冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病。冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與高血壓密切相關(guān)。無(wú)論收縮壓還是舒張壓的升高均會(huì)增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，我國(guó)高血壓合并冠心病患者的血壓控制率較低，2009 年中國(guó)高血壓合并冠心病患者門(mén)診血壓控制率僅為31.3%。那么高血壓合并冠心病患者如何選擇降壓藥呢？
高血壓合并冠心病患者的用藥原則是在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，既要控制血壓以減少心臟負(fù)擔(dān)，又要擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈以改善心肌血液供應(yīng)，即“降壓又護(hù)心”。
美國(guó)成人高血壓治療指南（JNC 8）對(duì)于高血壓合并冠心病的降壓治療推薦使用β-受體阻滯劑（洛爾類(lèi)）和ACEI（普利類(lèi)）/ARB（沙坦類(lèi)）作為首選，這些藥物既能降壓同時(shí)又可減少心肌氧耗量，改善心肌重構(gòu)。由于CCB（鈣離子拮抗劑）具有抗心絞痛和抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，心絞痛患者推薦使用β-受體阻滯劑＋CCB。
1β-受體阻滯劑（洛爾類(lèi)）
這類(lèi)藥物能夠抑制交感神經(jīng)的活性、減弱心肌收縮力及減慢心率發(fā)揮降壓作用，從而降低心肌氧耗量。高血壓合并冠心病患者優(yōu)先推薦具有高選擇性的美托洛爾和比索洛爾。在急性冠脈綜合征患者中，推薦在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，至少應(yīng)用3年以上。2012美國(guó)穩(wěn)定型心絞痛管理指南推薦使用β-受體阻滯劑作為初始治療以緩解癥狀，β-受體阻滯劑降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的益處獨(dú)立于其他藥物之外。
2 ACEI（普利類(lèi)）
在高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛患者中，推薦無(wú)ACEI禁忌證的患者均應(yīng)一線應(yīng)用ACEI?！堆芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）在心血管病中應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出，對(duì)于急性冠脈綜合征中ST 段抬高型急性心肌梗死、非ST 段抬高型急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)用ACEI均能降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床上治療這幾類(lèi)疾病推薦首選ACEI ；對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管病高危患者也推薦使用ACEI。
3 ARB（沙坦類(lèi)）
沙坦類(lèi)已被《中國(guó)高血壓防治指南2010》列入高血壓合并冠心病治療的適應(yīng)證，推薦不能耐受ACEI 的患者優(yōu)選ARB進(jìn)行降壓和改善預(yù)后治療。但在改善冠心病患者預(yù)后方面，ARB較ACEI 無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。
4 CCB （地平類(lèi)和非地平類(lèi)）
鈣離子拮抗劑包括二氫吡啶類(lèi)（地平類(lèi)）和非二氫吡啶類(lèi)（地爾硫卓、維拉帕米）。：二氫吡啶類(lèi)CCB有較好的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，我國(guó)《二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑在慢性穩(wěn)定性冠心病中應(yīng)用中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》提示二氫吡啶類(lèi)CCB 和非二氫吡啶類(lèi)CCB均可用于冠心病的治療。高血壓合并冠心病患者應(yīng)用地平類(lèi)降壓藥時(shí)應(yīng)選用長(zhǎng)效制劑（氨氯地平、非洛地平），因?yàn)槎绦CB 雖然也能降低血壓，但常會(huì)加快心率，增加心臟氧耗量。在穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征患者中，目前研究證實(shí)CCB對(duì)心血管預(yù)后無(wú)明顯改善，推薦可作為β-受體阻滯劑不能緩解的心絞痛治療的一種選擇，優(yōu)先推薦使用非二氫吡啶類(lèi)（地爾硫卓、維拉帕米）。
5 利尿劑
噻嗪類(lèi)利尿劑（氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）已被證實(shí)可改善高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛患者的預(yù)后。在高血壓合并急性冠脈綜合征患者中，利尿劑優(yōu)先用于合并充盈壓升高、肺靜脈阻塞或心力衰竭患者。
6 硝酸酯類(lèi)（5單硝酸異山梨酯）
在高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛或急性冠脈綜合征患者中，推薦對(duì)于不能耐受β-受體阻滯劑的患者應(yīng)用長(zhǎng)效硝酸鹽類(lèi)藥物緩解心絞痛，或者在β-受體阻滯劑效果不佳時(shí)加用硝酸鹽類(lèi)藥物。
在緩解心絞痛癥狀方面，β-受體阻滯劑較CCB更有效，而在改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善心肌缺血方面，β-受體阻滯劑和CCB 相當(dāng)。對(duì)于無(wú)固定狹窄的冠狀動(dòng)脈痙攣造成的缺血，如變異性心絞痛，不宜使用β 受體阻滯劑，此時(shí)CCB 應(yīng)為首選藥物。
雖然長(zhǎng)效CCB 能減少心絞痛發(fā)作。但硝苯地平控釋片未能顯著降低一級(jí)療效終點(diǎn)（全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn)）的相對(duì)危險(xiǎn)，而氨氯地平卻能降低主要終點(diǎn)事件（心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建、因心絞痛而入院治療、慢性心力衰竭入院）的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭必須應(yīng)用長(zhǎng)效CCB 時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。
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