論壇導(dǎo)讀：多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy,MSA)是一種散發(fā)的、成年以后起病的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。MSA是一種孤兒病(Orpha number, ORPHA102 )，平均發(fā)病率為0.6-0.7/10萬人年（0.6 to 0.7 cases per 100,000 personyears），患病率為3.4-4.9/10萬人，40歲以上人群中患病率為7.8/10萬人。一般患者在60多歲時患病，在癥狀出現(xiàn)后，平均生存期為6-10年，少數(shù)可以生存至15年以上。臨床表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的自主神經(jīng)功能障礙，伴對左旋多巴反應(yīng)不良的帕金森癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀和錐體束征。病因至今仍不明確，臨床表現(xiàn)多種多樣，西醫(yī)學(xué)目前對該病無特效治療方法，僅能給予對癥治療，治療效果不佳。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)者對該疾病的認(rèn)識逐漸加深,開始運用中醫(yī)藥治療該病，中醫(yī)藥在治療中的優(yōu)勢漸漸體現(xiàn)出來，取得一定的臨床療效。
概述
多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy,MSA)是一種散發(fā)的、成年期發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。Graham和Oppenheimer在1969年第一次提出MSA的概念。MSA目前病因尚不清楚，其發(fā)病機(jī)制可能與高度磷酸化的α-突觸核蛋白在腦組織內(nèi)廣泛分布，造成神經(jīng)元變性死亡有關(guān)。病理學(xué)特征是在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜酸性包涵體。國外流行病學(xué)調(diào)查顯示50歲以上人群中MSA的年發(fā)病率約為3/10萬，國內(nèi)尚無完整的流行病學(xué)資料。本病緩慢起病，漸進(jìn)性病程，臨床表現(xiàn)為起立后頭暈、膀胱直腸功能障礙等不同程度的自主神經(jīng)功能障礙，同時伴有肌僵直，運動遲緩等帕金森綜合征樣癥狀或吟詩樣語言、行走不穩(wěn)等小腦共濟(jì)失調(diào)癥狀或錐體束征等。因為病程中上述幾個系統(tǒng)先后受累時間不同，臨床表現(xiàn)各不相同。但是隨著疾病進(jìn)展，最終出現(xiàn)這幾個系統(tǒng)全部受累的病理和臨床表現(xiàn)。由于MSA的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，首診誤診率高，再加上該病病程進(jìn)展較快，目前西醫(yī)尚無特異性治療手段，因此預(yù)后較差。
關(guān)于MSA的治療，以對癥治療為主。先前有報道臍血間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療多系統(tǒng)萎縮有效，但仍需對照研究以進(jìn)一步證實。目前常見的治療方案如改良“雞尾酒”療法，在原有“雞尾酒”療法中，加入丁苯酞注射液聯(lián)合治療，能一定程度改善MSA患者的部分臨床癥候，但遠(yuǎn)期效果不確定。也有報道單純丁苯酞注射液可有效治療MSA。有研究發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)有帕金森綜合征樣癥狀的MSA患者，給予左旋多巴治療震顫改善有效，但總體改善率未超過30%，并且要權(quán)衡左旋多巴副作用。MSA的輔助治療如高壓氧治療，以及改善低血壓的對癥治療等，可能也有一定療效。但總的來說，這些治療方法，可能對一部分癥狀改善有效，但對延緩疾病進(jìn)展等均無確切效果。近年來，隨著逐漸對MSA的認(rèn)識，中醫(yī)藥在治療MSA過程中，尤其在在改善患者某些癥狀方面取得了一些經(jīng)驗，發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的特色，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的價值。
中醫(yī)病名
對于MSA，祖國醫(yī)學(xué)無明確的記載。由于本病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，對于該病的中醫(yī)命名也不盡相同。根據(jù)MSA不同的臨床表現(xiàn)，分別歸屬為“眩暈”，“骨繇”“虛勞”，“暗痱”等不同的中醫(yī)學(xué)疾病范疇。西醫(yī)將MSA分為MSA-P型(MSA parkinsonism variant，MSA-P)和MSA-C型(MSA cerebellar variant，MSA-C）。以金森綜合征樣癥狀為主要表現(xiàn)的歸屬為MSA-P型，以小腦共濟(jì)失調(diào)為癥狀為主要表現(xiàn)的的分為MSA-C型。中醫(yī)學(xué)中，把以運動遲緩、肢體震顫、肌僵直為主要表現(xiàn)的MSA-P型，多歸屬“顫證”范疇。《醫(yī)學(xué)綱目·顫振》說：“顫，搖也；振，動也”，闡述顫振以肢體不自主顫動為主病癥。以行走不穩(wěn)，左右搖晃等共濟(jì)失調(diào)癥狀為主要表現(xiàn)的MSA-C型，醫(yī)家多將其歸屬“骨繇”?！鹅`樞·根結(jié)篇》論述骨繇：“骨繇者，節(jié)緩而不收也，所謂骨繇者搖故也。”。以直立性低血壓，起立后頭暈等自主神經(jīng)功能障礙為主要表現(xiàn)者，多屬于“眩暈”。也有認(rèn)為本病主要因先天稟賦不足，脾腎虧損，可以以“痿證”論治。另外，尚有根據(jù)言語不清，將患者歸類為“喑痱”者。由于MSA患者自主神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)多樣，除頭暈外，還可表現(xiàn)小便失禁，便秘，陽痿等多種自主神經(jīng)功能障礙，可根據(jù)患者病程中上述癥狀出現(xiàn)的情況，以“遺尿”“癃閉”“便秘”“陽痿”等病進(jìn)行疾病歸屬及辨證論治。至疾病晚期，患者長期臥床，消瘦，可根據(jù)“虛勞”辨證。綜上研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前針對MSA中醫(yī)學(xué)病名歸屬，多數(shù)醫(yī)家依據(jù)MSA臨床表現(xiàn)，以“顫證”，“骨繇”“眩暈”等為病名論證施治。
病因病機(jī)
本病與先天稟賦不足或后天舊病勞損、七情內(nèi)傷有關(guān)。本病的發(fā)生責(zé)之于腎虛，腎氣虛,陰陽脈衰而致筋骨解墮。腎為先天之本，腎虛可累及五臟六腑。肝腎同源，肝腎陰虛，筋脈失于濡養(yǎng)可致痙攣。陰虛風(fēng)動可致震顫，虛火生風(fēng)，風(fēng)陽上亢可致頭暈。該病的病機(jī)關(guān)鍵是肝腎下焦虧虛。肝腎虧虛，腎虛而腦髓不充，肝虛而筋骨不強(qiáng)。除有肝脾虧虛，腎精不足等原因之外，陽虛氣陷，元神失養(yǎng)，痰濁、瘀血痹阻腦絡(luò)均可導(dǎo)致本病。本病以五臟虧虛為本，氣血津液運行不暢，則易生痰、瘀，痰濁、瘀血又會損傷正氣，形成虛實夾雜的證候。也有學(xué)者認(rèn)為，痰濁為MSA的常見致病因素，肝脾腎虧虛為MSA的根本病機(jī)。并指出MSA病程中，可以出現(xiàn)陰陽兩虛，痰瘀阻滯等虛實夾雜之表現(xiàn)。有研究通過對40例MSA患者的治療分析指出，患者以腎虛為主，兼有痰瘀。腎陽氣不足不能推動津液運行，則津液聚而為痰。腎氣虛益甚，加上痰濕日久，血液運行不暢而化瘀,導(dǎo)致病理產(chǎn)物聚積而髓傷。由此總結(jié)出本病以腎陽虛髓傷為根本病機(jī)。臨床有在分析167例MSA患者證素頻次分布基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)前5位證素分別為痰濕、血瘀、腎虛、腎陽虛、腎陰虛。因陽氣虛，無力推動血及津液運行，因此導(dǎo)致血瘀及痰濕，由此提出，MSA核心病機(jī)為腎陽虛，根本病機(jī)為氣虛，單純虛癥或者實證少見，多虛實夾雜。
本病多因患者年老體弱，正氣不足，真元之氣耗傷過度所致，病情進(jìn)展較重時，甚至真臟虧虛。綜上分析，本病病因多為先天稟賦不足，復(fù)感外邪，導(dǎo)致五臟虧虛，以腎陽虛為本，亦可表現(xiàn)肝腎陰虛、肝脾腎虧虛等。陽虛不能溫煦，不能推動氣血運行，進(jìn)而導(dǎo)致痰濕、血瘀，痰濁、瘀血又會損傷正氣，進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟虧虛，為本病的病機(jī)，受到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。
辨證分型
由于MSA的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，中醫(yī)藥學(xué)者對該病病機(jī)及證候分型未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識。有研究對25例患者按照陰陽辯證，分陽虛證13例，陰虛證12例。通過分析認(rèn)為，陽虛組平均病程短于陰虛組，在疾病的不同階段，證候特點發(fā)生以陽虛為主向陰虛為主的轉(zhuǎn)化。對211例MSA患者進(jìn)行中醫(yī)臨床辯證和系統(tǒng)聚類，將MSA的中醫(yī)基本證型歸納為三大類：痰濁（熱）內(nèi)阻證63例（29.9%），肝脾腎虧虛證111例（52.6%），陰陽兩虛、痰瘀互阻證37例（17.5%），并通過聚類分析證實了肝脾腎虧虛證是MSA的主要證型。在后續(xù)研究中對64例MSA患者隨訪發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)證型為實證者16例，虛證34例，虛實夾雜14例。實證者以痰濁為主，虛證以肝脾腎虧虛為主。也有研究36例MSA患者辯證分型為肝腎虧虛26例（72.22%），脾腎陽虛5例（13.89%），氣血虧虛3例（8.33%），中氣虧虛1例（2.78%），氣虛血瘀1例（2.78%）。
有基于腎腦相濟(jì)理論，將MSA分列腎元虧虛、濕熱浸淫、陰虛內(nèi)熱及腎陽虛衰等主要證型，并從理論上對這些證型做了解釋。據(jù)此提出了補(bǔ)腎生髓的治療方法。從上述醫(yī)家的研究發(fā)現(xiàn)，對于MSA辯證分型，以虛癥為主，實證少見。虛癥多責(zé)之于腎虛，或肝脾腎虧虛等，腎虛尤其以腎陽虛為主；實證以痰濁、血瘀多見。
中草藥治療
MSA基于以肝腎虧虛為主指導(dǎo)，治療上以滋補(bǔ)肝腎之法治療，往往取得很好的效果。另指出可根據(jù)辯證選擇溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)益氣血，補(bǔ)中益氣活血等治療，也可獲得滿意療效。滋補(bǔ)肝腎之法，以左歸丸為主，溫補(bǔ)脾腎可選地黃飲子，補(bǔ)陽益氣可選擇補(bǔ)中益氣湯等。如在對11例MSA患者辯證分型后，分別給予中藥歸脾湯合半夏白術(shù)天麻湯、地黃飲子合通竅活血湯、右歸丸合炙甘草湯等治療，并以11例純西藥如米多君，胞磷膽堿，維生素B1等治療的MSA患者作對比，治療三月后，中藥治療組總有效率91.91%，高于西藥治療組的總有效率45.45%，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。
MSA患者治療應(yīng)兼顧扶正和祛邪。以基礎(chǔ)方達(dá)原飲辟穢化濁，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者不同證候，配以生脈散，平胃散，麻子仁丸等。田文楊等[22]采用溫腎健腦方(肉桂5-10g、附子5-10g、熟地黃15-30g、五味子10-15g、巴戟天10-15g、山茱萸10-15g、生黃芪15-30g、褚實子 10-20g、鹿角片10-15g、牛膝10-20g)治療40例MS患者三月后評估發(fā)現(xiàn)，溫腎健腦方可改善MSA患者的非運動癥狀，可有效延緩MSA病情進(jìn)展。臨床研究有通過自擬益髓湯作為基礎(chǔ)方（紅參、黃芪、鹿角膠、熟地黃、熟附片、肉桂、枸杞、當(dāng)歸、麥冬、肉蓯蓉、火麻仁、山萸肉、仙鶴草、陳皮）治療MSA患者，可明顯改善患者頭暈、暈厥、二便障礙等自主神經(jīng)功能障礙。目前認(rèn)為治療的核心是補(bǔ)氣升陽，最常用的是補(bǔ)中益氣湯。由上述醫(yī)家治療方案來看，MSA患者多可從腎虛入手，以益腎填精為根本方法，兼顧健脾以健后天補(bǔ)先天，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)具體情況，隨癥加減。
針灸治療
臨床報道采取針?biāo)幗Y(jié)合的方式，對一例中醫(yī)診斷為痿證，以小腦共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)的MSA患者進(jìn)行治療，依據(jù)“治痿獨取陽明”理論，針灸取穴百會，風(fēng)府，足三里等取得滿意療效。醒腦開竅針法也可有效改善MSA患者臨床癥狀。臨床可選取內(nèi)關(guān)，百會，四神聰，氣海，關(guān)元等穴位開竅調(diào)神，溫元固腎。有報道對一例中醫(yī)診斷為喑痱以吞咽困難為主要表現(xiàn)的MSA患者進(jìn)行針灸治療一月，效果顯著。綜上分析，針對不同類型的MSA患者，在辯證的基礎(chǔ)上，給予針灸等治療，部分患者可取得較好的療效。
展望
隨著醫(yī)學(xué)檢驗手段的提升和改進(jìn)，MSA的發(fā)病率在逐年上升，引起了越來越多的臨床醫(yī)生的重視。目前研究表明中醫(yī)藥在治療MSA的過程中發(fā)揮了重要的作用。根據(jù)MSA臨床表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)中被命名為痿證、喑痱、骨繇、眩暈等病，均有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)。MSA病因病機(jī)雖然多樣，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病本虛標(biāo)實，以腎虛為本，以痰濁、瘀血為實。據(jù)此觀點，在辯證分型上，多數(shù)肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣血虧虛等虛證為主要證型，亦有痰熱內(nèi)阻或痰瘀互阻等證型。在此基礎(chǔ)上，許多中醫(yī)藥專家根據(jù)溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)益氣血等理論，采用中藥、針灸或者針?biāo)幗Y(jié)合等方法進(jìn)行治療，部分患者取得了一定療效。由于缺乏客觀的中醫(yī)藥治療的療效指標(biāo)評定，目前該病的中醫(yī)研究尚在臨床經(jīng)驗總結(jié)階段。隨著國內(nèi)中醫(yī)藥學(xué)者對MSA的深入研究，不久的將來，中醫(yī)藥治療MSA可能會形成更豐富的理論，更加有效的治療方案，進(jìn)一步改善MSA患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量。
全文索引：馬心鋒,王共強(qiáng),林康.中醫(yī)藥治療多系統(tǒng)萎縮的研究概況. 實用中西醫(yī)結(jié)合臨床. 2021,21(06):157-159.
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