影像
一般特征
對于手術(shù)改變了解剖結(jié)構(gòu)的患者，現(xiàn)在進行了很多食管、胃和十二指腸透視檢查
一些術(shù)式很常見，因此會分開討論
食管術(shù)后狀態(tài)
包括食管切除術(shù)與胃上提
胃底折疊術(shù)并發(fā)癥
減肥手術(shù)
評估其他術(shù)式的目的
定義預(yù)期的術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)
描述評估術(shù)后患者的影像方法
描述各種并發(fā)癥的影像和臨床表現(xiàn)
外科手術(shù)
Bilroth 1(B 1) 術(shù)式
胃竇切除術(shù)伴胃十二指腸吻合術(shù)
Polya變異：胃殘端的整個切除后端-端吻合
Hofmeister：只使用一部分(通常是胃大彎部分)
Bilroth 2(B 2) 術(shù)式
伴胃空腸吻合的遠端胃切除術(shù)
胃可能與Roux肢或空腸襻吻合
吻合是側(cè)-側(cè)吻合
可變長度的十二指腸和空腸形成輸入袢近端
將胰膽分泌物帶人胃
遠端或輸出袢向下游傳送食物和流體
正向蠕動吻合(從右到左)
輸人袢首先與胃小彎側(cè)吻合；輸出袢連接遠側(cè)
逆向蠕動(從左到右)
相反的吻合
十二指腸殘端用縫線封閉
術(shù)后CT通常充滿氣泡
位于肝下間隙
吻合腸襻可能會在結(jié)腸前或結(jié)腸后與殘胃相連
結(jié)腸前：導(dǎo)致較長的輸入袢
結(jié)腸后：較短的輸入袢；認為更符合“生理”狀態(tài)，并且通常是首選的
胃癌手術(shù)
根據(jù)腫瘤的部位和大小而變化
可能是B1或B2的一些變體，直至全胃切除
胃切除術(shù)通常導(dǎo)致產(chǎn)生食管空腸吻合
通常導(dǎo)致大范圍神經(jīng)缺失
改變胃和腸道蠕動和吸收
并發(fā)癥
復(fù)發(fā)或新發(fā)的腫瘤
胃部分切除的患者有腫瘤復(fù)發(fā)的高風(fēng)險
可能發(fā)生在殘胃或吻合口(常引起腸管增厚或阻塞)
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(腹腔、腹膜后、腸系膜)
腹膜轉(zhuǎn)移(腹膜或大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)增厚；腹腔積液)
血源性轉(zhuǎn)移[肝、肺、腎上腺、卵巢(庫肯勃腫瘤)]
患有良性潰瘍病B2手術(shù)的患者也提高腫瘤風(fēng)險
殘胃發(fā)生癌癥的風(fēng)險提高3~6倍，潛伏期為15~20年
與慢性膽汁性胃炎和胃酸缺乏有關(guān)
胃淤滯
→餐后腹脹、嘔吐、體重減輕
并非總是機械性梗阻所致
可能與迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃炎等有關(guān)
傾倒綜合征
癥狀：虛弱、頭暈、出汗、惡心、絞痛、腹瀉
吃飯后迫切希望躺下
歸因于血管舒縮和心血管病因
患病率為5%~50%，取決于手術(shù)類型
通常伴隨飲食改變而改善
通過再次手術(shù)很少改善
胃石的形成
B1或B2手術(shù)后的患病率↑
誘發(fā)因素：胃酸缺乏、去神經(jīng)支配、缺牙患者、吻合口狹窄
與半固體食物進行區(qū)分(最終將通過造口)
胃石與胃的輪廓一致，內(nèi)含空氣，漂浮在胃液內(nèi)，不隨食物而排出
吻合口漏
可以在任何術(shù)式后發(fā)生
胃癌手術(shù)后最高，尤其是全胃切除術(shù)(食管空腸吻合術(shù))
多因素，包括虛弱的狀況
早期并發(fā)癥
幾天到幾周
通過腔外氣體、造影劑、液體進行診斷
上消化道(GI)造影最適合一些早期泄漏
評估液體聚集或膿腫的完整范圍可能需要CT
CT可能檢測上消化道造影漏診的造影劑泄露的間接征象(高達50%的病例)
包裹性積液、氣體、造影劑外滲
十二指腸殘端滲漏
CT上肝下間隙包裹性積液
在上消化道造影中很少診斷
膽汁和胰液引起腹膜炎(厚而強化)
吻合口潰瘍
可能在B1或B2手術(shù)之后發(fā)生
通常在吻合口的小腸側(cè)
影像上很難顯示潰瘍(由于解剖學(xué)變形，皺襞增厚)
內(nèi)鏡是首選技術(shù)
空腸腸套疊
B2術(shù)式的罕見并發(fā)癥
由于空腸通過吻合口脫垂到殘胃內(nèi)
可導(dǎo)致腸梗阻±缺血
可以被上消化道造影或CT發(fā)現(xiàn)為胃內(nèi)充盈缺損，具有空腸皺襞、蠕動
輸入袢綜合征
在吻合口或附近輸入袢梗阻→擴張
輸入袢擴張與胰腺和膽汁分泌物有關(guān)
癥狀：疼痛、惡心、膽道梗阻跡象
可能會被上消化道造影漏診或間接提示
輸入袢無法充盈攝入的對比劑(可以正常)
CT顯示擴張的輸入袢(十二指腸第2和第3部分)
可能將殘胃或腸內(nèi)腫瘤認為梗阻病因
慢性殘胃炎
通過堿性膽汁和胰液長期浸潤胃黏膜
通常導(dǎo)致胃炎
可能會進展為腸化生或癌癥
上消化道造影和CT顯示增厚的皺褶±潰瘍或腫瘤
成像推薦
推薦檢查方案
術(shù)后早期
用水溶性造影劑進行上消化道造影透視(或CT)
如果考慮吸入性的因素，應(yīng)使用非離子型(低滲透)對比劑
評估吻合口瘺：縫線開裂、腸穿孔、膿腫
在腹部影像之前
協(xié)助識別手術(shù)夾、引流管等
術(shù)后片確定造影劑外漏更為明顯
術(shù)后晚期評估
鋇餐應(yīng)用于上消化道造影
單對比造影能夠解決大多數(shù)臨床相關(guān)問題
雙對比造影能夠更好地顯示淺表潰瘍，但是更難實施和解釋
臨床問題
臨床表現(xiàn)
其他體征/癥狀
其他并發(fā)癥
感染
胃手術(shù)后發(fā)病率和死亡率最高的
肺、泌尿系統(tǒng)
手術(shù)傷口；通常顯示吻合口泄漏
未經(jīng)引流的液體可能會被感染(CT：增強囊壁±氣體)
氣腹可能是術(shù)后正常的發(fā)現(xiàn)或提示瘺
食管運動障礙
迷走神經(jīng)切斷術(shù)或手術(shù)損傷的影響
食管炎
來自酸性或堿性回流
胃排空問題
胃輕癱或出口阻塞
胃石
廣義的腸梗阻
瘺管(胃結(jié)腸、胃空腸)
吸收不良
胰液、膽汁、腸內(nèi)容物混合不良
胃回腸吻合術(shù)
出血
前哨凝塊[接近出血點附近不均勻高密度出血(45~65HU)]
胰腺炎
由于手術(shù)或胃腫瘤侵犯胰腺需要部分胰切除
診斷要點
關(guān)注點
上消化道造影是檢測胃手術(shù)器質(zhì)性并發(fā)癥的首選方法
瘺、梗阻等
在某些上消化道造影中，可能會有高達50%的吻合口瘺出現(xiàn)漏診
CT一般是監(jiān)測術(shù)后并發(fā)癥的最佳方法
感染、器質(zhì)性病變、腫瘤等
PET/CT是監(jiān)測胃癌復(fù)發(fā)的最佳方法
膿腫顯影
通過手術(shù)或介入放置的引流管注射造影劑
可以確定腸道或胃的密度增高
受感染液體聚集提示吻合口瘺
讀片要點
嘗試識別CT上的解剖結(jié)構(gòu)并使用醫(yī)療記錄(op-報告等)
重要的是要確定，例如，什么構(gòu)成輸入袢
始終與十二指腸的第3部分相延續(xù)
主動脈和腸系膜上血管間的交叉處
文章摘自《消化影像診斷學(xué)》
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