引言
從表面向下的軟組織層通常由皮膚，皮下脂肪，淺表筋膜（淺表肌肉腱膜系統(tǒng)[SMAS]），表情肌和深層組織組成。 就結(jié)構(gòu)而言，這些層次在面部的不同區(qū)域中是不同的。 例如，皮下脂肪層不存在于眼瞼，唇或鼻中。 深部組織層被深筋膜覆蓋，包括腮腺，咬肌，頰脂墊，顳深筋膜和顳肌。 深部組織層內(nèi)的結(jié)構(gòu)也在不同的面部區(qū)域中變化。 每層連接到相鄰的層，并支持對(duì)重力的面部軟問題的適當(dāng)?shù)慕馄识ㄎ弧?在面部的軟組織層中，SMAS是面部筋膜系統(tǒng)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。 本章介紹了各層的基本結(jié)構(gòu)，并提出了尸體解剖和顯微圖像。
皮下脂肪層
皮下脂肪位于真皮下面，遍及整個(gè)身體的大部分。在除面部之外的身體部位，皮下脂肪層被淺表面筋膜分成兩層，并且每層具有不同的特性。上層脂肪層中含有許多纖維間隔，并涉及外力保護(hù)。 Nakajima等人將這個(gè)脂肪層稱為保護(hù)性脂肪系統(tǒng)。相反，深層脂肪層為肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)提供了靈活性，被稱為潤(rùn)滑劑筋膜系統(tǒng)。面部皮下脂肪含有許多Brous隔膜，并具有類似于保護(hù)性脂肪系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。皮下脂肪層與SMAS有著密切的關(guān)系。許多連接組織的弓向上升起到真皮，并提供真皮和SMAS之間的強(qiáng)有力的連接。皮下脂肪的每個(gè)小葉都很小，并被致密的分離物包圍。在面頰部位，SMAS上有一層厚厚的脂肪層，與皮下脂肪層不同。這脂肪組織被稱為顴脂肪墊。
顴脂肪墊
顴脂肪墊是位于淺表在臉頰區(qū)域SMAS的脂肪組織。它是三角形的，必然沿鼻唇溝內(nèi)側(cè)折痕，沿眶緣上，并沿凸曲線連接外眥部和鼻唇溝在嘴角的皺紋。在顴脂肪墊的位置、形狀記憶合金的上半部分包括眼輪匝肌，和下半部分包括上唇上唇肌。SMAS的下半部分非常薄，幾乎不連續(xù)，沒有機(jī)械承載能力。顴脂肪墊牢固地固定到真皮和相對(duì)松散的固定SMAS層在這個(gè)區(qū)域。顴弓韌帶，位于顴骨顴小肌的起源側(cè)的骨韌帶，插入真皮穿透和錨的顴脂肪墊連接到更深的組織層。
美容方面，顴骨脂肪墊在SMAS上向下和向內(nèi)滑動(dòng)并老化，加深了法令紋。 脂肪組織也存在于眼輪匝肌下面。 這種脂肪組織被稱為眼輪匝肌下脂肪墊，缺乏連續(xù)性與顴脂肪墊。
SMAS
SMAS是位于皮下脂肪層下方的筋膜組織層。它將面部肌肉與真皮連接起來(lái)，將面部肌肉的收縮轉(zhuǎn)移到皮膚上，并輔助創(chuàng)造面部表情。 SMAS是面部手術(shù)治療的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，對(duì)其解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確了解極為重要。頭部和頸部表淺筋膜的存在已被發(fā)現(xiàn)在碎片中;例如，超顳淺筋膜和腱膜原本不被認(rèn)為是連續(xù)層。 1976年，Mitz和Peyronie首次提出了在一張紙上貫穿整個(gè)頭部和頸部區(qū)域并與傳統(tǒng)的片狀筋膜結(jié)構(gòu)（即SMAS的概念）相結(jié)合的楣層的概念.SMAS是筋膜層連接在額肌上方，下方與頸闊肌相連。隨著它繼續(xù)到前面頰區(qū)域，其厚度減小。雖然有些意見比較深，但是關(guān)于SMAS的普遍想法與Mitz和Peyronie提出的幾乎完全相同。
SMAS位于與頸闊肌相同的水平面上，并向上延伸至其上部的淺表顳筋膜，帽狀腱膜和額?。▓D11.1）。然而，一些權(quán)威人士對(duì)區(qū)域SMAS的持續(xù)性進(jìn)行了探索。 Gosain等報(bào)道，SMAS終止于顴弓下1 cm，與顳頂筋膜（淺表顳筋膜）不連續(xù)。在手術(shù)中，顴弓上方結(jié)構(gòu)復(fù)雜。顳淺動(dòng)脈從深層到顳淺筋膜層和面神經(jīng)顳支也從深層到達(dá)顳淺筋膜的下表面。 SMAS也難以作為一個(gè)統(tǒng)一的層面進(jìn)行剖析。腮腺 - 咬肌和顴骨區(qū)域相當(dāng)厚，在肉眼可見的情況下，在這個(gè)區(qū)域很容易解剖。然而，在咬肌前緣之外，SMAS變得相當(dāng)薄并且?guī)缀蹩床灰?，使得解剖相?dāng)困難，這就提出了關(guān)于SMAS連續(xù)性的問題。 Gardet等人表示，除了腮腺區(qū)以外的任何面部區(qū)域都不能檢測(cè)到SMAS。 Jost和Levet從胚胎學(xué)角度質(zhì)疑SMAS是否實(shí)際上繼續(xù)到眼輪匝肌。眼輪匝肌起源于括約肌錐體;然而，與SMAS位于同一平面上的頸闊肌起源于不同的層（即平臺(tái)層）。因此，側(cè)面和中央面部區(qū)域的軟組織層之間的組織學(xué)差異導(dǎo)致混淆。 Ghassemi等人聲稱SMAS可以在組織學(xué)上被分類為1型或2型。1型SMAS描述了臉部后部的共同構(gòu)造，并在前額，腮腺區(qū)域，顴骨區(qū)域，眶下區(qū)域和鼻唇溝的側(cè)面。皮下結(jié)構(gòu)包括包裹脂肪細(xì)胞小葉的Brous隔膜網(wǎng)狀物。在上唇和下唇中發(fā)現(xiàn)2型SMAS，皮下組織包含混合膠原蛋白，彈性纖維和肌肉纖維網(wǎng)。
SMAS腮腺區(qū)到頰部的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)
SMAS是位于腮腺上的厚膜組織，向前延伸，保持幾乎相同的厚度，直到到達(dá)咬肌前緣（圖11.2）。在SMAS層中存在一些分枝的肌肉干。該區(qū)域的皮下脂肪組織層相對(duì)較薄。該層內(nèi)的纖維狀隔膜基本上平行于SMAS并且在水平面上描繪長(zhǎng)而橢圓形的脂肪組織。當(dāng)SMAS進(jìn)入臉頰區(qū)域時(shí)，SMAS變得比咬肌前邊緣薄得多;它可以勉強(qiáng)追溯到頸椎裂開的周邊部位的位置。 SMAS層的厚脂肪組織是ma脂肪墊。這個(gè)脂肪組織包含與SMAS垂直的真皮層，將脂肪組織分離成垂直平面上的長(zhǎng)橢圓形。在咬肌前方觀察到的脂肪組織是口腔脂肪墊，其位于咀嚼空間中。
顳區(qū)
在顳區(qū)、SMAS與淺表顳筋膜（圖11.3）。 淺表顳筋膜通常包含無(wú)肌肉組織， 然而，它有時(shí)包含可見的退行性面部肌肉，例如耳上肌和顳肌。 SMAS在顴弓區(qū)域的這兩個(gè)筋膜之間變得有些模糊。 朝向顳區(qū)，SMAS層分離成含有脂肪組織的纖維，不再構(gòu)成膜片。 這個(gè)結(jié)論與SMAS是連續(xù)的觀點(diǎn)相反。 隨著他們向上走，波動(dòng)逐漸收斂。 SMAS上方的皮下脂肪層也朝向頭部變薄。
下瞼
人們普遍認(rèn)為，SMAS對(duì)顴骨大、小部位有較好的治療效果，并持續(xù)到眼輪匝肌; 然而，很難確定SMAS在這個(gè)區(qū)域內(nèi)連續(xù)（圖11.4）。 覆蓋SMAS層的厚脂肪組織是顴脂肪墊。 在臉頰的中間部位很厚，到達(dá)眼眶邊緣。 脂肪墊縱向長(zhǎng)而橢圓形，其金屬間隔在向真皮走向時(shí)牢固連接。 眼輪匝肌以下的脂肪組織是眼輪匝肌脂肪墊。
圖. 11.3 從腮腺到顳區(qū)的橫截面（三個(gè)制備樣本的復(fù)合照片，Masson三色染色，×1）。 BF, 頰脂墊; DT, 顳深筋膜; P, 腮腺; SMAS, 淺表肌肉腱膜系統(tǒng); ST, 淺表顳筋膜（在這種情況下，顳?。? TM, 顳肌; ZA, 顴弓（切除）。
面部軟組織層深部的SMAS（表情肌層和深部組織層）
許多構(gòu)架的面部功能重要位于SMAS層深部組織，包括表情肌、面神經(jīng)、腮腺、咬肌、及其他。進(jìn)行外科手術(shù)涉及SMAS下平面時(shí)，精確的解剖知識(shí)是需要防止這些結(jié)構(gòu)的損傷。主要結(jié)構(gòu)上遇到的側(cè)面腳踏SMAS下剝離過程中，腮腺和咬?。▓D.11.5a）。腮腺咬肌筋膜包裹這些結(jié)構(gòu)。頰脂肪墊的一部分暴露在咬肌肌前部也繼而構(gòu)成平面。在臉的前部，表情肌的深層包括結(jié)構(gòu)如提上唇肌、口角提肌、頰?。▓D.11.5b）。在SMAS下平面的重要結(jié)構(gòu)是面神經(jīng)周圍支。面神經(jīng)穿過腮腺后從外部顱底經(jīng)莖乳孔，并沿筋膜神經(jīng)的分支運(yùn)行后從上、前、及腮腺下緣。面神經(jīng)的末梢分支（顳、顴、頰、下頜緣，和頸支，尤其是顴頰支）沿基底層。與此相反，顳部、下頜緣、和頸支起來(lái)的SMAS平面從基部。這些分支支配肌肉的形狀，主要的額肌、降口角肌，頸闊肌，和其他一些人。SMAS下空間還包含一些BER束支持面部皮膚。這些纖維的結(jié)構(gòu)稱為保留韌帶，將SMAS下空間成小隔間。本章的下一部分主要描述保留韌帶的臉和SMAS下空間相關(guān)的韌帶。
模擬肌肉和面部神經(jīng)
在其他章節(jié)（第9章和第12章）討論了模擬肌肉和面神經(jīng)的細(xì)節(jié)。
腮腺咬肌筋膜
腮腺咬肌筋膜是深筋膜包裹腮腺和咬肌。該筋膜還覆蓋腮腺導(dǎo)管、面神經(jīng)的外支和頰脂墊的表面。在它的前部，筋膜延伸到深層，到達(dá)上唇的提升肌。它繼續(xù)頸深筋膜下超越下頜緣。最后，它繼續(xù)顳筋膜（顳深筋膜）在顴弓上方。
保留面部韌帶
從基底層產(chǎn)生一些纖維狀結(jié)構(gòu)在SMAS下平面觀察。這些結(jié)構(gòu)與真皮相連，起到固定面部皮膚、抵抗重力、防止面部軟組織下垂的作用。該系統(tǒng)松動(dòng)導(dǎo)致面部外觀老化變化。這個(gè)錨定系統(tǒng)是以固定韌帶為基礎(chǔ)的。McGregor首先報(bào)道了保留韌帶的面部，稱為顴骨韌帶或McGregor段。Furnas隨后在1989年總結(jié)了保留韌帶，并描述了四個(gè)保留韌帶：顴（McGregor段）、下頜、頸闊肌–耳，和前頸闊韌帶這些四韌帶可分為兩類基于組織的韌帶出現(xiàn)。顴弓韌帶和下頜韌帶起于面部骨骼和插入到真皮，而頸闊肌–耳韌帶和前頸闊韌帶連接頸闊肌和真皮。stuzin等人也描述了兩種類型的固定韌帶，這取決于他們是否起源于骨或其他結(jié)構(gòu)。從骨引起的韌帶，這是與顴骨和下頜被弗納斯描述韌帶兼容，被列為一個(gè)真正的骨韌帶。其他韌帶在深筋膜和淺筋膜之間連接。腮腺區(qū)皮膚和咬肌皮膚韌帶也分在這一組。此外，莫斯等人還描述了三種固定韌帶：真韌帶、粘連和隔膜。真韌帶幾乎與Stuzin描述的所謂的取出皮膚韌帶相同，它由深筋膜或骨膜產(chǎn)生，穿透SMAS，并通過像分支樹一樣擴(kuò)散將韌帶分布到真皮層。它主要位于內(nèi)側(cè)面中部和下部的臉，和顴弓韌帶和咬肌韌帶都包括在這一類。隔膜-纖維壁深筋膜SMAS之間傳遞（淺表筋膜）而且不粘真皮。這一類包括顳下隔、顳上隔，與眶隔。最后，粘連是深筋膜之間的纖維狀或纖維脂肪連接低密度區(qū)（或腦）和淺表筋膜。他們還將基底組織與SMAS而且不粘真皮。粘連在時(shí)間和前額區(qū)域通常是觀察，不包括耳前腮腺區(qū)。顳眶韌帶粘連是包括在這一類。
前額與顳區(qū)
Moss等人首先詳細(xì)報(bào)道了額顳區(qū)韌帶的保留（圖11.6，表11.1）。 它包括一個(gè)附著力和兩個(gè)沿側(cè)向放射狀延伸的隔膜。 如前所述，所有這些結(jié)構(gòu)連接基底組織和SMAS。
顳韌帶粘連
顳側(cè)韌帶附著位于眶上緣的外側(cè)，在顳線的前端內(nèi)側(cè)。 它是三角形的; 三角形的基部位于距眶上緣約10mm的平行線上，長(zhǎng)約15mm，頂點(diǎn)位于顳線，高度為20mm。 前額和顳區(qū)的其他三條韌帶匯合在此點(diǎn)：上顳中隔，下顳中隔和眶上粘連。 上顳中隔繼續(xù)到三角粘連的上頂點(diǎn)，下顳中隔繼續(xù)到基部的側(cè)頂。 眶上粘連沿眶上緣位于顳側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)，繼續(xù)到三角形的內(nèi)側(cè)頂點(diǎn)。
顳間隔上面堅(jiān)實(shí)韌帶
該上顳中隔始于顳側(cè)韌帶粘連，沿顳上線向上和側(cè)向運(yùn)動(dòng)。 它形成了骨膜與淺表顳筋膜與帽狀腱膜之間的過渡區(qū)域之間的連接。
顳間隔下面堅(jiān)實(shí)韌帶
下顳中隔起始于顳側(cè)韌帶基底的外側(cè)點(diǎn)，向下和側(cè)向延伸。 它位于連接顳側(cè)韌帶粘連和外耳道的斜線上。 在垂直部分，它來(lái)自顳深筋膜，插入到最淺的顳筋膜在線路的最深層。面神經(jīng)的顳支在隔膜下運(yùn)行。
表 11.1 保留前額和顳部韌帶
眶上韌帶粘連
眶上韌帶附著于眶緣上方額骨和延伸在兩個(gè)方向上的皺眉肌和顳韌帶。
眶周區(qū)（淚池和眼輪匝肌保留韌帶，眶周隔）
眶周緣沿眶緣的韌帶幾乎覆蓋了整個(gè)眶周（表11.2）。這種韌帶復(fù)合體是在下眼瞼中首次報(bào)告的真正的骨皮膚韌帶，并在2012年由Wong描述。韌帶撕裂槽 - 瞼緣韌帶包括位于內(nèi)側(cè)的撕裂槽韌帶和位于側(cè)面的眼輪匝肌韌帶。撕裂槽韌帶來(lái)自上頜骨下眶緣，連接眼眶邊界和眼輪匝眼窩部位。該韌帶的內(nèi)側(cè)部分位于內(nèi)眥韌帶的水平處，緊鄰前面的淚尖。它在內(nèi)側(cè)瞳孔線周圍結(jié)束并且橫向延續(xù)到兩個(gè)輪箍保持的韌帶。眼輪匝肌持續(xù)韌帶繼續(xù)在側(cè)眶外側(cè)眼眶外側(cè)眼眶增厚，眶緣外側(cè)角上側(cè)凸增厚，最終終止于眼眶上緣內(nèi)側(cè)部皺眉肌的起源。
中、下面部區(qū)域
從McGregor對(duì)顴骨韌帶的描述開始，許多研究人員詳細(xì)報(bào)道了中下部面部區(qū)域的保留韌帶（圖11.7，表11.3）。 在這個(gè)區(qū)域，顴骨韌帶和下頜韌帶是所謂真正的骨皮膚韌帶，由骨膜產(chǎn)生并插入到真皮中。 對(duì)于其他韌帶，咬肌皮膚韌帶在深筋膜和超筋膜之間形成聚結(jié); 這韌帶的弓不到達(dá)真皮。 頸闊肌韌帶是一種粘連，僅位于表皮層，連接于頸闊肌和真皮。 在該區(qū)域，面神經(jīng)的許多分支沿著SMAS平面的基底部分運(yùn)行，并且一些分支在韌帶附近運(yùn)行。
表 11.2 保留眶周區(qū)域的韌帶
顴弓韌帶
顴弓韌帶是一種典型的真骨韌帶。它是由骨或骨膜和插入到真皮，具有樹狀傳播。此韌帶原點(diǎn)坐落在顴弓前端下緣，在顴小肌插入約4.5厘米從耳屏前方。
兩韌帶束通常是存在的；無(wú)論是在大小上類似，近似地測(cè)量3毫米寬，0.5毫米厚，6到8毫米長(zhǎng)。面神經(jīng)顴支的上支和橫動(dòng)脈的分支通常位于韌帶的正下方。顴弓韌帶穿過顴脂肪墊為走道行向真皮及脂肪墊起支撐作用。由于韌帶放松與衰老、顴脂肪墊、鼻唇溝皺紋加深下降。在顴骨的顴弓韌帶前的空間稱為顴前間隙。該間隙的上緣為眼輪匝肌支韌帶，間隙為眼輪匝肌。前顴骨的空間充滿了眼輪匝肌下脂肪墊和提供流動(dòng)性以眼輪匝肌在面部表情。作為面部皮膚神經(jīng)的顴顳神經(jīng)朝向真皮向上運(yùn)行，并且面神經(jīng)的顴支的一部分到眼輪匝肌沿著空間的頂側(cè)。
下頜韌帶
如顴弓韌帶、下頜骨韌帶也歸類為一個(gè)真正的骨韌帶（圖.11.8）。Furnas報(bào)道，下頜韌帶起源于下頜骨，位于下頜骨上方約1厘米處，沿下頜骨體前1/3延伸。下頜韌帶通常表現(xiàn)為一系列平行的線狀物。感覺神經(jīng)和皮動(dòng)脈通常伴隨韌帶運(yùn)行。門德爾松等人報(bào)道，下頜韌帶位于立即在咬肌前緣前；這個(gè)邊界是彎曲的，向前延伸到下頜骨下緣。下頜韌帶保持面部脂肪的正確位置。隨著年齡的增長(zhǎng)，韌帶的松動(dòng)導(dǎo)致脂肪組織下垂，形成面部緊縮。
咬肌皮膚韌帶
stuzin等人指出，一系列的成員出現(xiàn)在咬肌前緣上方整個(gè)從顴骨區(qū)和課程下方的下頜緣。這些纖維在內(nèi)側(cè)面頰區(qū)軟組織起支撐作用。這韌帶被歸類為Stuzin的第二種類型（深筋膜SMAS之間的合并）。面神經(jīng)的顴支運(yùn)行接近于咬肌皮膚韌帶?？臻g定位到咬肌皮膚韌帶后稱為預(yù)咬肌間隙。這個(gè)空間位于頸闊肌和咬肌和劃定后由咬肌后緣下方與下頜緣之間。隨著年齡的增長(zhǎng)，脂肪組織在這個(gè)空間的凸起上下頜韌帶形成雙下巴。
頸闊肌皮膚韌帶
弗納斯還報(bào)道，腱膜連接前頸闊肌和中間和前頰皮膚之間有時(shí)看到。這個(gè)韌帶的發(fā)病率可能不是恒定的。約茨德米爾等人只在少數(shù)情況下，觀察這個(gè)韌帶。
頸闊肌耳韌帶
弗納斯描述了頸闊肌耳韌帶如下。頸闊肌的后緣后退到一個(gè)復(fù)雜的筋膜凝結(jié)，經(jīng)常在環(huán)節(jié)緊密覆蓋的皮膚。這種結(jié)構(gòu)提供了RM錨固頸闊肌和下耳區(qū)皮膚之間。
上期：面部、頭部和頸部整形外科解剖學(xué)解讀：21-10 頭和頸的感覺神經(jīng)
參考：Anatomy for Plastic Surgery of the Face, Head and Neck
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