參考文獻(xiàn)：
本公眾號ekcg2014獨(dú)家編撰的《兒科常見疾病診療常規(guī)》第六輯P257：2018年最新實(shí)施的國家標(biāo)準(zhǔn)-麻疹診斷
《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版
人衛(wèi)版《臨床診療指南-小兒內(nèi)科分冊》（即將免費(fèi)贈(zèng)送）
《兒科學(xué)》第8版
人衛(wèi)版《北京兒童醫(yī)院診療常規(guī)-內(nèi)科診療常規(guī)》第2版（即將免費(fèi)贈(zèng)送）
人衛(wèi)版《兒童皮膚病彩色圖譜》第2版
網(wǎng)絡(luò)資料
個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)
主要內(nèi)容
1.麻疹病毒結(jié)構(gòu)及特性
2.麻疹的發(fā)病機(jī)制
3.麻疹的臨床表現(xiàn)
4.麻疹的最新2018診斷標(biāo)準(zhǔn)
5.2018新標(biāo)準(zhǔn)：麻疹的鑒別診斷
6.麻疹患兒的管理指南
7.麻疹的治療指南
8.麻疹患兒的家庭護(hù)理指南
9.兒童預(yù)防麻疹指南
10.麻疹疫苗接種指南
11.麻風(fēng)或麻風(fēng)腮疫苗接種指南
【說明：本文圖片來源于上述參考文獻(xiàn)以及網(wǎng)絡(luò)圖片，如有異議，請與本小編聯(lián)系。】
一、麻疹病毒結(jié)構(gòu)及特性
1.病毒結(jié)構(gòu)
麻疹病毒屬副粘液病毒。電子顯微鏡下呈球形，直徑100～250nm（1根頭發(fā)絲的直徑大概是6萬nm）。中間是直徑17nm的單股負(fù)鏈RNA，外面包裹核衣殼，核衣殼外為10--20nm厚的脂蛋白囊膜，其表面有像小手一樣的短小突起。
麻疹病毒有6種結(jié)構(gòu)蛋白，脂蛋白囊膜表面的突起分為3類：
①M(fèi)蛋白：在核衣殼和脂蛋白囊膜之間，參與病毒裝配、芽生和維持病毒顆粒完整性。少了M蛋白，則形成缺損麻疹病毒（abortive measles virus），可能是發(fā)生亞急性硬化性全腦炎的原因。
②糖化蛋白HA：位于囊膜表面，是很多個(gè)吸盤樣的小手。麻疹病毒就是靠HA抓住正常細(xì)胞，破壞正常細(xì)胞。
③血溶素HL：在囊膜表面，就在HA旁邊，等HA抓穩(wěn)正常細(xì)胞了，HL趕緊和正常細(xì)胞融合。
2.病毒特性
人類是麻疹病毒的唯一自然宿主。自然界中的麻疹病毒不能感染實(shí)驗(yàn)室中小動(dòng)物。麻疹病毒離開人體后易失去本身活性，經(jīng)煮沸、太陽曬及一般消毒劑消毒均可將其滅活；它耐寒不耐熱，冰凍干燥可保存20年，-15℃存活5年，4℃可存活5個(gè)月，20～37℃存活2小時(shí)，56℃情況下30min就可以失去活性；在pH＜5或＞10都不能存活。在流通的空氣中或陽光下半小時(shí)即失去活力。
二.麻疹的發(fā)病機(jī)制
麻疹患者是麻疹的唯一傳染源，病毒通過呼吸道或與患者密切接觸或直接接觸患者的鼻咽分泌物傳播，病后可獲得終身免疫。
人類感染麻疹病毒至發(fā)病經(jīng)歷2次病毒血癥的過程。細(xì)胞免疫（主要由細(xì)胞毒性T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞組成）在宿主免疫保護(hù)中起突出的作用。因此細(xì)胞免疫有缺陷的病人處于患重癥麻疹的高危狀態(tài)，但有X-連鎖無丙種球蛋白血癥病人不處于高危中。
第一次病毒血癥：先在上呼吸道和眼結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制繁殖，并迅速擴(kuò)散至局部淋巴組織，巨噬細(xì)胞或淋巴細(xì)胞攜帶，經(jīng)血液循環(huán)（初次病毒血癥）到達(dá)全身網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞。
第二次病毒血癥：麻疹病毒在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)廣泛繁殖，引起第二次大量病毒血癥，散布到全身各組織、器官，造成麻疹病變。
麻疹患者出疹前后的4天均有傳染性，如出現(xiàn)并發(fā)癥，傳染性可延長至出疹后10天。
1.呼吸系統(tǒng)
整個(gè)呼吸系統(tǒng)的感染造成具有特征性的咳嗽和鼻卡他癥狀以及有時(shí)出現(xiàn)的哮吼、支氣管炎和肺炎。對呼吸道普遍的損害和纖毛的喪失，可促發(fā)肺炎（間質(zhì)性）和中耳炎。
2.koplik斑、皮疹及色素沉著機(jī)制
麻疹粘膜斑和皮疹的發(fā)生是由真皮或黏膜下層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對病毒的免疫反應(yīng)所引起的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞充血、水中、增生、單核細(xì)胞浸潤并有漿液性滲出而形成。
色素沉著、脫屑是由于崩解的紅細(xì)胞和血漿滲出血管外，表皮細(xì)胞壞死和退行性病變形成。
三.麻疹的臨床表現(xiàn)
麻疹一年四季均可發(fā)病，3-5月為高發(fā)期。
1.典型的麻疹：即普通型，臨床最為常見。可以分為四期--潛伏期、前驅(qū)期、出疹期(極期)、恢復(fù)期。
1.1 .潛伏期：大約10—14天，患兒可能僅僅出現(xiàn)低熱，或者不明原因的精神萎靡或者煩躁不安。
1.2.前驅(qū)期：大約3—4天，主要癥狀就是發(fā)熱，同時(shí)出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，包括咳嗽、流涕、打噴嚏、流淚畏光等等；此時(shí)就診還可以發(fā)現(xiàn)患兒口中的灰白色小點(diǎn)兒--麻疹粘膜斑（Koplik斑），這是早期診斷的重要依據(jù)！
參考閱讀：【經(jīng)典多圖】臨床近30種異常面容的表現(xiàn)及臨床意義（收藏）
1.3.出疹期（極期）：發(fā)熱3—4天后出現(xiàn)皮疹，可持續(xù)3-5天，多從耳后、發(fā)際及面部、頸部開始，然后自上而下波及軀干及四肢，部分患兒手掌及足底甚至都會出現(xiàn)皮疹；這個(gè)時(shí)期發(fā)熱等全身癥狀也是最重的（疹出熱更高）。
1.4.恢復(fù)期：出疹第4天后皮疹按照出疹順序逐漸消退，疹退后可留有色素沉著及脫屑，皮疹出現(xiàn)后3-5天，體溫開始下降；1—2周后皮疹色素沉著可消退，不會留下瘢痕。
2.其他一些麻疹類型：
2.1.輕型麻疹：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱相對輕，多低于39 ℃，熱程短于7 d，輕度上呼吸道卡他癥狀，及少量皮疹，不留色素沉著或脫屑，口腔麻疹黏膜斑僅見1個(gè)～2個(gè)或無，全身狀況良好。無并發(fā)癥，病程約1周。多見于6個(gè)月前嬰兒或4周內(nèi)經(jīng)過被動(dòng)免疫的患兒，偶見于接種麻疹疫苗后。機(jī)理為機(jī)體內(nèi)的抗體不能完全抵御麻疹病毒的侵襲，但仍有一定的抗病能力，因此病毒在體內(nèi)只能有限復(fù)制。
2.2．重型麻疹：顧名思義，就是“很嚴(yán)重”的麻疹，感染中毒癥狀很重，發(fā)熱可達(dá)40℃以上，全身皮疹密集，甚至融合成片，深紅色，可見出血性皮疹，病情重且病程長，但是也有些體弱患兒麻疹皮疹疏淡，或皮疹突然隱沒；重型麻疹常伴有驚厥、昏迷、休克等，病死率高，一定要重視！
2.3.異型麻疹：主要見于接種過麻疹疫苗而在此感染麻疹野病毒株者。前驅(qū)期短，常無麻疹黏膜斑，在出疹期發(fā)熱及全身癥狀較重，皮疹形態(tài)多種多樣，皮疹先出現(xiàn)在四肢遠(yuǎn)端，然后向軀干、面部發(fā)展，除此以外還可以并發(fā)肺炎、胸腔積液等。本型少見。
3.麻疹并發(fā)癥
3.1.支氣管肺炎：以出疹期1周內(nèi)最常見，占麻疹患兒死因的90%以上。多見于5歲以下小兒下、原有佝僂病和營養(yǎng)不良的小兒。由麻疹病毒引起的肺炎多不嚴(yán)重，但有免疫功能缺陷患者（如白血病、先天性無球蛋白血癥等）發(fā)生嚴(yán)重和致死性的巨細(xì)胞性肺炎，其臨床特征為缺乏皮疹和血清中不能形成麻疹病毒特異性抗體，其病理變化為間質(zhì)性肺炎。其他病原所致的繼發(fā)性肺炎多較為嚴(yán)重，常見的病原為腺病毒、肺炎球菌、葡萄球菌、流行性感冒嗜血桿菌等。也可為多種細(xì)菌混合感染。
3.2.喉炎：發(fā)生率1%~4%。2-3歲小兒多見，因小兒喉腔狹小，并發(fā)喉炎時(shí)有組織水腫、分泌物增多，極易造成喉梗阻。程度輕者預(yù)后較好，若繼發(fā)細(xì)菌感染則病情加重，常呈聲音嘶啞，犬吠樣咳嗽，容易氣道梗阻，吸氣性呼吸困難，胸部三凹征明顯，如不及時(shí)搶救可因窒息致死。
3.3.心肌炎：多見于2歲以下患重型麻疹或并發(fā)肺炎和營養(yǎng)不良的小兒，可致心力衰竭。
3.4.腦炎：麻疹腦炎的發(fā)生率0.1%~0.2%，多見于2歲以上兒童，多發(fā)生在出疹后2-6日，也可發(fā)生于出疹后3周內(nèi)。與麻疹的病情輕重?zé)o關(guān)。臨床表現(xiàn)與其他病毒性腦炎類似。病程1周～2周，腦脊液和血中可查到麻疹IgM抗體。病死率約為15%，多數(shù)經(jīng)1-5周恢復(fù)。部分患者有智力減退、強(qiáng)直性癱瘓、癲癇等后遺癥。在細(xì)胞免疫功能缺陷的患者，可發(fā)生麻疹病毒包涵體腦炎，疾病呈急性或亞急性的過程。
3.5.亞急性硬化性全腦炎（SSPE）：是麻疹病毒所致遠(yuǎn)期并發(fā)癥，屬亞急性進(jìn)行性腦炎，少見，發(fā)病率約1~4/100萬。病理變化主要為腦組織漸進(jìn)性病變?；颊叨嗷歼^麻疹，其潛伏期約2-17年。表現(xiàn)為進(jìn)行性智力減退、性格改變、肌痙攣、視覺及聽力障礙，腦脊液麻疹抗體持續(xù)強(qiáng)陽性，最后因昏迷、強(qiáng)直性癱瘓死亡。
3.6. 中耳炎：多見于嬰幼兒，是繼發(fā)細(xì)菌感染所致，與麻疹病毒無關(guān)。
3.7．結(jié)核病惡化：麻疹患兒因免疫反應(yīng)受到暫時(shí)抑制，可使體內(nèi)原有潛伏的結(jié)核病灶重趨活動(dòng)惡化，甚至播散而致粟粒性肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎。
3.8．營養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥：由于麻疹病程中持續(xù)高熱、食欲不掁或護(hù)理不當(dāng)，可致營養(yǎng)不良和維生素缺乏，常見維生素A缺乏，可引起干眼癥，重者出現(xiàn)視力障礙，甚至角膜穿孔、失明。
4.麻疹患兒典型皮疹表現(xiàn)：發(fā)熱3至5天左右出現(xiàn)皮疹，出疹前口腔內(nèi)可見特征性Koplik’s斑，出疹后熱峰更高，出疹順序耳后-顏面-軀干-四肢-手足心，皮疹形態(tài)多為斑丘疹，大小不等，高于皮面，可出現(xiàn)融合，3至5天后皮疹逐漸消退，皮疹消退順序同出疹順序，消退后可有糠麩樣脫屑脫屑及色素沉著。
【說明：本框圖片來源于《兒童皮膚病彩色圖譜》第2版，感謝原作者。引用于此，旨在與廣大兒科工作人員交流、溝通、學(xué)習(xí)，如有異議，請與本小編聯(lián)系?！?/span>
四.麻疹的實(shí)驗(yàn)室診斷
于出疹前2天至出疹后1天，取患者鼻、咽分泌物或尿沉渣涂片，瑞氏染色后直接鏡檢，可見多核巨細(xì)胞或包涵體細(xì)胞，陽性率較高。麻疹患兒血白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對增多。
協(xié)助診斷麻疹最常用的檢查方法就是麻疹IgM抗體檢測?？贵w由特異性抗原刺激產(chǎn)生（這里說的就是麻疹病毒進(jìn)入人體，然后人體的免疫系統(tǒng)開始工作，免疫細(xì)胞產(chǎn)生能識別它的抗體）。所以，可以通過檢測血液中的麻疹IgM抗體幫助明確有無麻疹病毒感染。
麻疹病毒從進(jìn)入人體到產(chǎn)生抗體需要一定時(shí)間，在出疹前測定不到特異性抗體。麻疹IgM抗體可以持續(xù)至出疹后1月，但出疹后72小時(shí)大約有20%的麻疹IgM抗體為假陰性（實(shí)際上是麻疹，但未檢測到麻疹抗體），因此麻疹IgM抗體陰性并不能除外麻疹可能，這就需要結(jié)合流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)等綜合考慮，必要時(shí)復(fù)查麻疹IgM抗體。
從前驅(qū)癥狀開始到皮疹出現(xiàn)后3 d～5 d，從鼻咽部標(biāo)本、血液中的白細(xì)胞和尿液標(biāo)本中均能分離出麻疹病毒。典型麻疹病例出疹后3 d內(nèi)僅約70％左右的患者IgM陽性，4 d～28 d應(yīng)為100％陽性（輕型麻疹病例IgM的產(chǎn)生會更晚一些）。
在麻疹早期，取病人鼻咽分泌物或血細(xì)胞或尿沉渣細(xì)胞，用免疫熒光或免疫酶法查麻疹病毒抗原，如陽性，可早期診斷。但抗原檢測目前并未常規(guī)應(yīng)用于臨床，通常用于流行病學(xué)監(jiān)測！
五.麻疹的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)
麻疹是一種具有強(qiáng)傳染性的傳染病。麻疹病毒全年都有活動(dòng)，流行季節(jié)主要集中在冬春季。
2017年7月24日國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了麻疹診斷的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“2018新標(biāo)準(zhǔn)”），從2018年2月1日起開始實(shí)施。以下為該標(biāo)準(zhǔn)對于麻疹的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：
6.1在2018新標(biāo)準(zhǔn)中的麻疹的流行病史是指：
3.1.1 在出疹前7 d～21 d與麻疹確診患者有接觸史。
3.1.2 在出疹前7 d～21 d有麻疹流行地區(qū)居住或旅行史。
6.2 2018新標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于臨床表現(xiàn)給出了以下四條：
3.2.1 發(fā)熱，體溫一般≥38 ℃。
3.2.2 在病程第3天～第4天開始出現(xiàn)紅色斑丘疹，疹間皮膚正常。出疹順序一般自耳后、面部開始，自上而下向全身擴(kuò)展，并可累及黏膜。出疹時(shí)間一般持續(xù)3 d～5 d。
3.2.3 咳嗽、流涕、噴嚏等上呼吸道卡他癥狀，并有畏光、流淚、結(jié)膜炎癥狀。
3.2.4 起病早期（一般于病程第2 天～第3天）在口腔頰黏膜見到麻疹黏膜斑（Koplik斑）。
典型的麻疹，可以分為四期--潛伏期、前驅(qū)期、出疹期（極期）、恢復(fù)期。麻疹粘膜斑（Koplik斑）出現(xiàn)在前驅(qū)期，是麻疹早期臨床診斷的重要依據(jù)。
6.3 2018新標(biāo)準(zhǔn)中實(shí)驗(yàn)室檢查：
3.3.1 采血前8 d～56 d內(nèi)未接種過含麻疹成分減毒活疫苗，而出疹后28 d內(nèi)血標(biāo)本中麻疹IgM陽性。
3.3.2 咽拭子或尿液標(biāo)本中麻疹病毒核酸陽性或分離到麻疹病毒。
3.3.3 恢復(fù)期血標(biāo)本麻疹IgG抗體滴度比急性期有≥4倍升高，或急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽轉(zhuǎn)。
【說明】在2018新標(biāo)準(zhǔn)中的附錄中，對采集血液標(biāo)本、咽拭子及尿液標(biāo)本的時(shí)機(jī)、操作規(guī)程均有較為詳盡的描述。目前臨床上最常用的檢查方法是麻疹IgM抗體檢測，感染早期出現(xiàn)，可以持續(xù)至出疹后1月，是臨床上常用的確診麻疹的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。附錄C中提到，典型麻疹病例出疹后3 d內(nèi)僅約70％左右的患者IgM陽性，4 d～28 d應(yīng)為100％陽性（輕型麻疹病例IgM的產(chǎn)生會更晚一些），也就是說，出疹時(shí)間不足3d的早期患者、免疫功能低下患者，檢測麻疹抗體IgM結(jié)果可能為假陰性，如果臨床高度疑似麻疹應(yīng)在72小時(shí)后重新檢測。
麻疹病毒核酸檢測及IgG抗體檢測多用于科研或流行病學(xué)監(jiān)測，尚未在臨床推廣應(yīng)用。
6.42018新標(biāo)準(zhǔn)中麻疹的診斷原則：是根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果予以診斷。
6.5 2018新標(biāo)準(zhǔn)麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)
5.1 疑似病例
具備3.2.1、3.2.2和3.2.3。
5.2 臨床診斷病例
疑似病例符合以下任何一項(xiàng)者：
a) 具備3.1.1和/或3.1.2，且未明確診斷為其他疾??；
b) 具備3.2.4；
c) 未采集標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測，且未明確診斷為其他疾病。
5.3 實(shí)驗(yàn)室確診病例
疑似病例具備3.3.1、3.3.2、3.3.3中任何一項(xiàng)者。
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