Sebastian Cotofana，MD，PhD Alina AM Fratila，MD Thilo L. Schenck，MD Wolfgang Redka-Swoboda，MD Isaac Zilinsky，MD Tatjana Pavicic，MD
Facial Plast Surg 2016;32:253–260.
現(xiàn)如今，面部年輕化手術(shù)病例越來越多，可選擇的方案也不少。但不管什么類型手術(shù)，第一要務(wù)是安全，其次是效果自然、持久。人臉是人體最復(fù)雜的區(qū)域之一，相關(guān)研究不斷提出不同面部結(jié)構(gòu)及其相互間復(fù)雜關(guān)聯(lián)的新見解。骨骼、韌帶、肌肉、脂肪和皮膚是面部層次的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。
面部各結(jié)構(gòu)發(fā)生老齡化是自然規(guī)律，但同一個(gè)體的各個(gè)特定結(jié)構(gòu)，以及每個(gè)個(gè)體之間和不同種族之間的發(fā)生和發(fā)展速度都不同。因此，老齡化相關(guān)解剖學(xué)知識對于面部年輕化至關(guān)重要。
本綜述著重于人臉解剖學(xué)，嘗試闡明骨骼、韌帶、肌肉和脂肪老化過程中的形態(tài)變化及其對年輕化手術(shù)的參考意義。
關(guān)鍵詞：面部骨骼；脂肪室；面部肌肉；面部韌帶；老化
過去十年，面部年輕化手術(shù)開展如火如荼，面部解剖受到了高度關(guān)注。很多研究發(fā)現(xiàn)或定義了某些解剖結(jié)構(gòu)，加深了醫(yī)生對這一人體最復(fù)雜區(qū)域的了解（圖1）。侵襲性和非侵襲性治療手段多樣，目的都是為了減緩衰老，并恢復(fù)年輕的面部外觀。解剖是任何術(shù)式的基石，掌握面部三維構(gòu)圖和分層概念，對取得安全、自然和持久的效果至關(guān)重要。
圖1 自1800年起面部解剖結(jié)構(gòu)研究史的時(shí)間軸。DLCF，深外側(cè)脂肪室; DMCF，深內(nèi)側(cè)脂肪室; LOT，眶外側(cè)黏著區(qū); ROOF，眼輪匝肌后脂肪墊; SMAS，表淺肌肉腱膜系統(tǒng); SOOF，眼輪匝肌下脂肪。
面部年輕化手術(shù)的趨勢是追求更自然的“還童”。即，恢復(fù)不同面部結(jié)構(gòu)和面部層次之間的自然平衡，回到年輕時(shí)的模樣。
面部老化是面部骨骼、韌帶、肌肉、脂肪組織和皮膚發(fā)生變化和相互作用的結(jié)果。同一個(gè)體不同的面部結(jié)構(gòu)，不同的個(gè)體和種族間，老化的速度也不一樣。因此，很難推斷哪個(gè)結(jié)構(gòu)是老齡化的主因，需要作進(jìn)一步研究。
面部分為五個(gè)不同層次，各層次從頸部到頭皮彼此連續(xù)。每一層次都有對應(yīng)的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，可以被識別和定位，這對臨床安全至關(guān)重要。有趣的是，這五個(gè)層次名詞首字母正好組成了頭皮的英文單詞（SCULP），即：第1層，S =皮膚（Skin）; 第2層，C =結(jié)締組織（Connective tissue），在面部即為皮下脂肪層; 第3層，A =腱膜（Aponeurosis），即肌肉腱膜層; 第4層，L =疏松結(jié)締組織（Loose connective tissue）; 第5層，P =骨膜（Periosteum），也可以是深筋膜。面部大體上是這種五層分布，但也存在例外。例如眶下分三層，顳區(qū)分九層。
皮膚（第1層）
在皮膚的色素沉著、厚度和皮下粘附力方面，面部的不同區(qū)域皮膚具有不同的特征?？粝聟^(qū)的內(nèi)側(cè)到瞳孔中線即為所謂的淚溝，其皮膚薄、透明，并且完全附著在眼輪匝肌上（圖2）。做表情動作時(shí)，眶部眼輪匝肌的細(xì)微收縮，即可顯露淚溝表征。由于眼輪匝肌可透見于皮膚，所以淚溝皮膚常呈藍(lán)色。同樣的，靠近內(nèi)眥的鼻內(nèi)側(cè)壁皮膚也呈現(xiàn)藍(lán)色。在頰部和腮腺咬肌區(qū)域，皮膚下的皮下脂肪層厚度不一，皮膚與表情肌之間的連接松散而多變?？谥芷つw直接與肌肉相粘附，皮下脂肪層不明顯，也不存在肉眼可見的腱膜結(jié)構(gòu)。
圖2 左側(cè)位，左眼眶下區(qū)。第1層（皮膚）與第2層（皮下脂肪）之間已剝離。MeSF，內(nèi)側(cè)表淺脂肪，也稱為顴脂肪墊; NF，鼻唇溝脂肪墊; OOM，眼輪匝肌。白色箭頭為覆蓋鼻唇溝脂肪室的皮膚；黑色箭頭為覆蓋眶下區(qū)的皮膚。請注意兩區(qū)域皮膚的特征差異：眶下皮膚薄而透明，皮下脂肪缺如，皮膚直接附著于下面的眼輪匝肌。（獲Merz Pharmaceuticals許可轉(zhuǎn)載。）
結(jié)締組織（第2層）
數(shù)個(gè)尸體和影像研究報(bào)道稱，面部不同區(qū)域的皮下脂肪層厚度存在差異，該層被纖維隔分成不同的隔室。纖維隔既可以隔離和保護(hù)發(fā)自深層的皮下神經(jīng)和血管，還能將皮膚附著于肌肉、筋膜或骨骼上。由于面部表情肌位置和走行多有變異，不同種族間也各不相同，因此皮下脂肪室的大小深淺也是多變的。皮下脂肪層與身體其他部位脂肪層相連續(xù)，肌肉腱膜層將之與深層脂肪分隔開。因此，面部皮下脂肪層會發(fā)生肥胖（圖3），形態(tài)上與面部深部脂肪有所不同?？粝峦ǔo皮下脂肪層，皮膚非常薄，下面的眼輪匝肌看似透明。在口周區(qū)域，皮下脂肪細(xì)胞與肌纖維和彈性膠原束混雜在一起，控制口唇的精確運(yùn)動。
圖3 新鮮冷凍尸體計(jì)算機(jī)斷層掃描。左側(cè)圖像顯示了第3層（SMAS）的結(jié)構(gòu)，即肌肉和深層脂肪。右側(cè)圖像還包括第2層和第1層（皮下脂肪和皮膚）。請注意，頦下和下頜下區(qū)域突出是重力牽引所致，而不是面部深部結(jié)構(gòu)隆凸至頸闊肌。（獲Merz Pharmaceuticals許可轉(zhuǎn)載。）
肌肉腱膜系統(tǒng)（第3層）
肌肉腱膜系統(tǒng)在過去幾年中受到極大關(guān)注，該層的縮短、折疊或再固定，是面部提升外科手術(shù)的基礎(chǔ)。在頸部，此層為頸淺筋膜，包裹頸闊肌，與面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）相連續(xù)，具有獨(dú)特的生物力學(xué)和粘滯彈性。SMAS層在鼻和眶周區(qū)容易識別，眼輪匝肌在此層中。在顳區(qū)，該層與顳淺筋膜相延續(xù)，其內(nèi)走行顳淺動脈的前后分支。在頭頂，延續(xù)為帽狀腱膜層、枕額肌和顱頂肌。顴大肌和顴小肌上段在中面部外側(cè)位于SMAS深面，其下段于中面部內(nèi)側(cè)穿行至SMAS層。一些學(xué)者將SMAS描述為表情肌的包裹層，但這個(gè)術(shù)語必須謹(jǐn)慎使用，因?yàn)槊娌勘砬榧∪狈∧ぃa肌是個(gè)例外）。
疏松結(jié)締組織（第4層）
疏松結(jié)締組織層包含深層脂肪及隔室，SMAS將其與皮下脂肪（第2層）分離。深層脂肪含有與淺層脂肪大小不同的脂肪細(xì)胞，少數(shù)學(xué)者認(rèn)為該層是面部表情肌的潤滑平面。深層脂肪分成不同的隔室，隔室之間為面神經(jīng)分支和面部動靜脈分支的走行通路。深層脂肪室長期以來被當(dāng)做假說，最近在一些尸體和成像研究中均得到確認(rèn)，比如，1909年首先描述了眼輪匝肌后脂肪墊（ROOF）墊， 1995年定義了眼輪匝肌下脂肪墊（SOOF）。疏松結(jié)締組織層在顳部的顳上間隙幾乎不存在，而在顳下間隙多有變異，面神經(jīng)顳支從此經(jīng)過。然而，此層還有些脂肪室需要進(jìn)一步證實(shí)，例如深層鼻唇溝脂肪室。理解越深，越有利于制定更佳的年輕化方案。
骨膜（第5層）
第5層命名由頭皮演繹而來，因?yàn)轭^皮第5層直接覆蓋在頭骨之上。實(shí)際上，在面部的其他部位，第5層屬不同的結(jié)構(gòu)，而非骨膜。在顳部被稱為顳深筋膜，內(nèi)含顳淺脂肪墊。在中面部外側(cè)，該層為腮腺咬肌筋膜。在頸部與頸深筋膜相延續(xù)。不過，此層的連續(xù)性還需科學(xué)證據(jù)，也是目前的研究方向，其結(jié)果將更新對面部解剖學(xué)的認(rèn)識。關(guān)于此層的深面，在顳區(qū)是顳肌和頰脂肪墊的顳部延伸段。在中頰部外側(cè)，有腮腺、腮腺管、副腮腺、顴肌起點(diǎn)以及腮腺叢的面神經(jīng)分支。在中頰部內(nèi)側(cè)中，該層包裹腮腺導(dǎo)管，并在附著于頰咽筋膜和頰肌之前形成面靜脈筋膜。然而，在眶周，顳深筋膜淺層（而不是深層）繼續(xù)走行至眼眶，分隔SOOF與顴前間隙。在面靜脈內(nèi)側(cè)，該層與面部骨骼的骨膜相連續(xù)，并與眶下神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)連接。
面部骨骼（補(bǔ)充材料見正文后）
面部骨骼支撐上覆的軟組織，可以視為面部年輕化手術(shù)的基礎(chǔ)。目前接受的觀點(diǎn)是，面部骨骼經(jīng)歷終身和持續(xù)的變化，從而影響面部及面部表情的外觀。早期研究總結(jié)了這些變化，為我們理解面部老化奠定了基礎(chǔ)，包括：眼眶橫向擴(kuò)展；眉間突起；眶上緣擴(kuò)張；臉頰內(nèi)陷及側(cè)向擴(kuò)張；鼻的長寬高三維均增加；下頜及咬合區(qū)突出。基于這些變化，提出了（從右側(cè)觀察）顱面老化呈順鐘向旋轉(zhuǎn)的Lambros理論。最近的一項(xiàng)研究測量了白種人群的各種面部角度參數(shù)，結(jié)果表明，眉間、眼眶、上頜和梨狀孔的角度隨年齡增長而變小，上頜骨、梨狀孔和下眶緣也隨著年齡而吸收退化。另一項(xiàng)針對亞洲人群的研究結(jié)果類似，不過，與白種人相比，眼眶和上頜角度變化較小，而梨狀孔角度則變化更顯著。這種面部骨骼變化不僅對整體面部外形有影響，而且還影響了面部韌帶和脂肪室的位置。上頜角變小可能是眶下緣擴(kuò)張、眶隔前置所致，造成眶內(nèi)/眶隔后脂肪墊的假性擴(kuò)張，加重了眼袋的臨床癥狀。此外，眼輪匝肌支持韌帶不再處于水平位置，鄰近眼輪匝肌的穩(wěn)定性喪失，后者構(gòu)成眶孔上方的ROOF以及下方的SOOF的前壁（圖4，藍(lán)色和紅色圓圈）。
圖4 年輕臉（A）和老年臉（B）的繪圖。不同的彩色圓圈代表不同的面部老化解剖區(qū)域。粉紅色圓圈：眉間水平和垂直紋，為降眉間肌、皺眉肌和眼輪匝肌共同作用的結(jié)果。紅色圓圈：眼輪匝肌后脂肪墊（ROOF）下垂，緣于眼輪匝肌、眼輪匝肌支持韌帶和額肌松弛以及骨骼變化。藍(lán)色圓圈：為顴弓韌帶和眼輪匝肌支持韌帶合并形成淚槽韌帶的區(qū)域。該區(qū)域構(gòu)成眼輪匝肌下脂肪墊（SOOF）的內(nèi)界，呈三角區(qū)外觀。SOOF的下邊界是顴弓韌帶。顴弓韌帶和眼輪匝肌支持韌帶松弛、骨性眶緣及相應(yīng)的脂肪隔室改變是顴骨隆凸的原因之一。綠色圓圈：鼻唇溝由鼻唇溝淺脂肪室和下面的面部表情肌的牽引而形成。老化過程中由于眶緣骨質(zhì)、眼輪匝肌支持韌帶、顴骨韌帶、眼輪匝肌和SMAS發(fā)生變化，鼻唇溝隨之而加深。黑色圓圈：下頜韌帶將皮膚和相鄰結(jié)構(gòu)附著在骨骼上，骨骼變化導(dǎo)致韌帶后方結(jié)構(gòu)包括淺層和深層脂肪室松弛下垂，形成羊腮樣老化外觀。
面部韌帶
在已經(jīng)得到確認(rèn)的數(shù)條韌帶中，顴弓韌帶在生物力學(xué)上最堅(jiān)韌，其次是眼輪匝肌限制韌帶和下頜骨韌帶。值得注意的是，顴弓韌帶從顴弓由外側(cè)向眶下區(qū)延伸到眶緣，并與眼輪匝肌限制韌帶相連接，連接處的眼輪匝肌限制韌帶更名為淚槽韌帶。顴弓韌帶（有時(shí)在中面部也稱為顴皮韌帶）形成了SOOF的底床。該韌帶走行距離長，位于顴弓下最后一段稱為McGregor patch。面部韌帶由膠原蛋白、蛋白聚糖、糖胺聚糖（GAG）和水構(gòu)成。通過蛋白間相互作用，以及潤滑減小纖維束間的摩擦，產(chǎn)生韌帶的機(jī)械動力。據(jù)推測，面部韌帶可能不會老化。有一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)研究兔子的膝內(nèi)側(cè)韌帶，結(jié)果表明，膠原蛋白、GAG含量和含水量沒有出現(xiàn)老齡化改變，而Lubricin（譯者按：關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的一種標(biāo)志物）或 PRG4基因表達(dá)受老化影響。作者推測，后者可能與潤滑韌帶有關(guān)，其老化改變可能導(dǎo)致韌帶機(jī)械功能退化。由于骨骼老齡化改變了韌帶起點(diǎn)位置，韌帶對皮膚和其他相鄰結(jié)構(gòu)的牽拉作用會受到影響，對應(yīng)的脂肪室逐漸下垂。比如老年人可以觀察到松弛的羊腮畸形（圖4，黑色圓圈）。
面部肌肉
隨著年齡的增長，面部肌肉會拉長，肌肉張力增加，運(yùn)動幅度更小，靜息時(shí)肌肉張力接近最大收縮時(shí)。而面部肌肉收緊、表情動作幅度受限、永久性肌攣縮致脂肪移行等變化，將增加面部皮膚皺紋，動力紋也會轉(zhuǎn)化為永久性靜態(tài)紋（圖4，粉色圓圈）。最近有一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，為了恢復(fù)面部肌肉功能，面部肌肉鍛煉的效果有限，而神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)果良好。面部肌肉的這些老化改變，緣于肌肉本身的生理特征變化，或是面部骨骼和韌帶老化的后續(xù)結(jié)果。所以，如要獲得自然效果，面部年輕化手術(shù)應(yīng)該將所有的面部組織納入改善范疇。
面部脂肪
面部脂肪組織可分為淺層脂肪（第2層）和深層脂肪（第4層），由SMAS（第3層）分隔開。淺層脂肪和深層脂肪容納于脂肪隔室中，后者為隔膜、筋膜、韌帶或肌肉所構(gòu)成。隔間內(nèi)脂肪維系著面部輪廓容積外觀。已有研究表明，與淺層脂肪相比，深層脂肪細(xì)胞直徑較小，形態(tài)各異。一些學(xué)者認(rèn)為，面部肌肉之所以能平滑移動，是因?yàn)橹車顚又荆ɡ顼E?。?。然而，這種解釋似乎有問題。眾所周知，大多數(shù)面部肌肉會在各層面移行，從第5層至第2層，為淺層脂肪包圍。此外，面部肌肉的收縮運(yùn)動會帶動上覆的皮膚或SMAS層，而包裹肌肉層脂肪會影響這種附帶運(yùn)動。之前有學(xué)者報(bào)道，一些淺層脂肪室，例如淺層鼻唇溝脂肪室，在老化過程中會發(fā)生肥大，隔室體積增加。臨床上可見鼻唇溝淺層脂肪室顯著突出。鼻唇溝是1型皮下結(jié)構(gòu)（存在大量脂肪細(xì)胞，即隔室）與2型（存在少量或單一脂肪細(xì)胞，是由膠原蛋白復(fù)合網(wǎng)絡(luò)交織而成）之間的過渡線。由于面骨老化、韌帶和皮膚松弛、肌肉生理學(xué)改變和重力性原因，鼻唇溝上方的皮下脂肪室具有下移傾向。不過，由于面部表情肌與鼻唇溝聯(lián)系緊密（圖5），鼻唇溝脂肪室下移程度受限，因此在鼻唇溝上覆的脂肪隆起可見于臨床。以前的一些研究存在差異，大概是因?yàn)闆]有精確劃定該脂肪隔室深層邊界，或者沒有考慮面部骨骼變化所帶來的影響，又或者是研究方法有所不同。
圖5右側(cè)鼻唇溝（綠色箭頭）組織學(xué)切面分析，上位觀。肌肉呈橙色，膠原纖維呈藍(lán)色。BM，頰??；NF，鼻唇溝脂肪；OOM，眼輪匝?。籞M，顴大肌。紅色星號為面動脈，白色#號表示面橫動脈分支。請注意，顴大肌和頰肌相互連接，并牽拉皮膚形成鼻唇溝，之后與口輪匝肌合并。
面部為五層層次結(jié)構(gòu)，每一層都由特殊結(jié)構(gòu)組成，并參與面部老化進(jìn)程。年輕化手術(shù)時(shí)必須考慮骨骼、韌帶、肌肉和脂肪之間的相互作用，以實(shí)現(xiàn)安全、自然和持久效果。面部年輕化手術(shù)方案多樣，但人們必須記住，在某些情況下，最小侵襲性手術(shù)的結(jié)果可能不能令人滿意。因此，手術(shù)方案的制定要綜合考慮，諸如深層脂肪室復(fù)原、肌肉起源點(diǎn)再復(fù)位，或骨膜下植入性骨擴(kuò)張等，特別是在面部的中心橢圓區(qū)。必須意識到，了解面部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及其對老齡化的影響，有助于制定最合適的年輕化方案。
補(bǔ)充材料
（摘自PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY，August 2000）
圖6 與鞍鼻根線（SN）相交的四個(gè)角度，包括眉間（鼻額）角（G）、眶角（O），梨狀孔角（P）和上頜角（M）。
圖7 上為年輕男性面部骨骼；下為老年男性面部骨骼。測量四個(gè)角度變銳。特別要注意的是，從同一顱底位看，上頜角和梨狀孔角發(fā)生急性偏轉(zhuǎn)。
圖8 （左）Lambros理論。中面部骨骼老化特征呈順鐘向旋轉(zhuǎn)。所以，以Frankfort水平線（眶耳平面，外耳道最上位的耳點(diǎn)與眶下緣最低位的眶點(diǎn)之間的連線）作頭部標(biāo)準(zhǔn)化測量可能不可靠。 （右）中面部順鐘向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致下頜骨（M）和梨狀孔（P）向后移位，眶上緣（O）和眉間（G）向前移位。這種骨性前后相錯的移位，伴隨年齡的增長，表現(xiàn)為更顯著的老齡化輪廓。
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