jié)，第2站為系膜淋巴結(jié)，又稱中間淋巴結(jié)，第3站為腸系膜血管根部淋巴結(jié)。結(jié)腸的系膜淋巴結(jié)和血管根部淋巴結(jié)與主干血管并行，包于結(jié)腸系膜的兩葉之間，根據(jù)整塊切除的原則，結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)將結(jié)直腸系膜的兩葉連同包于其內(nèi)的血管淋巴組織一起完整切除。淋巴結(jié)的清掃范圍則根據(jù)不同的腫瘤分期而有所不同，對于進(jìn)展期結(jié)直腸腫瘤，一般認(rèn)為均須行血管的高位結(jié)扎，并完成第3站淋巴結(jié)清掃，達(dá)到D3根治。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度對術(shù)后生存具有重要影響。主干血管根部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例，其預(yù)后往往差于結(jié)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，這是獨(dú)立于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目的危險(xiǎn)因素。因此，對于出現(xiàn)第2站或第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，進(jìn)行供應(yīng)血管的高位結(jié)扎和充分的淋巴清掃是非常有必要的。近年來Hohenberger提出的全結(jié)腸系膜切除，雖是一個(gè)較新的概念，但其本質(zhì)（結(jié)腸系膜的完整切除和高位血管結(jié)扎）同樣包含了對淋巴清掃的重視。
1. 腹腔鏡下結(jié)直腸癌淋巴清掃的范圍
腹腔鏡下結(jié)直腸癌淋巴清掃的范圍與開腹手術(shù)相同，圖4顯示了結(jié)直腸區(qū)域淋巴引流的分布以及不同根治要求所達(dá)到的淋巴清掃范圍。
以右半結(jié)腸的D3淋巴結(jié)清掃為例，其清掃范圍包括了第1站：結(jié)腸旁淋巴結(jié)（N1，包括201、211、221），第2站：腸系膜淋巴結(jié)（N2，包括202、212、222）和第3站：腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)（N3，包括203、213、223）。對于結(jié)腸肝曲腫瘤，須同時(shí)清掃幽門下淋巴結(jié)群。
左半結(jié)腸的腫瘤，淋巴清掃的范圍同樣從結(jié)腸旁淋巴結(jié)到腸系膜淋巴結(jié)，再到腸系膜下血管根部的淋巴結(jié)。對于一些左半結(jié)腸腫瘤病例，在完成淋巴清掃的前提下，腸系膜下動(dòng)脈的根部可予以保留。
對于直腸腫瘤，向上的淋巴引流是主要方向，因此腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴組織的清掃是直腸癌淋巴清掃的重點(diǎn)。對于中低位直腸癌，側(cè)方淋巴結(jié)的清掃也是爭論的焦點(diǎn)之一。由于側(cè)方淋巴結(jié)清掃時(shí)往往不可避免地在一定程度上影響泌尿生殖功能，而另一方面隨著腫瘤放化療等綜合治療的發(fā)展，以及TME原則的實(shí)施，使得僅有很少一部分患者真正得益于側(cè)方淋巴結(jié)清掃，因此我們目前并未將側(cè)方淋巴結(jié)清掃作為直腸癌根治術(shù)的常規(guī)清掃范圍。而在日本，行中、低位進(jìn)展期直腸癌根治術(shù)時(shí)常規(guī)進(jìn)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。
2．淋巴結(jié)清掃的技術(shù)要點(diǎn)
本例病例中，行右半結(jié)腸切除時(shí)最關(guān)鍵的是淋巴清掃。特別是解剖腸系膜上靜脈及結(jié)腸中血管根部時(shí)容易出血，有可能是胃腸共同干或者胰頭處的出血，所以在做D3清掃時(shí)，打開腸系膜上靜脈鞘進(jìn)行操作反而不易出血，且解剖更清楚，但這需要嫻熟的解剖和技術(shù)。
在解剖結(jié)腸中動(dòng)脈時(shí)，最好的方法是上下結(jié)合的解剖，即對于自下而上處理右結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈困難者，可在切開胃結(jié)腸韌帶后，進(jìn)入大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜之間的無血管筋膜間隙，該間隙位于中結(jié)腸靜脈前，沿該血管表面向橫結(jié)腸系膜根部胰腺下緣分離，顯露腸系膜上靜脈和Henle胃結(jié)腸共同干，于根部清掃周圍淋巴脂肪組織后，用Hem～o～lock或鈦夾分別夾閉中結(jié)腸靜脈右支或根部、右結(jié)腸靜脈。這樣操作可更為安全。
圖1 Told’s筋膜與腎前筋膜間的天然外科平面(結(jié)腸系膜根部)
圖2 橫結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)清掃（清掃第6組淋巴結(jié)）
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