心悸(心律失常)，胸痹(冠心病，心力衰竭)，痞滿案
作者/毛進(jìn)軍
李某， 男， 72歲。2012年8月24日初診。
主訴:陣發(fā)性胸腹部滿悶撐脹伴心慌1月余，加重1周。
病史:患者有冠心病、房顫史，經(jīng)常發(fā)作胸悶、心慌。1月前又發(fā)病，頻發(fā)胸悶、心慌，胸腹部脹滿。1周前癥狀加重，每天多次發(fā)作，端坐不能平臥，遂來(lái)我院住院治療。經(jīng)有關(guān)檢查，診為冠心病，缺血性心肌病。心力衰竭，心律失常，房顫，慢性支氣管炎。
患者入院時(shí)不愿意服中藥，就先行西醫(yī)治療，給予吸氧，強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管，改善心肌代謝及抗生素等治療，心慌有所減輕，已經(jīng)可以平臥，但胸腹脹滿癥狀仍然每天發(fā)作數(shù)次，活動(dòng)后加重。每次發(fā)作就感到從胸部至臍上撐脹滿悶不適，異常難受，坐臥不安。無(wú)奈，患者請(qǐng)求服用中藥。
刻診:面色晦睛，胸腹部撐脹滿悶，動(dòng)輒即發(fā)作，有氣塞感。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)心慌，膈氣頻繁。發(fā)作時(shí)還泛酸至咽喉部。無(wú)頭暈頭痛，口干不苦，不渴，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)畏寒，汗出正常，納差，乏力，心煩，大便兩日一次，初頭硬后溏，小便黃，雙下肢不腫。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大邊有齒痕，苔逃滑膩，脈偏數(shù)，沉弦尺不足，叁伍不調(diào)，心律絕對(duì)不整。
六經(jīng)脈證解析:胸悶，心慌，納差，乏力，大便后溏，舌體胖大邊有齒痕，苔滑膩，脈沉弦尺不足，叁伍不調(diào)， 心律絕對(duì)不整，為大陰病，水飲上逆。
腹部脹滿悶氣寒，泛酸，膈氣頻繁，口干，心煩，大便兩日一次，大便初頭硬，小便黃，舌苔黃，為陽(yáng)明病，氣機(jī)上逆，溫?zé)崽N(yùn)結(jié)。
舌質(zhì)紫暗，脈弦，為瘀血)
六經(jīng)辨證:太陰陽(yáng)明合病，屬厥陰。夾瘀。
方證病機(jī):水熱互結(jié)于胸膜，寒熱錯(cuò)雜，水飲氣逆（氣機(jī)上逆，水飲上進(jìn))
治療: 半夏瀉心湯合苓桂術(shù)甘湯、橘枳姜湯：旱半夏30g,干姜30g，黃連10g,黃芩30g,白人參30g,炙甘草30g,茯苓40g,桂枝30g,白術(shù)20g,陳皮60g,枳殼30g,生姜30g（切片），紅棗8枚(切開(kāi)）。4劑。每日1劑，水煎40分鐘，取汁450mL,分3次服。
二診:患者說(shuō)，服藥后感到舒服，諸癥都明顯減輕，比輸液效果好，還見(jiàn)效快。特別是胸腹部撐脹滿悶等癥狀發(fā)作次數(shù)明顯減少，已經(jīng)沒(méi)有了氣塞感，膈氣消失。就是咽喉部不時(shí)產(chǎn)生白色黏痰，不咳嗽，效不更主方，去枳橘姜湯。半夏瀉心湯合苓桂術(shù)甘湯、半夏厚樸湯：旱半夏30g,干姜30g,黃連10g,黃芩30g,白人參30g,炙甘草30g,茯苓40g,桂枝30g,白術(shù)20g,厚樸30g.蘇葉20g,生姜30g（切片），紅棗8枚（切開(kāi)）。又服4劑，病情穩(wěn)定而出院。
六經(jīng)方證病機(jī)辯析思路
該案為心力衰竭所致心功能受損及胃腸道淤血的癥狀，屬于中醫(yī)的心悸、胸痹和痞滿的范疇。
該案患者的痞滿，就是胸痹的兼夾癥，但在該案中癥狀最為突出，最為難受不適。
這個(gè)心悸痞滿，是水熱互結(jié)于胸腹，臨證應(yīng)抓住寒熱錯(cuò)雜，水熱互結(jié)于胸腹和氣機(jī)上逆的病機(jī)而治。
《傷寒論》 第149 條說(shuō):“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！?/p>
《金匱要略.嘔吐噦下利病脈證治》說(shuō):“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！卑胂臑a心湯方證病機(jī)為寒飲瘀熱互結(jié)，該案患者久病必有瘀血，陽(yáng)明里熱與太陰水飲淤血互結(jié)于中焦，升降失調(diào)，寒熱錯(cuò)雜，上逆而為嘔、為悸、下趨而為利（便溏），中則有痞阻。 泛酸可視為“嘔”，與“嘔”的病機(jī)一樣，同屬水飲、氣機(jī)上逆。 所以主方選半夏瀉心湯和胃降逆除痞。
《傷寒論》第67說(shuō)：“傷寒苦吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”桂術(shù)甘湯主之。
《全匱要略:痰飲咳嗽病脈證并治》中說(shuō):心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！?span>苓桂術(shù)甘湯方證病機(jī)為太陰水飲上逆。
該案水飲上逆于上焦則向腹部滿悶伴心悸。所以合苓桂術(shù)甘湯降沖逆化水飲以除滿悶心悸。
《金匱要略.胸痹心痛短氣病脈證并治》說(shuō):“胸痹，胸中氣塞，短氣， 茯苓杏仁甘草湯主之;橘枳姜湯亦主之?！遍勹捉獪阶C病機(jī)主要抓住痞滿、氣滯和水飲。
橘皮即陳皮，《本經(jīng)》說(shuō)橘皮:“味辛溫。主胸中瘕熱逆氣，利水谷。久服去臭，下氣通神。”陳皮理氣去痰飲，既可溫胸中痞塞和胃腸道痞滿氣滯，又可通陽(yáng)明氣滯，理氣而不傷正。
陳皮用30g左右，調(diào)理氣機(jī)，60g以上可泄滯氣而通便;積實(shí)入上焦降逆氣； 生姜溫中焦，散水飲，降逆止嘔。三味藥通滯氣，降逆氣，又溫化水飲，用于該案，正合病機(jī)。
二診時(shí)，患者咽喉時(shí)有不少白色黏痰，說(shuō)明仍有痰飲上逆咽喉，氣滯不通的病機(jī)。《金匱要略.婦人雜病脈證并治》中說(shuō):“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”《千金要方》中說(shuō):“胸滿，心下堅(jiān)，咽中貼貼如有炙肉，吐之不出，吞之不下，半夏厚樸湯主之。”貼貼就是黏附，附著，意為痰涎結(jié)聚。
半夏厚樸湯證病機(jī)為氣滯痰飲阻滯，所以合用半夏厚樸湯加強(qiáng)化痰飲、降逆氣之力。
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