首先感謝校長(zhǎng)和祁主創(chuàng)建這樣一個(gè)良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)。
我很高興能有這樣的機(jī)會(huì)跟大家一起交流學(xué)習(xí)，群里的高手如云，我今天算是拋磚引玉，對(duì)翼狀胬肉的治療提一點(diǎn)點(diǎn)小的看法，供大家參考，希望大家批評(píng)指正。今天我想跟大家一起交流的是自體結(jié)膜瓣術(shù)治療翼狀胬肉。
眾所周知，翼狀胬肉是眼科中非常常見(jiàn)的疾病，但是它依然是眼科領(lǐng)域存在很多謎團(tuán)的一種疾病，比如，迄今為止，我們僅僅知道翼狀胬肉與紫外線暴露、家族遺傳、慢性炎癥等因素相關(guān)，但未能完全了解其發(fā)病機(jī)制及病理變化（其為角膜緣上皮異?；蚋杉?xì)胞缺乏？）。正因?yàn)槿狈φJ(rèn)識(shí)，才加大我們治療這樣看似良性病變的疾病的困難。即使目前已有許多藥物、手術(shù)方式治療這樣的疾病，但是還沒(méi)有哪種手術(shù)方式可以稱之為完美，依然存在一定的復(fù)發(fā)率。
目前我們處理翼狀胬肉的主要手段還是手術(shù)治療，這也是眾多眼科醫(yī)生的關(guān)注焦點(diǎn)。最優(yōu)化的手術(shù)方式肯定是對(duì)眼部最小的損傷且最少的并發(fā)癥。從最簡(jiǎn)單的單純翼狀胬肉切除到較復(fù)雜的翼狀胬肉切除聯(lián)合板層角膜、羊膜移植術(shù)均有報(bào)道，然而，其復(fù)發(fā)率卻從0-89％不等?，F(xiàn)代翼狀胬肉的手術(shù)治療主要分為，單純翼狀胬肉切除或者聯(lián)合預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。
預(yù)防復(fù)發(fā)的措施主要包含藥物治療（如絲裂霉素等）、射線、手術(shù)（主要包含自體結(jié)膜瓣、自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位、角膜緣干細(xì)胞移植、羊膜移植、生物膠等）
這些手術(shù)中以翼狀胬肉切除聯(lián)合上方自體結(jié)膜瓣移植術(shù)最為常用，也是目前處理翼狀胬肉的“金標(biāo)準(zhǔn)”，這個(gè)術(shù)式切除上方結(jié)膜瓣的結(jié)果必然使原有的眼表系統(tǒng)紊亂火上澆油。
甚至，我們?cè)谔幚硪頎铈廊鈺r(shí)還會(huì)有這樣的一些困境，有些個(gè)體其上方結(jié)膜瓣是無(wú)法取得或者是禁忌切除的，比如，抗青光眼（外引流）術(shù)后上方存在濾過(guò)泡的的患者、將來(lái)很有可能需要行青光眼手術(shù)的患者、各種原因所致的上方結(jié)膜瘢痕、需要聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者等。
還有，中國(guó)有句諺語(yǔ)叫“巧婦難為無(wú)米之炊”，當(dāng)我們面臨雙頭翼狀胬肉（即鼻側(cè)及顳側(cè)均有病灶）或翼狀胬肉幾乎掩蓋整個(gè)角膜的患者時(shí)，我們?cè)撊绾翁幚恚?/p>
當(dāng)然我們不能重蹈覆轍，也就是說(shuō)我們不能僅顧著修補(bǔ)鞏膜裸露面而取過(guò)多的結(jié)膜。
為此，我今天給大家介紹一種非常規(guī)的翼狀胬肉處理策略，自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)在翼狀胬肉中的應(yīng)用。
說(shuō)起結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植，我們必須從一些眼科老前輩說(shuō)起。
早在1932年，Speath ED教授在AJO發(fā)表了一篇文章，最早提及了結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植的相關(guān)概念，然而遺憾的是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療條件及醫(yī)療器械有限，保留了結(jié)膜組織，而結(jié)膜下纖維組織未能充分去除，未取得理想的手術(shù)結(jié)果
隨后，于1932年Blatt N教授首先提出胬肉切除后180度轉(zhuǎn)位治療翼狀胬肉，未分離結(jié)膜下的筋膜組織，同樣未能取得理想的手術(shù)效果。
隨著眼科整體診治水平的發(fā)展及顯微技術(shù)的進(jìn)步，在1999年新加坡國(guó)立眼科中心的Tan DTH教授重新提及了自體結(jié)膜轉(zhuǎn)位移植術(shù)以解決我們上述所提的困境。
這是一個(gè)非常優(yōu)秀的手術(shù)方式，可以良好的解決了抗青光眼（外引流）術(shù)后上方存在濾過(guò)泡的的患者、將來(lái)很有可能需要行青光眼手術(shù)的患者、各種原因所致的上方結(jié)膜瘢痕、需要聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者等一些特殊情況。
該術(shù)式的適應(yīng)癥為：
以上這三張幻燈片大致介紹了該術(shù)式的要點(diǎn)
這篇文章的全文如下
http://pan.baidu.com/s/1mgJ1piw (小編注：請(qǐng)將此鏈接復(fù)制粘貼到地址欄打開(kāi))
正如這篇文章所提及的，這么做的理由如下：
其一，翼狀胬肉的結(jié)膜上皮為靠近淚阜的相對(duì)健康，故我們將其180度轉(zhuǎn)位，意在將相對(duì)健康的結(jié)膜上皮取代異常結(jié)膜上皮。
其二，據(jù)推測(cè)是轉(zhuǎn)位后可能改變結(jié)膜上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)極性，這樣可能降低復(fù)發(fā)率。
我們科室已經(jīng)開(kāi)展此類手術(shù)許久，良好的解決了抗青光眼（外引流）術(shù)后上方存在濾過(guò)泡的的患者、將來(lái)很有可能需要行青光眼手術(shù)的患者、各種原因所致的上方結(jié)膜瘢痕、需要聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者等一些特殊情況，也取得了不錯(cuò)的手術(shù)效果。
下面我們看一下手術(shù)錄像。
復(fù)發(fā)率一直是翼狀胬肉的研究熱點(diǎn)，影響復(fù)發(fā)率的因素有很多，但是結(jié)膜移植片的大小是重要的影響因素。通常取結(jié)膜移植片邊界的大小為大于鞏膜暴露區(qū)的邊界1mm。
所以，這個(gè)手術(shù)它還是存在一些局限性的。
首先，完整分離翼狀胬肉上的結(jié)膜組織且不殘留結(jié)膜下的筋膜組織增加了手術(shù)難度，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師才能順利完成手術(shù)。其次，由于自體結(jié)膜瓣會(huì)有一定程度的攣縮，邊界要大于所需移植床約1mm，顯然要達(dá)到這樣的條件不可能。
基于這樣的想法，我們處理這類疾病在上述的基礎(chǔ)上做了一些改進(jìn)用于處理雙頭翼狀胬肉，同樣取得了非常良好的手術(shù)效果。
雙頭翼狀胬肉亦非眼科的罕見(jiàn)疾病，有時(shí)處理起來(lái)更加棘手。
我們常見(jiàn)的雙頭翼狀胬肉存在以下三種：鼻側(cè)翼狀胬肉面積大于、等于或小于顳側(cè)翼狀胬肉面積，應(yīng)用自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)處理這三種情況的雙頭翼狀胬肉的處理方式及手術(shù)順序略不相同。
即如果鼻側(cè)翼狀胬肉面積大于顳側(cè)翼狀胬肉面積：鼻側(cè)的自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移至顳側(cè)，鼻側(cè)的鞏膜暴露區(qū)則根據(jù)需要從上方選取。
第一、常規(guī)切除顳側(cè)翼狀胬肉，然后仔細(xì)分離CD區(qū)域的結(jié)膜瓣，去除結(jié)膜下的筋膜組織，旋轉(zhuǎn)180度將結(jié)膜瓣縫合于顳側(cè)鞏膜暴露區(qū)即AB區(qū)（如圖所示）；
第二、仔細(xì)切除鼻側(cè)翼狀胬肉，按常規(guī)方法從上方分離結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移鼻側(cè)鞏膜暴露區(qū)即CD區(qū)；
如果鼻側(cè)小于顳側(cè)：需先切除鼻側(cè)翼狀胬肉，然后顳側(cè)的自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移至鼻側(cè)，顳側(cè)的鞏膜暴露區(qū)則根據(jù)需要從上方選取。
如果鼻側(cè)與顳側(cè)相當(dāng)，我們習(xí)慣的做法是鼻側(cè)的自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移至顳側(cè)，鼻側(cè)的鞏膜暴露區(qū)則根據(jù)需要從上方選取。
我們之所以要這么做也是因?yàn)榻Y(jié)膜移植片一旦游離就有可能退縮，如果不能完全遮蓋暴露的鞏膜，這些暴露的鞏膜區(qū)域往往是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的源頭。
取面積較大的翼狀胬肉的自體結(jié)膜瓣去轉(zhuǎn)位修復(fù)另一側(cè)面積較小的鞏膜面的目的在于最大程度減少暴露的鞏膜區(qū)域。
以下是我們科室的一個(gè)手術(shù)病例。
這是術(shù)后的眼部情況。
總結(jié)：
一、對(duì)于上方結(jié)膜瓣是無(wú)法取得或者是禁忌切除的，比如，抗青光眼（外引流）術(shù)后上方存在濾過(guò)泡的的患者、將來(lái)很有可能需要行青光眼手術(shù)的患者、各種原因所致的上方結(jié)膜瘢痕、需要聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者等，自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)不失為一種優(yōu)秀的手術(shù)策略。
二、應(yīng)用自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植術(shù)處理不同情況的雙頭翼狀胬肉應(yīng)注意其處理方式及手術(shù)順序略不相同。
今天的課就這么多，謝謝大家，歡迎大家批評(píng)指正。
討論：
劉：“暴露的鞏膜區(qū)域往往是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的源頭?！痹谏戏浇悄ぞ壐杉?xì)胞移植的病人，移植瓣邊緣往往要與角膜緣有一小段距離，這樣長(zhǎng)的平，美觀，復(fù)發(fā)低，與你矛盾，望詳解謝謝
鵬：@劉?你這種方法有很多人再用，不過(guò)我覺(jué)得還是縫合對(duì)齊好！
陳世坤：@劉 這個(gè)角膜緣的區(qū)域確實(shí)有人像你這么用。但是我們還是習(xí)慣不暴露，特別是除外角膜緣周圍的區(qū)域。國(guó)外也有很多文獻(xiàn)證實(shí)這一點(diǎn)。
劉保松：國(guó)外有一種羊膜接觸鏡，管用嗎？
陳世坤：校長(zhǎng)，這個(gè)我們也沒(méi)有用過(guò)，
懋：結(jié)膜下組織怎么去的干凈
陳世坤：關(guān)于結(jié)膜下組織的去除，先打適當(dāng)?shù)穆樗?，與取上方結(jié)膜瓣的方法大致相同，需要放慢速度，因?yàn)楫吘故亲冃缘慕Y(jié)膜組織。
魏：請(qǐng)問(wèn)復(fù)發(fā)率，與經(jīng)典術(shù)式的比較？謝謝
陳世坤：@魏 ?復(fù)發(fā)率與經(jīng)典術(shù)式相比沒(méi)有很明顯的區(qū)別。但是外觀上該術(shù)式的充血時(shí)間較長(zhǎng)。
周：想問(wèn)問(wèn)，有沒(méi)有用絲裂霉素或是化學(xué)燒灼鞏膜面？
莊鵬：都沒(méi)有用到
陳世坤：我們考慮到絲裂霉素可能導(dǎo)致術(shù)后鞏膜溶解等一系列并發(fā)癥，我們不用絲裂霉素。也沒(méi)有化學(xué)燒灼鞏膜。
李：陳老師，術(shù)中用燒灼器燒灼止血嗎，需要刻意燒灼角鞏膜緣血管嗎？
陳世坤：我們要是術(shù)中有明顯出血還是有燒灼止血。但是沒(méi)有刻意去燒灼角鞏緣血管?，F(xiàn)在也有研究表明翼狀胬肉是P53基因突變引起，P53是個(gè)抑癌基因，我想有些臨床決策會(huì)隨著對(duì)疾病研究更加深入而會(huì)有所改變。
莊鵬：盡可能不燒灼，除非迫不得已。
劉保松：上次討論好像不主張燒灼止血。
韓育紅：我也是帶著血做，止血可以術(shù)前用副腎棉片先敷敷，有些就不會(huì)出太多血
金：因?yàn)橛酶蹦I后病人有過(guò)青光眼發(fā)作，所以現(xiàn)在很少用
鄧應(yīng)平：合理利用胬肉表面的結(jié)膜組織是目前胬肉手術(shù)的基本要求。大家應(yīng)該多多練習(xí)一下眼表照相技術(shù)，有利于交流和分享。
徐：縫線有沒(méi)有講究，有次聽(tīng)課說(shuō)不宜用10—0的，也不知道對(duì)不對(duì)
鵬：我們都是10-0的，我感覺(jué)肯定越細(xì)越好，刺激小，
莊鵬：8-0可吸收
張：8-0可吸收好，太細(xì)太軟線操作郁悶
徐：還有連續(xù)縫合好還是間斷
莊鵬：胬肉手術(shù)較少用到連續(xù)縫合，有就是角膜緣對(duì)側(cè)邊用到
馮飛：對(duì)于上方結(jié)膜瓣是無(wú)法取得或者是禁忌切除的，比如，抗青光眼（外引流）術(shù)后上方存在濾過(guò)泡的患者、將來(lái)很有可能需要行青光眼手術(shù)的患者、各種原因所致的上方結(jié)膜瘢痕、需要聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者等，取自體下方結(jié)膜瓣移植效果同樣好
莊鵬：
http://pan.baidu.com/s/1pJwu5sf (小編注：請(qǐng)將此鏈接復(fù)制粘貼到地址欄打開(kāi))
這個(gè)章節(jié)提到自體原位轉(zhuǎn)位手術(shù)
（本文作者：福建省漳州市醫(yī)院眼科 陳世坤）
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