本文原載于《中華胃腸外科雜志》2017年第1期
自從2009年德國(guó)學(xué)Hohenberger提出完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision ，CME）以來，CME逐漸成了右半結(jié)腸癌根治術(shù)的要求和標(biāo)準(zhǔn)[1]。CME的核心是：在臟層及壁層腹膜之間進(jìn)行銳性分離，擬切除血管進(jìn)行高位結(jié)扎切斷，以及確保最大范圍的淋巴結(jié)清掃[2]。CME的核心理念與標(biāo)準(zhǔn)的D3清掃事實(shí)上是相同的。按照腸系膜淋巴結(jié)引流規(guī)律以及日本指南建議[3]，右半結(jié)腸癌D3根治手術(shù)要求清掃右半結(jié)腸滋養(yǎng)血管根部周圍淋巴結(jié)，即需要裸化腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery ，SMA）并清掃其右側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)，這與胃癌、直腸癌等胃腸腫瘤的淋巴結(jié)清掃原則是一致的。然而，由于擔(dān)心SMA裸化的手術(shù)難度以及可能帶來嚴(yán)重腹瀉、乳糜漏等并發(fā)癥，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界普遍將右半結(jié)腸癌清掃范圍的內(nèi)側(cè)界局限于腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV ）。為探討以SMA中線為內(nèi)側(cè)界右半結(jié)腸癌根治術(shù)D3淋巴結(jié)清掃的安全性及有效性，本中心于2016年1月至2016年10月應(yīng)用'動(dòng)脈優(yōu)先入路'法行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)22例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
一、病例選擇
病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前檢查證實(shí)為進(jìn)展期右半結(jié)腸癌，且腫瘤評(píng)估為可切除，并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者；（2）術(shù)前多學(xué)科評(píng)估無明顯手術(shù)禁忌者；（3）接受腹腔鏡手術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因行急診手術(shù)的患者，但不包括術(shù)后因并發(fā)癥行急診手術(shù)者；（2）合并梗阻患者，或者梗阻行腸內(nèi)金屬支架植入術(shù)患者；（3）既往有腹部手術(shù)史者；（4）術(shù)中因各種原因未行右半結(jié)腸切除者，但不包括中轉(zhuǎn)開腹患者；（5）術(shù)前因各種原因行放化療患者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，廣東省中醫(yī)院胃腸外科2016年1—10月連續(xù)收治的右半結(jié)腸癌（腫瘤位于回盲部及升結(jié)腸）22例患者入組，其中男性9例，女性13例，年齡39~ 83（中位65）歲，體質(zhì)指數(shù)18.3~ 37.7（中位24）kg/m2。腫瘤位于回盲部7例升結(jié)腸15例；根據(jù)AJCC第七版TNM分期系統(tǒng)[4]，術(shù)前臨床分期Ⅰ期3例，Ⅱ期13例，Ⅲ期6例。
二、手術(shù)方法
術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，患者取平臥分腿位，根據(jù)術(shù)中情況隨時(shí)調(diào)整體位為頭高位及右側(cè)高位，氣腹壓力約12 mmHg，于臍下2 cm放置12 mm Trocar。腹腔鏡探查判斷腫瘤為可切除后，于臍水平線上2 cm與左腋前線交界處放置術(shù)者主操作12 mm的Trocar，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處放置術(shù)者輔助12 mm的Trocar，麥?zhǔn)宵c(diǎn)、右側(cè)腋前線肋下3 cm處各放置助手5 mm的Trocar。助手、術(shù)者及扶鏡手分別站位于患者右側(cè)、患者兩腿中間和患者左側(cè)。按照以下步驟進(jìn)行腹腔鏡操作。
1．淋巴結(jié)清掃：
于右半結(jié)腸系膜與小腸系膜的交界的自然皺褶處切開系膜前葉，進(jìn)入右結(jié)腸系膜后間隙，見圖1；然后向SMA尾側(cè)方向切開臟層腹膜，顯露回結(jié)腸動(dòng)脈根部及SMA尾側(cè)，再沿SMA投影向SMA根部切開腹膜，打開SMA血管鞘，裸化SMA右側(cè)壁、右結(jié)腸動(dòng)脈和腸中動(dòng)脈，根部結(jié)扎、切斷右結(jié)腸動(dòng)脈和結(jié)腸中動(dòng)脈右支，清掃No.213和No.223淋巴結(jié)，見圖2。打開SMV血管鞘，裸化SMV主干、回結(jié)腸動(dòng)靜脈、胃結(jié)腸干和結(jié)腸中靜脈。根部結(jié)扎、切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、結(jié)腸中靜脈，整塊清掃No.203、No.213和No.223淋巴結(jié)，見圖3。
2．右半結(jié)腸及其系膜游離：
在SMV右側(cè)緣銳性切開右結(jié)腸系膜后葉，應(yīng)用鈍性分離和銳性分離相結(jié)合的方法，拓展右結(jié)腸系膜后間隙，向外結(jié)腸側(cè)腹膜返折，上方至肝下緣橫結(jié)腸系膜根部。在拓展胰頭十二指腸前間隙過程中，可見到胰十二指腸上前靜脈自胃結(jié)腸干分出進(jìn)入胰腺前方，此時(shí)應(yīng)停止拓展間隙，否則極易損傷胰十二指腸上前靜脈導(dǎo)致出血。而應(yīng)精細(xì)解剖胃結(jié)腸干及其屬支，結(jié)扎、切斷副右結(jié)腸靜脈，進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙，完全游離右半結(jié)腸系膜以及橫結(jié)腸系膜右側(cè)部分。在血管弓離斷胃結(jié)腸韌帶右側(cè)2/3，緊貼肝下緣根部離斷橫結(jié)腸系膜前葉，完全游離結(jié)腸肝曲，見圖4。提起小腸系膜根部，切開小腸系膜與后腹膜、右結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜之間的'膜橋' ，進(jìn)入Toldt筋膜間隙，并與內(nèi)側(cè)Toldt筋膜間隙會(huì)師，完全游離右半結(jié)腸及其系膜，見圖5。
3．標(biāo)本切除：
整塊切除右1/3橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸、15 cm末端回腸及其系膜和大網(wǎng)膜，將末端回腸與左側(cè)橫結(jié)腸行側(cè)側(cè)吻合。在SMA、SMV上段及其周圍區(qū)域用生物膠水封堵淋巴管，預(yù)防淋巴漏，見圖6。沖洗腹腔，腹腔鏡下探查有無出血灶，排列腸管，于肝腎隱窩置引流。將SMV中線左側(cè)淋巴結(jié)編號(hào)為No.D3a，單獨(dú)送檢。
三、評(píng)價(jià)指標(biāo)
評(píng)價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及中轉(zhuǎn)開腹率等）及患者術(shù)后情況（術(shù)后病理結(jié)果、淋巴結(jié)清掃情況、術(shù)后患者排氣時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后短期并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后30 d再住院率及病死率）。
一、手術(shù)情況
患者手術(shù)時(shí)間145~ 240（中位180）min，術(shù)中出血量10~ 300（中位40）ml，術(shù)中1例患者損傷回結(jié)腸動(dòng)脈根部導(dǎo)致出血，應(yīng)用腹腔鏡下用6-0血管縫線縫合血管壁成功止血，術(shù)中出血300 ml ；1例患者損傷胰十二指腸上前靜脈出血，行血管夾夾閉止血。1例術(shù)中出現(xiàn)皮下氣腫并高碳酸血癥，用疝針縫扎閉合腹膜穿刺孔后減輕并順利完成手術(shù)。術(shù)中見淋巴漏3例，均來自SMV與SMA之間淋巴管，給予生物膠水成功封堵。無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。
二、術(shù)后病理檢測(cè)情況
術(shù)后病理分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期7例，Ⅲ期3例，與術(shù)前臨床分期符合率75.4%。術(shù)后病理類型：低分化腺癌2例，中分化腺癌17例，高分化腺癌1例，黏液腺癌2例。淋巴結(jié)清掃數(shù)目13~ 55（中位26）枚／例，NO.D3a淋巴結(jié)清掃0~ 8（中位4）枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例（1枚）。
三、術(shù)后情況
術(shù)后患者排氣時(shí)間26~ 122（中位36）h，住院時(shí)間5~ 20（中位7）d，術(shù)后腹腔引流量為150~ 2 800（中位750）ml，腹腔引流管平均留置時(shí)間為5 d。1例患者術(shù)后排便次數(shù)增多，達(dá)7~ 11次/d，給予洛哌丁胺口服3 d后逐漸緩解，停藥后排便次數(shù)控制在3次/d以下。1例出現(xiàn)術(shù)后腹腔感染，經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率9.1%（2/22）。無術(shù)后30 d內(nèi)再住院患者及死亡患者。
自2009年德國(guó)的Hohenberger提出完整結(jié)腸系膜切除（completed mesocolic excision，CME）以來，結(jié)腸癌根治手術(shù)的質(zhì)量擁有了更好的評(píng)價(jià)指標(biāo)；研究顯示，CME手術(shù)能有效降低腫瘤5年復(fù)發(fā)率，提高5年生存率[1,2]。CME的手術(shù)要點(diǎn)包括：（1）根部高位結(jié)扎營(yíng)養(yǎng)血管，以達(dá)到最多的淋巴清掃。（2）銳性分離，尋找并維持胚胎解剖學(xué)外科平面，保證臟層筋膜光滑、完整無缺損[5]。按照CME手術(shù)原則，右半結(jié)腸癌D3淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界應(yīng)該在SMA中線[6]。但是，結(jié)直腸外科學(xué)界有關(guān)右半結(jié)腸癌系膜切除和淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界到底應(yīng)該在SMA、SMV或者是兩者之間的問題一直沒有定論。因此，建立一套明確規(guī)定內(nèi)側(cè)界的右半結(jié)腸癌CME標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式十分必要。
從結(jié)腸系膜胚胎發(fā)育過程以及淋巴結(jié)引流規(guī)律來看，右半結(jié)腸引流淋巴結(jié)分布于腸管滋養(yǎng)動(dòng)脈周圍[7]，手術(shù)的清掃范圍應(yīng)以動(dòng)脈為導(dǎo)向，在灌注動(dòng)脈的根部進(jìn)行清掃[8,9]。1977年日本結(jié)直腸癌學(xué)會(huì)對(duì)結(jié)腸引流淋巴結(jié)進(jìn)行了編號(hào)，將回結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、右結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)分別命名為No.203、No.213和No.223淋巴結(jié)，屬于D3手術(shù)的清掃范圍[3]。文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)展期右半結(jié)腸癌第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在0～ 5.8%[10,11]，甚至達(dá)到11%[12]。因此，日本的結(jié)直腸手術(shù)指南規(guī)定，右半結(jié)腸癌D3清掃必須裸化并根部結(jié)扎其灌注血管，整塊清掃周圍淋巴結(jié)[3]。按照這個(gè)規(guī)定，仿照胃癌D2淋巴結(jié)清掃、直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision ，TME）的淋巴清掃原則，右半結(jié)腸癌CME術(shù)的內(nèi)側(cè)界需要到達(dá)SMA中線。臨床上，日本、歐洲和美國(guó)很多專家均按照此原則進(jìn)行手術(shù)[8,13,14]。然而，SMA的裸化和清掃勢(shì)必會(huì)損傷腸系膜的部分自主神經(jīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重的術(shù)后腹瀉以及胃腸功能紊亂，同時(shí)也會(huì)大大增加淋巴漏的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)日本研究顯示，右半結(jié)腸的淋巴引流很少跨越SMV前方向左引流[5]。因此不論SMA在SMV的后方還是SMV的左側(cè)，均無需裸化SMA。故目前學(xué)術(shù)界絕大部分學(xué)者仍然將以SMV作為右半結(jié)腸癌切除的內(nèi)側(cè)界[2]。顯然，這種做法與結(jié)腸淋巴引流的規(guī)律是不相符的，也與胃癌、直腸癌等消化道腫瘤的淋巴結(jié)清掃原則不一致。另外，有研究表明，即使沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅱ期結(jié)腸癌患者，也能從擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃中獲益[15,16]。
我們認(rèn)為，右半結(jié)腸CME手術(shù)應(yīng)該清掃回結(jié)腸動(dòng)脈根部、右結(jié)腸動(dòng)脈根部、結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，也就是說切除內(nèi)側(cè)界應(yīng)該為SMA中間，這既符合淋巴結(jié)的引流規(guī)律，與胃癌、直腸癌的手術(shù)原則一致，同時(shí)也符合日本、歐洲的指南規(guī)定。術(shù)后淋巴結(jié)清掃方面，平均清掃SMV中線左側(cè)淋巴結(jié)3.5枚，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1枚，本組術(shù)后有效提高了手術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍以及腫瘤根治程度，從而有望改善患者的預(yù)后。在手術(shù)安全性方面，本研究顯示，22例患者術(shù)中出血僅2例，且在腹腔鏡下成功止血，術(shù)中平均出血量55 ml。減少術(shù)中出血的關(guān)鍵是在裸化血管時(shí)要打開血管鞘，系膜分離時(shí)要在正確的間隙，應(yīng)用銳性與鈍性分離相結(jié)合的辦法，同時(shí)要正確應(yīng)用超聲刀。我們發(fā)現(xiàn)，SMA入路的一個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn)是在裸化血管的時(shí)候，由于SMA前方一半沒有血管跨越，因此很少會(huì)像SMV入路那樣容易損傷前方跨越的血管導(dǎo)致出血。很多學(xué)者擔(dān)心打開SMA血管鞘清掃容易損傷自主神經(jīng)導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重的腹瀉[5]。本組患者術(shù)后發(fā)生胃腸功能紊亂僅1例（1/22, 4.5%），通過積極對(duì)癥處理后緩解。本組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴漏3例，術(shù)中應(yīng)用生物膠水進(jìn)行淋巴管封堵，術(shù)后中位腹腔引流量為750 ml，引流量最大者達(dá)2 800 ml，引流量在術(shù)后第3天達(dá)到高峰，隨后逐漸減少，均無出現(xiàn)淋巴漏的表現(xiàn)?；颊咝g(shù)后引流量增多的原因，可能是手術(shù)清掃范圍大，手術(shù)創(chuàng)面微細(xì)管道漏出和滲出所致。同時(shí)，反映術(shù)后恢復(fù)的各項(xiàng)指標(biāo)如排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院天數(shù)亦未見延長(zhǎng)。這些數(shù)據(jù)提示，以SMA為內(nèi)側(cè)界的CME手術(shù)是安全可行的。
綜上，以SMA中線為內(nèi)側(cè)界的右半結(jié)腸CME手術(shù)符合右半結(jié)腸系膜的解剖學(xué)理論、淋巴結(jié)引流規(guī)律以及歐洲、日本的指南建議，有可能成為右半結(jié)腸癌的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化手術(shù)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，從而改善患者的預(yù)后。我們的研究初步證實(shí)了該手術(shù)方式能很好地達(dá)到腫瘤根治性切除的目的，同時(shí)并不明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，具備可行性、安全性。后續(xù)需要設(shè)計(jì)大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性以及對(duì)于改善結(jié)腸癌治療效果的價(jià)值。
參考文獻(xiàn)（略）
（收稿日期：2016-11-28）
（本文編輯：朱雯潔 ）
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