一、在手術(shù)分期和再分期手術(shù)中的意義

　　卵巢癌主要轉(zhuǎn)移方式是腹腔內(nèi)種植播散。腹腔鏡具有放大作用，視野良好，容易發(fā)現(xiàn)橫膈、胃底等臟器表面的微小病灶。Rosenof報道12例經(jīng)開腹手術(shù)確定為I,Ⅱ期患者，術(shù)后腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)7例有橫膈轉(zhuǎn)移。對于初次不全手術(shù)后需進一步治療者，應(yīng)行腹腔鏡檢查重新分期，鏡下采集腹腔沖洗液、多點活檢、切除殘留的子宮及附件、大網(wǎng)膜、闌尾、腹膜后淋巴結(jié)等達到再分期的目的，可使部分患者免于第二次開腹手術(shù)。

　　Querleu于1994年報道首例卵巢癌腹腔鏡分期手術(shù)。次年Childers等報道14例卵巢上皮癌再分期手術(shù)，8例由于腹膜或淋巴結(jié)陽性使分期上升，無嚴(yán)重并發(fā)癥。同年，Pomel等報道最初的10例早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)分期，i例由于子宮動脈出血需再次手術(shù)，i例出現(xiàn)肺栓塞，l例由于腹膜活檢陽性分期上升。早期研究證實卵巢癌腹腔鏡手術(shù)分期可行，但未能提供長期隨訪結(jié)果。Leblanc等 報道早期卵巢癌腹腔鏡下再分期的10年回顧性研究，手術(shù)并發(fā)癥為7.5%,僅I例中轉(zhuǎn)開腹，復(fù)發(fā)率為6.5%,據(jù)報道開腹此類手術(shù)的并發(fā)癥為10%,Ia卵巢癌復(fù)發(fā)率為3%~18%.Tozzi等 l7]報道1 i例在附件切除后接受全面分期的手術(shù)，中位隨訪時間46個月，2例復(fù)發(fā)，總生存和無瘤生存為100%和91%,無穿刺孔復(fù)發(fā)。卵巢癌腹腔鏡再分期手術(shù)并未促進疾病惡化或加速腫瘤生長，但對于卵巢上皮癌全腹腔鏡手術(shù)的可行性和可靠性尚有爭議。需要強調(diào)療效與病例選擇及手術(shù)操作密切有關(guān)，如小腫瘤的處理；取物袋完整取出腫瘤；先結(jié)扎腫瘤血管；采用附件切除而不是卵巢腫瘤剝出；避免腫瘤破裂；若冰凍證實惡性腫瘤，須行全面分期手術(shù)。

2004年，Leblanc等[ 報道一項從1991年開始的前瞻性研究，44例患者初次手術(shù)切除單個卵巢惡性腫瘤后行腹腔鏡手術(shù)分期。其中4例上皮性癌和i例顆粒細(xì)胞瘤術(shù)中腹腔鏡附件切除后冰凍證實為惡性卵巢腫瘤后立即接受腹腔鏡全面手術(shù)分期。除了i例中轉(zhuǎn)開腹外，97.7%完成腹腔鏡全面手術(shù)分期。并發(fā)癥主要為1例腹膜后血腫和3例淋巴囊腫。8例分期上升，除顆粒細(xì)胞瘤外均接受輔助化療。無長期并發(fā)癥和穿刺孔復(fù)發(fā)。ii例保留生育能力再分期手術(shù)的患者中，1例妊娠。3例（8%）再分期陰性但出現(xiàn)復(fù)發(fā)，均在復(fù)發(fā)后18月內(nèi)死亡。5年總生存率為92.6%,無瘤生存率為90.6%.該研究顯示了卵巢惡性腫瘤腹腔鏡手術(shù)分期的短期和長期安全性，證實腹腔鏡可準(zhǔn)確選擇適合化療的病例，可能對要求保留生育能力的患者更有利。

　　由于缺乏卵巢癌腹腔鏡與開腹再分期手術(shù)的前瞻性隨機對照臨床研究結(jié)果，一些結(jié)論只能通過回顧性或病例對照研究獲得。GOG始于1993年的Ⅱ期臨床研究|l9],評價了腹腔鏡再分期手術(shù)在初次采用開腹手術(shù)未接受分期的早期卵巢癌73例和子宮內(nèi)膜癌27例中的應(yīng)用價值。58例接受腹腔鏡全面手術(shù)分期中17例中轉(zhuǎn)開腹，其中14例由于致密粘連，另3例由于術(shù)中并發(fā)癥；兩組切除的淋巴結(jié)個數(shù)相當(dāng)，腹腔鏡組住院天數(shù)短。病例對照研究l加]表明，開腹和腹腔鏡手術(shù)分期的淋巴結(jié)切除數(shù)量和大網(wǎng)膜體積相似，無1例中轉(zhuǎn)開腹，腹腔鏡再分期有可能替代開腹手術(shù)。

　　二、腹腔鏡”二次探查術(shù)“在卵巢癌隨訪中的價值

　　以往卵巢癌”二次探查術(shù)“均為剖腹。自腹腔鏡問世后，訓(xùn)練有素的腹腔鏡醫(yī)師嘗試對臨床緩解的卵巢癌患者施行腹腔鏡”二次探查術(shù)“.回顧性研究顯示250例卵巢癌進行腹腔鏡”二次探查術(shù)“ 中，81例（54%）陽性，并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%.因此，腹腔鏡”二次探查術(shù)“能否完全代替二次開腹探查術(shù)，尚需進一步積累臨床資料。

　　穿刺孔部位復(fù)發(fā)及機制

　　腹腔鏡穿刺孔部位復(fù)發(fā)可影響預(yù)后，是腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤手術(shù)的障礙之一。確切的穿刺孔 復(fù)發(fā)發(fā)生率尚不明確，Childers等報道總發(fā)生率為1.1%,每個穿刺孔發(fā)生率為0.3%,與腹壁穿刺術(shù)相近（0.1%）。大多數(shù)轉(zhuǎn)移發(fā)生在晚期腫瘤，當(dāng)腹水出現(xiàn)或惡性腫瘤破裂時。Kinderman等發(fā)現(xiàn)I a期卵巢癌患者腹壁穿刺部位轉(zhuǎn)移率為1.2%,I c-IV期則增至26%.但是，也有一些關(guān)于早期內(nèi)膜癌、交界性卵巢腫瘤或?qū)m頸癌穿刺孔腫瘤種植的報道。Lavie等報道1例宮頸Ial期腺癌在LARVH加雙附件加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后穿刺孑L轉(zhuǎn)移。Lane等報道1例宮頸腺鱗癌在切除陽性的盆腔淋巴結(jié)后出現(xiàn)1個穿刺孑L轉(zhuǎn)移。Kohlberger等報道1例Ib期宮頸鱗癌淋巴結(jié)陰性穿刺孑L轉(zhuǎn)移。腫瘤種植的確切機制尚不明確。操作過程中創(chuàng)口腫瘤細(xì)胞的直接污染和種植可能是原因之一。另外，不斷進出穿刺孑L司‘加重創(chuàng)傷，穿刺孑L部位脂肪組織腹腔鏡下缺氧和繼發(fā)酸中毒可通過介導(dǎo)白細(xì)胞介素8的表達誘導(dǎo)血管生成過程，可能與腫瘤進展有關(guān)。預(yù)防穿刺孔轉(zhuǎn)移的措施包括：避免腫瘤破裂；取物袋取出標(biāo)本；固定穿刺孑L,避免氣體泄漏；穿刺孑L用絡(luò)合碘或滅菌水沖洗，在拔出之前充分排凈氣體可以預(yù)防煙囪效應(yīng)；關(guān)閉所有腹壁層組織。二氧化碳（co:）氣腹常被認(rèn)為與腫瘤播散和穿刺孔轉(zhuǎn)移有關(guān)，這一效應(yīng)與氣腹壓力、co:、腫瘤細(xì)胞的溢出、穿刺孔腫瘤污染的煙囪效應(yīng)、局部免疫調(diào)節(jié)以及穿刺孑L大小等均有關(guān)。許多研究比較co:和氦氣、無氣腹腹腔鏡，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的數(shù)量和體積在腫瘤播散中作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過co:.即使co 氣腹被認(rèn)為利于腫瘤細(xì)胞增殖，氣腹的作用和co:對腫瘤細(xì)胞免疫的作用矛盾，目前尚無定論。最后，可能與腫瘤宿主免疫反應(yīng)有關(guān)。（轉(zhuǎn)自中華婦產(chǎn)科在線）