文字整理:附子
54、病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。
解讀：桂枝湯，從藥證、鑒別、醫(yī)案三個(gè)步驟解讀。
第一步藥證:
“病人藏?zé)o他病”，這句是說沒有別的器質(zhì)性的疾病。
“時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者”，這個(gè)“時(shí)”是“定時(shí)”的意思，就是定時(shí)定點(diǎn)，比如假設(shè)今天下午會怎么樣的話，明天下午還是這個(gè)樣子，就是有一個(gè)規(guī)律性，就是定時(shí)的意思。
“發(fā)熱自汗出而不愈者”，這里又提到了一個(gè)發(fā)熱，因?yàn)楣鹬ψC本身就有一個(gè)發(fā)熱，發(fā)熱惡寒或者是發(fā)熱汗出，而這里的發(fā)熱更局限在了固定的時(shí)間段?！昂棺猿觥?，因?yàn)楣鹬ψC本身就有汗出，而且這個(gè)汗出前面已經(jīng)提到過很多次了，如“陽浮者熱自發(fā)”就是發(fā)熱，“陰弱者汗自出”就是出汗，所以說這條算是對桂枝湯的一個(gè)重復(fù)，也就是說桂枝湯原先的藥物證范圍很廣泛，而現(xiàn)在就局限在一個(gè)“定時(shí)”，之前提到的都是有發(fā)熱汗出，但范圍很廣，沒有說具體的時(shí)間，而這里就定在了一個(gè)具體的時(shí)間點(diǎn)上，所以就是把大的桂枝湯縮小到一個(gè)點(diǎn)上而已。
“此衛(wèi)氣不和也”，也就是說“時(shí)發(fā)熱自汗而不愈者”是衛(wèi)氣不和的表現(xiàn)，那么該怎辦？“先其時(shí)發(fā)汗則愈”，也就是說在這個(gè)定時(shí)發(fā)汗之前把這個(gè)汗發(fā)出來就可以了。
總結(jié)一下，藥證主要有三點(diǎn)，第一個(gè)是“定時(shí)”，第二個(gè)是“發(fā)熱”，第三個(gè)是“汗出”，這些都是桂枝證，但這里多了一個(gè)規(guī)律性、時(shí)間性、定時(shí)性，在這之前沒有提到過桂枝湯的“定時(shí)”的特點(diǎn)，因?yàn)闀氲酵鶃砗疅?，也是有一種時(shí)間段的那種感覺，一會冷一會熱，這也是有一個(gè)時(shí)間段的改變，但是桂枝湯之前沒有提過，這個(gè)五十四條里面就明確提出來了一個(gè)“定時(shí)”的問題，所以這個(gè)條文重點(diǎn)特殊的地方就是這個(gè)“定時(shí)”。因?yàn)榘l(fā)熱、汗自出之前都提到過很多遍并不是新鮮的藥證，所以這里的藥證就是發(fā)熱、汗出和定時(shí)。
第二步鑒別:
這個(gè)條文里說到三個(gè)藥證：定時(shí)、發(fā)熱、汗出，那么通過這三點(diǎn)來分別跟類似的條文進(jìn)行鑒別一下。
第23條“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反而有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！边@里面有一個(gè)“一日二三度發(fā)”，就是一天發(fā)作兩次或者三次，也有一個(gè)時(shí)間段的問題。“太陽病，得之八九日，如瘧狀”，什么叫“瘧狀”？就是涉及到“時(shí)間段”的問題，比如一到三點(diǎn)會發(fā)熱惡寒，然后到了七點(diǎn)到八點(diǎn)又會發(fā)熱惡寒，就是有一個(gè)時(shí)間段，這就是如瘧狀?！鞍l(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)”就是一天發(fā)個(gè)兩三次，就像往來寒熱一會熱一會冷，然后還有一個(gè)時(shí)間段，但過了這個(gè)時(shí)間段就好了，所以第23條也涉及到一個(gè)定時(shí)的問題，需要和桂枝湯“時(shí)發(fā)熱”的定時(shí)進(jìn)行鑒別一下。
那么第23條和這個(gè)第54條的桂枝湯的區(qū)別在哪？因?yàn)榈?3條用的是桂枝麻黃各半湯，也就是說它含有桂枝湯的一部分同時(shí)還加上了一個(gè)麻黃湯，那么它們之間的區(qū)別在哪呢？定時(shí)和發(fā)熱都有了，但第54條中沒有惡寒，只有定時(shí)、發(fā)熱、自汗出，而第23條中有“惡寒”，也就是說有惡寒、怕冷，存在著表實(shí)證的時(shí)候還需要把麻黃湯加上，單靠桂枝湯，解決不了“寒”，所以23條和54條的區(qū)別點(diǎn)就在于“冷與不冷”。 23條和54條都可以“定時(shí)”，如瘧狀，也都發(fā)熱、出汗，但是區(qū)別點(diǎn)就在于23條雖然熱多，但也有寒，寒少是少，但畢竟也有，而54條沒有寒，只是熱定時(shí)呼一下冒一身汗，把衣服脫掉，過了這個(gè)時(shí)間段之后，自然汗就沒了，熱也就下去了，就恢復(fù)證常了，但是出完汗之后不會冷，這一點(diǎn)非常的重要，這就是一個(gè)鑒別的點(diǎn)，這個(gè)是跟23條相鑒別的。
第26條“服桂枝湯大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。那么這個(gè)26條和54條的鑒別點(diǎn)在哪？首先都有出汗；其次54條的“時(shí)發(fā)熱自汗出”里有定時(shí)、發(fā)熱、自汗出，而發(fā)熱和自汗這個(gè)跟后面要講到的“身大熱、汗大出、口大渴、脈洪大”的陽明病有一部分會很相似，但是54條再重復(fù)一遍定時(shí)、發(fā)熱、自汗出以及根據(jù)之前講過的桂枝證里都沒有提到過口渴、想喝水，所以口渴想喝水不是桂枝證。26條提到的是大煩渴不解，所以26條與54條主要鑒別點(diǎn)在于渴與不渴，“不渴的發(fā)熱的定時(shí)的出汗的是桂枝湯”，“渴的出汗的、渴了喝水不解渴的就是白虎加人參湯”。所以，54條與23條鑒別要點(diǎn)是寒與不寒，寒則23條，不寒則54條；與26條鑒別在于渴與不渴，渴則26條，不渴則54條。
第三步醫(yī)案:
第一個(gè)醫(yī)案，講53條的時(shí)候，說到的老大娘就是很典型的下午后背熱，其他時(shí)間段沒有這種感覺，下午后背熱這不就是有一個(gè)時(shí)間段，也就是一個(gè)定時(shí)出現(xiàn)了。后背熱也就是發(fā)熱，之后我還問她，你還有沒有別的什么癥狀啊？她說熱的時(shí)候也會出汗，但出完汗之后，不會冷，也就是說沒有惡寒，不會冷，這樣就把23條排除掉了。下午后背熱，出汗完了熱完了，到晚上或者第二天上午的時(shí)候，下午這個(gè)時(shí)間段兒過去了，自己就又好了。但是重復(fù)以此類推，第二天這個(gè)點(diǎn)又會熱、出汗，以此類推，天天如此很痛苦。然后給他開了三付桂枝湯，當(dāng)時(shí)因?yàn)楣鹬镱^生姜和大棗兒家里都有，所以只開了桂枝、芍藥和甘草，也就是三味藥，當(dāng)時(shí)她愛人那個(gè)大爺就拿著三味藥就來了，說就這么少的藥能行嗎？我說，回家吃吃看吧，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候他們是別人介紹過來的，以為得開不少藥，畢竟之前治了好久，但從來沒有吃過這么少的，不相信也很正常。我說吃吃看吧，結(jié)果三天之后呢，很高興的就來了，說太神奇了，我當(dāng)時(shí)就笑，因?yàn)橹昂孟褚仓委熯^類似的，那個(gè)不是說定時(shí)發(fā)熱，那個(gè)是一天都熱，因?yàn)樗屑卓?，所以我就覺得這個(gè)定時(shí)發(fā)熱是把那個(gè)桂枝湯的范圍就縮小了而已，因?yàn)橹芜^就是天天都熱的出汗的，而且還睡覺不好的也都好使了，何況他這個(gè)只是下午熱，所以我覺得這個(gè)就相對會容易一些吧。
第二個(gè)醫(yī)案，郝萬山老師在講傷寒論的時(shí)候提到過的一個(gè)例子。那個(gè)例子跟這個(gè)條文就很像很像了。也是一個(gè)人，他出汗是下午兩三點(diǎn)鐘，大概兩點(diǎn)到四點(diǎn)鐘出汗吧，它是定點(diǎn)的，他就那點(diǎn)出汗，出汗的時(shí)候他得換好幾套衣服，那個(gè)衣服都能擰出水，得換好幾套，換完了好幾套之后，過了那個(gè)時(shí)間段就好了，就可以正常的工作了，跟正常人一樣了，但是第二天那個(gè)時(shí)間段又這個(gè)樣子了。以前的大夫給他用了很多的藥，像什么清熱的、滋陰的、收斂固攝的？反證能治汗，都用了，但是都不好使，然后來找到郝老師的時(shí)候，郝老師說，你都用過這么多了，既然斂汗不行，那我給你發(fā)發(fā)汗吧，他就是半信半疑的，畢竟斂汗都斂不過來，你還給我發(fā)汗，所以這個(gè)患者就不大相信郝老師，完了，郝老師給他開了幾副藥，他回家吃還是沒吃也不知道，但是郝老師說了一嘴，你先回家吃，這個(gè)要是不好使的話，我領(lǐng)你去找我的老師，過幾天這個(gè)患者就來了，說那個(gè)不好使，你領(lǐng)我去找你的老師吧，找到他的老師的時(shí)候，老師問他，你給他開的什么藥？郝老師說就是桂枝湯。那個(gè)老師又說，那你是怎么讓他吃的呀？早一頓晚一頓就那么吃的呀，老師說不對，得是讓他在就是出汗之前，“先其時(shí)發(fā)汗則愈”，就是說他假設(shè)是兩點(diǎn)到四點(diǎn)發(fā)汗的話，那你就一點(diǎn)鐘讓他吃，第二天也是一點(diǎn)鐘讓他吃，那樣效果不一樣了。結(jié)果這個(gè)患者就是這么吃的，他兩點(diǎn)發(fā)汗，一點(diǎn)就吃上，第一天出汗原來得換三套衣服，第一天就換了兩套，第二天，再吃的時(shí)候就換一套，第三天再吃的時(shí)候就不用換了，因?yàn)椴怀龊沽嘶蛘叱龅暮苌倭耍寄軌蚪邮芰四屈c(diǎn)汗，所以這樣幾副藥下來之后也就好了。他的那個(gè)醫(yī)案，就跟這個(gè)條文一樣一樣的，就是自汗定時(shí)發(fā)熱，汗出不愈。但大娘這例我好像沒讓他中午吃藥，也就早上一頓，晚上一頓就那么吃了，也好使了，但是郝老師那個(gè)那是讓他先其時(shí)發(fā)其汗了，就是之前兩點(diǎn)要是發(fā)汗的話，要是出汗的話一點(diǎn)鐘讓她吃了，她是那么吃的，正常的話應(yīng)該是那么吃，應(yīng)該效果會更好吧。End！
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