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卵巢畸胎瘤是婦科常見卵巢生殖細胞腫瘤，是來源于多功能胚胎細胞異常增殖的腫瘤，有兩個或三個胚層多種成熟組織構成，主要含外胚層組織，包括皮膚、皮脂腺、毛發(fā)，部分有牙齒及神經(jīng)組織，此外亦可見中胚層組織如脂肪、軟骨等，極少有內(nèi)胚層組織。發(fā)病群體主要為20～40歲的育齡期婦女。根據(jù)腫瘤良、惡性分為：成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤。良性囊性畸胎瘤為常見卵巢良性腫瘤之一，其發(fā)病數(shù)量占卵巢原發(fā)性腫瘤的10%～20%，占生殖細胞腫瘤的85%～97%，惡性發(fā)生率0.17%～3%，且近年來發(fā)病率逐年增高?；チ鰞?nèi)容物存在重量偏心特點，蒂扭轉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為16%，而且卵巢瘤蒂扭轉來源于畸胎瘤的概率最大。且盡管卵巢畸胎瘤絕大多數(shù)為良性，但畸胎瘤有部分雙側或多發(fā)等臨床特點，而且好發(fā)于育齡期婦女，保留卵巢及生育功能是影響治療方案選擇及復發(fā)的重要因素。因此，卵巢畸胎瘤的復發(fā)不容忽視。

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卵巢畸胎瘤復發(fā)的主要相關因素

1.1    卵巢畸胎瘤的臨床病理特點    卵巢畸胎瘤通常為單側生長，但10%～15%為雙側生長；一般情況下，卵巢畸胎瘤多為單發(fā)，多發(fā)卵巢畸胎瘤相對少見，有文獻報道約1.01%卵巢畸胎瘤為多發(fā)畸胎瘤，且單側畸胎瘤或雙側畸胎瘤均有多發(fā)病例，但雙側居多。而穆慶等研究發(fā)現(xiàn)單側畸胎瘤以單發(fā)為主，而雙側畸胎瘤以多發(fā)為主，兩組差異顯著，證明卵巢畸胎瘤的分型，即雙側卵巢畸胎瘤與多發(fā)畸胎瘤呈正相關。雙側、多發(fā)均為畸胎瘤復發(fā)獨立因素，約2/3術后復發(fā)病例在初次手術時為雙側或多發(fā)畸胎瘤。同時，Harada等研究結果顯示，卵巢畸胎瘤切除術后復發(fā)率為4.2%；其中年齡<30歲，囊腫直徑≥8>

因此，在術前評估中，對于發(fā)病年齡小，超聲或者CT檢查提示雙側、多發(fā)畸胎瘤、囊腫直徑過大（≥8  cm）或所含骨質(zhì)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)成分較多的患者，均應格外關注術后復發(fā)問題，選擇臨床處理方式時應予以重視。

1.2    卵巢畸胎瘤復發(fā)的手術相關因素    卵巢畸胎瘤通常發(fā)病年齡早，大部分患者為未婚未育或仍有生育要求婦女，保留卵巢功能的腫瘤切除術為卵巢畸胎瘤的主要手術方式。而隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術技術逐漸成熟與普及，腹腔鏡下手術為卵巢畸胎瘤切除術的重要手術途徑?；チ鰪桶l(fā)與手術方式及手術途徑均有一定相關性。

1.2.1    手術方式與復發(fā)的相關性    患側附件切除術或保留卵巢的腫瘤切除術均是卵巢畸胎瘤可選擇的手術方式，依據(jù)患者年齡、腫瘤大小等因素綜合考慮。

在卵巢畸胎瘤術后復發(fā)病例中，約11.4%是手術殘留導致，殘留包括同側殘留與對側殘留。盡管同側手術后卵巢畸胎瘤生長不排除有新發(fā)腫瘤因素，但3年內(nèi)新發(fā)腫瘤少見，故考慮手術處理不徹底為同側殘留的主要原因。對于單側卵巢畸胎瘤患者行囊腫剔除術，同側復發(fā)概率明顯高于單側附件切除術患者，這也說明手術不徹底及同側殘留與復發(fā)密切相關。對于雙側或多發(fā)的卵巢畸胎瘤，同側或?qū)葰埩舫Ｅc術前評估不滿意或忽略評估有關。盡管目前超聲及CT診斷特異度及診斷率高，但因影像學表現(xiàn)復雜多樣，且部分組織缺乏特征性表現(xiàn)，或因一側卵巢腫塊較大時也會導致另一側卵巢顯示困難，使得術前評估不全面或忽略對對側卵巢的評估，術中僅剔除了大部分病灶，仍有隱匿病灶殘留，從而造成殘留導致復發(fā)。且對于有強烈保留卵巢要求的患者，為盡可能保留正常卵巢組織，則可能造成潛在小腫瘤遺留。這些都是手術處理不徹底造成的殘留，是導致復發(fā)的因素?；诼殉不チ龅倪@些特點，術前應該與患者充分溝通，知情告知其殘留風險。

1.2.2    手術途徑與復發(fā)的相關性    隨著微創(chuàng)技術的普及，卵巢畸胎瘤手術以腹腔鏡為主要手術途徑，而手術途徑選擇也是影響卵巢畸胎瘤復發(fā)的因素之一。與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有手術切口小，對組織損傷及盆腔內(nèi)環(huán)境干擾小，手術并發(fā)癥少，減輕手術痛苦，恢復時間及住院日短等優(yōu)勢。因此，腹腔鏡下卵巢囊腫切除術已成為卵巢成熟畸胎瘤首選的手術治療方式。但目前有報道指出，腹腔鏡手術2年復發(fā)率為7.6%，明顯高于開腹手術。首先，因為腹腔鏡手術缺乏直接的觸覺，相對開腹而言，僅憑術者的經(jīng)驗和肉眼判斷是否切除或剖檢，對于多發(fā)且位于卵巢深部的小畸胎瘤病灶或表面有脂肪組織的囊腫誤認為黃體未繼續(xù)剝離，均可造成術中殘留，使復發(fā)風險明顯增加。其次，據(jù)報道約1/2腹腔鏡手術病例出現(xiàn)內(nèi)容物外露，尤其是發(fā)生在囊腫較大或行囊腫剔除術的病例。有學者認為，如囊腫內(nèi)容物外露后充分的盆腔腹膜沖洗干凈，不會增加長期或短期的并發(fā)癥。但Laberge等的研究表明，囊腫內(nèi)容物外露可使術后復發(fā)率升高。此外，腹腔鏡手術除了對設備基本要求外，對操作者的技術能力及經(jīng)驗要求較高，尤其是囊腫剔除術，能否熟練流暢的操作腹腔鏡器械，避免囊腫破損及出血，在盡可能減少卵巢副損傷的基礎上達到完整剔除，亦是影響腹腔鏡手術復發(fā)率的重要因素。因此，手術途徑應該依據(jù)術前評估及術者經(jīng)驗理性選擇。

1.2.3    手術時機選擇    卵巢畸胎瘤因通常蒂較長，容易并發(fā)蒂扭轉導致患側附件切除。因此，醫(yī)生和患者對畸胎瘤手術時機選擇常比較積極。盡管目前在卵巢畸胎瘤大小方面手術標準尚無一致看法。有專家認為，畸胎瘤過小時手術，根部脂肪樣組織尚未發(fā)展為完整囊性腫瘤，不易切除干凈；但有研究表明，任意最大徑線≥5 cm是手術治療的標準。而彩超、CT等輔助檢查對畸胎瘤診斷符合率均較高，?？梢园l(fā)現(xiàn)＜5 cm的畸胎瘤，亦可發(fā)現(xiàn)畸胎瘤多發(fā)，多囊的形式存在，雖然實現(xiàn)了早期處理的優(yōu)勢，但同時也增加殘留復發(fā)的風險。因此，如何加強術前評估，充分衡量手術創(chuàng)傷與手術殘留復發(fā)之間的利與弊，結合實際情況，合理選擇術式，是臨床值得注意的問題。

1.2.4    關于對側卵巢剖開探查對于減少復發(fā)的價值    對于單側卵巢成熟性畸胎瘤，約有半數(shù)的畸胎瘤復發(fā)在對側。以前的觀點認為手術時應常規(guī)作對側卵巢的剖開探查，近年國內(nèi)外多篇文獻已提及若對側卵巢外觀無異常，超聲等輔助檢查也無陽性發(fā)現(xiàn)，剖開探查的陽性率僅0.22%～1.1%。Song等研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)組中11例單側畸胎瘤患者在初次手術時均進行了對側卵巢的剖開探查，病理學檢查均陰性，但日后仍有7例發(fā)生了對側的復發(fā)，可見對側卵巢剖開探查并非是預測畸胎瘤復發(fā)的惟一證據(jù)，部分復發(fā)可能與卵巢畸胎瘤發(fā)病機制有關。而剖開探查增加對卵巢的創(chuàng)傷、剖開探查切口的局限性等，均是爭議“常規(guī)”對側卵巢剖開探查的主要焦點。當然，如果術中見對側卵巢飽滿，可疑存在畸胎瘤殘留時，應在知情告知基礎上進行剖開探查。

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卵巢畸胎瘤復發(fā)的預防及處理

2.1    卵巢畸胎瘤復發(fā)的預防    卵巢畸胎瘤雖為良性腫瘤，但因好發(fā)于生育年齡婦女，腫瘤切除術是主要手術方式，如何既能保護卵巢功能又減少殘留及復發(fā)對卵巢組織的2次損傷，在疾病的治療中不容忽視。

初始治療時，術前結合超聲、CT以及相關腫瘤標志物檢查，充分評估雙側卵巢的情況，合理預測是否存在雙側或多發(fā)的情況，對于選擇適當?shù)氖中g方式及途徑有一定指導作用。同時手術前交代亦不可或缺，尤其對于存在高危復發(fā)因素的患者，應重點講解術后復發(fā)的風險及危害。術前交代的作用不僅僅讓患者正確認識卵巢畸胎瘤，更應該讓患者意識到其雖為卵巢良性腫瘤，但復發(fā)亦可以對機體造成不良影響，需引起患者重視，增加患者的依從性，有利于術后動態(tài)監(jiān)測復發(fā)。

針對畸胎瘤復發(fā)的預防，首先，在全面術前評估及術前交代的基礎上，根據(jù)患者的年齡、生育要求、雙側卵巢情況及是否存在多發(fā)高危因素（腫瘤≥8 cm、影像檢查提示腫瘤見分隔或雙側腫瘤）正確選擇手術方式及手術途徑，可有效地降低術中殘留發(fā)生率，預防復發(fā)。但無論開腹還是腹腔鏡手術，在行畸胎瘤切除術時，都應注意盡可能做到完整剔除，減少囊腫內(nèi)容物外露。而對于術前評估為多發(fā)或多房的患者，應根據(jù)病情合理選擇手術途徑，且術中要更加仔細檢查，盡可能減少術中殘留；其次，如果畸胎瘤＜4 cm且為單發(fā)，蒂扭轉及惡變風險不大時，可暫時密切隨訪，避免過早處理導致術中根部未完整成瘤部分的殘留。最后，因為手術創(chuàng)傷以及電刀止血等可能對正常卵巢組織結構和功能產(chǎn)生短期或長期的影響，對于單側畸胎瘤且有生育要求者，對側卵巢術前評估無異常且術中肉眼所見無異常，應盡量減少損傷，保護卵巢功能，術中不建議盲目剖開檢查。但是，如果術中高度懷疑對側卵巢有潛在畸胎瘤的可能，尤其當患側切除多枚畸胎瘤時，應在知情告知基礎上進行對側剖開探查。

即便術前評估充分，術中盡量做到避免殘留，因卵巢畸胎瘤自身的發(fā)病機制且復發(fā)多無明顯癥狀及體征的特點，復發(fā)仍不可能完全避免。因此，術后動態(tài)監(jiān)測仍是復發(fā)管理中必不可少的環(huán)節(jié)，對于卵巢畸胎瘤復發(fā)的治療有著積極的意義。尤其對于存在復發(fā)高危因素及術后病理證實含骨質(zhì)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)成分較多的患者，術后更應密切隨訪，動態(tài)監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，盡可能將復發(fā)造成的損傷降到最低。同時，正是因為卵巢畸胎瘤存在復發(fā)性，對于部分發(fā)病年齡小的患者，更要盡量選擇保留卵巢的畸胎瘤切除術，而避免初始手術輕易選擇患側附件切除術，導致一旦對側復發(fā)，再手術時增加對卵巢功能的威脅。

2.2    復發(fā)的處理    卵巢畸胎瘤復發(fā)的處理需要根據(jù)患者年齡、生育要求、復發(fā)囊腫的大小、位置及個數(shù)而定?？傮w來說，一般復發(fā)囊腫≥5 cm、多發(fā)或累及雙側及隨訪期間發(fā)現(xiàn)囊腫增長速度超過2cm/年，則需要考慮再次手術治療。但具體來說，對于年輕婦女或有生育要求復發(fā)者，若瘤體小，且為單側（同側或?qū)龋桶l(fā)，初始治療已經(jīng)有病理支持，可選擇暫觀察或建議患者積極生育后再處理；若瘤體小，卻是雙側或多發(fā)的復發(fā)，則需充分向患者交代病情，處理畸胎瘤和生育時機應根據(jù)患者具體情況而制定個體化方案。若瘤體大，且為同側復發(fā)，對側卵巢組織無異常，可建議行單側附件切除術來減少殘留帶來的復發(fā)概率。對于不能接受單側附件切除患者，可再次行畸胎瘤切除術，但需重點向患者交代，術后再次復發(fā)的可能及危害；若瘤體大，且為對側復發(fā)，建議盡量行畸胎瘤切除術而保留其健康卵巢組織；若瘤體大，且是雙側或多發(fā)的復發(fā)，則應根據(jù)具體復發(fā)腫瘤的個數(shù)及位置制定手術方案，通常建議行充分的畸胎瘤切除術，盡最大可能保護女性的內(nèi)分泌功能及生育功能；若瘤體對卵巢破壞較大，勉強保留卵巢僅僅增加再次復發(fā)的風險，則建議行大瘤體側附件切除術，且對于雙側復發(fā)，對側也需要行畸胎瘤切除術，充分保留正常卵巢組織。對于年齡較大圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后且無生育要求的患者，若為同側復發(fā)，同樣建議行單側附件切除術。若為對側、雙側或多發(fā)的復發(fā)，應盡量行全子宮及雙側附件切除術。

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卵巢畸胎瘤復發(fā)帶來的思考

卵巢畸胎瘤雖然絕大多數(shù)為良性腫瘤，但因其有一定的雙側發(fā)生率、多發(fā)發(fā)生率等生物學特點導致畸胎瘤術后有一定復發(fā)率，而畸胎瘤生長在卵巢組織，復發(fā)對于卵巢組織的損傷及相關問題值得我們重視。盡可能減少復發(fā)是卵巢畸胎瘤治療的目的之一。同時，對于復發(fā)的處理，也是卵巢畸胎瘤治療的難點。臨床中，應該重視畸胎瘤的術前評估，充分預測畸胎瘤的發(fā)病特點，合理評估每個患者的具體情況，制定個體化的手術方案，并充分告知患者復發(fā)風險，醫(yī)患雙方均對處理方式做到正確謹慎的選擇。（參考文獻略）