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桂枝湯

上次談到了桂枝湯主治證候分析，和桂枝湯的功用以及方解。也談到了桂枝湯證產生的病汗和服桂枝湯以后，通過藥汗祛邪調正的機理，和病汗藥汗的臨床區(qū)別。 

桂枝湯的典型意義，是調和營衛(wèi)，調和陰陽的基本結構的代表方劑。徐冰曾經講過，外證得之，能解肌和營衛(wèi)，內證得之，能夠化氣調陰陽。體現(xiàn)在哪些方面？理解了這一方面，才能理解它群方之冠，它調正，雙向調節(jié)的道理。

這個問題可以從兩方面理解。一方面，從張仲景對桂枝湯治療自汗的不同應用來體會。我們說桂枝湯是一種傷寒中風，就是太陽中風。太陽中風是以傷風邪為主，風寒當中以傷風為主的。外感病兼有營衛(wèi)不和的這種自汗。這種自汗用桂枝湯來治。張仲景應用它治療發(fā)熱，自汗，在內科雜病中間出現(xiàn)的，“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，是營衛(wèi)不和也。”衛(wèi)氣不和。“先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”仲景這段話說的是什么呢？病人臟無他病，沒有其他方面的病，就是出汗和發(fā)熱。時發(fā)熱，自汗出，是定時，每天在一定時間一陣子熱，又出汗。時發(fā)熱，自汗出而不愈者，不愈者說明可以有好幾天，形成一種規(guī)律性。他說原因是衛(wèi)氣不和，衛(wèi)氣不和營氣相和，不能固護營陰。說先其時發(fā)汗則愈，先其時就是說，本來每天在這個時間有一陣熱出汗，那提前一個時辰，兩個小時左右，提前時辰用桂枝湯，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?？梢杂霉鹬?/span> 

在臨床遇到過這樣的病例，我們教研室有個年輕老師，現(xiàn)在本人也在北京了，他一個舅舅得了胃腸炎。一般西醫(yī)治療，年齡六十左右要補液了。補液以后，胃腸炎改善，逐漸在好，住了幾天醫(yī)院，結果產生了一個時發(fā)熱，自汗出而不愈者，每天下午四點鐘前后一陣子出汗，發(fā)燒并不高，燥熱，出汗。第二天又來了，由于出汗量還比較多，那又要給他補液，又要給他補液呢，他第二天下午還出汗，連續(xù)到第三天，加上前面胃腸炎快要一周了。所以這個年輕老師，去看了以后，就跟醫(yī)生說，醫(yī)生說，你中醫(yī)學院的，那請你們老師看看好了。因為省醫(yī)院和我們學校比較近，相互關系比較好，經常也會診。去看以后呢，我跟他說，這個人倒是有點照書上得病了，對吧？病時發(fā)熱自汗出而不愈，就用桂枝湯。用桂枝湯前后總共兩劑，不出汗了，也就出院了。 

這個用法沒有表證，不是治療表證，是調和內在的氣血陰陽，也包括體表的營衛(wèi)?；謴完庩柕膮f(xié)調平衡。陽可以固護陰，但張仲景除此之外還有一條，“病常自汗出者，此為營氣和。營氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和固爾，復發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。”這一段是講病人臟無他病，前面我們講了一條是時發(fā)熱自汗出。這個發(fā)熱都不發(fā)熱，就是自汗。既無表證，也無其他內證，就是自汗。那這個自汗，是營衛(wèi)不和。再發(fā)汗，復發(fā)其汗，營衛(wèi)和則愈，還是用桂枝湯。說明用桂枝湯不一定解表。不一定有表證。從仲景用的這個方面來看，《傷寒》諸家從這點歸納，說它“外證得之，解肌和營衛(wèi)。內證得之，化氣調陰陽。” 

從第二個方面來講，桂枝湯，桂枝、芍藥這種基本結構，體現(xiàn)的在外調和營衛(wèi)，對內調和陰陽，體現(xiàn)在仲景方里五臟的、各經的陰陽并調方面。比如后面涉及到小建中湯，脾胃陰陽不和，還是一個桂枝湯，桂枝、芍藥基本結構。又比如說炙甘草湯，心的陰陽兩虛，氣血兩虛，思路上還是桂枝湯結構。由于心、心胸問題，所以芍藥酸收不太適宜，它用的兩組藥，仍然是陰陽雙向調節(jié)。仍然是用桂枝湯基本架構在內。阿膠、麥冬、地黃，來代替芍藥那條路。作為脈結代，心動悸，心胸芍藥酸收不宜，胸滿的不是要去芍藥嗎？仲景加減里面，但是總體陰陽雙向調節(jié)還是這個架構，包括當歸四逆湯，寒傷厥陰可以用。包括桂枝加龍骨牡蠣湯，涉及到心。所以用桂枝湯作為陰陽雙向調節(jié)方法，五臟陰陽都能調。所以說這個方外證得之，解肌和營衛(wèi)，內證得之，化氣調陰陽。是指的桂枝湯產生的平衡陰陽兩方面。調和陰陽，調和營衛(wèi)這種思想，廣泛的用于內科雜病中。它不僅僅是個解表。因此有些人把桂枝湯放在和法里頭。和法含義就廣，調和營衛(wèi)，不僅僅是在解表，這是我們談到外證得之，解肌和營衛(wèi)，內證得之，化氣調陰陽。也是在學習當中要理解的一個，對這個方全面理解的一個重點。但初學時也是個疑點。

麻黃湯和桂枝湯的比較，主要體現(xiàn)在病機特點、臨床證候特點，功用特點、用藥特點幾個方面。從病機特點，外感風寒表虛和外感風寒表實不同，外感風寒表實證，麻黃湯證是外邪侵犯人體，這是方中的一個側重點，桂枝湯證既有考慮到邪犯體表，又有邪侵犯體表引起的體表正氣失去平衡，營衛(wèi)不和，邪正兩方面的反應，這兩個不同。所以證候方面，一個是惡寒發(fā)熱，無汗，一個是惡風發(fā)熱，有汗，證候表現(xiàn)上區(qū)別，當然其它的還有脈浮緊和脈浮緩的區(qū)別。

第二方面，在功用方面、治法方面要體現(xiàn)出來的，麻黃湯證體現(xiàn)是祛邪，整個是祛邪為主，桂枝湯證體現(xiàn)祛邪調正并重，祛邪調正相結合，這是兩種思路。所以用藥方面來說，麻黃湯里面麻桂相須，針對主證，發(fā)汗能力很強。桂枝湯中桂芍相合，桂枝芍藥相配，體現(xiàn)出既散邪又調正，既發(fā)散風邪，又調和營衛(wèi)，所以邪正兼顧，陰陽雙向調節(jié)這種基本結構。兩個基本結構不同，用藥特點不同。同時由于陰陽兼顧，桂枝湯反映出辛甘化陽，酸甘化陰的這種基礎的結構。

隨證加減

在隨證加減方面，他還是風寒范圍，但是作為寒來說，并不重，以中風，風邪為主。如果寒重如何，既然有表虛，如果體質虛很明顯，怎么樣？這個兼證主要反應在自汗，如果兼有咳嗽怎么樣？所以在基本的桂枝湯證基礎上加減，這幾個方面經?？紤]的。

風寒較重，可以用防風、荊芥、淡豆豉這一類。在辛溫當中，比較辛而微溫，或者辛溫當中不太燥的來結合使用。這種配伍方法，唐到宋這一段時期，很多開使用荊芥防風，羌活防風，這類跟桂枝去相配伍。體現(xiàn)出一點，就是說仲景方到了唐宋，特別宋以后，唐開始，新的時代以后，配伍好多基本結構在變化，后面講到九味羌活湯會涉及到這問題。所以在這風寒較重還是用。為什么不加麻黃呢？桂枝湯證本身有汗呀！有汗不能用麻黃，所以荊芥、防風、豆豉這類。應該說是在辛溫發(fā)表藥中間，荊芥、淡豆豉都是辛而微溫。有一定發(fā)散力，但是不溫燥。防風是風中之潤劑，所以都是有選擇的。 

體質素虛，就要注意一個問題了。前面講到表虛自汗，單純的桂枝湯證是表虛自汗，和后面益氣固表方，像玉屏風散這類表虛自汗不同。玉屏風散證主治里面有明顯的氣虛見證。氣虛是基本表現(xiàn)，平時比如神疲乏力，面色萎白或萎黃?？梢院粑鼩舛?，有脾肺氣虛的基本一些表現(xiàn)，同時突出表現(xiàn)在自汗上。但桂枝湯用在出汗，或者兼表證，營衛(wèi)不和這個桂枝湯證本證的出汗，或者病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出，或者病常自汗出者，都沒有基礎氣虛見證，這是臨床在區(qū)別使用時候的標準。如果有明顯的氣虛見證，那就玉屏風散這一類為主來加減配伍。玉屏風散也是基礎方。沒有那一類的情況，那這類自汗，用桂枝湯來調和營衛(wèi)。這是都是對自汗臨床使用的一種不同。這類指的體質如果素來有些虛，主要指氣虛，那就結合了一定的表虛不固。表虛不固，那我們用這種，當然這種一般氣虛不是很重，很重的不是選用這個方。桂枝湯可以加黃耆，桂枝湯加黃耆以后，還可以通過固表治療其他一些病證。比如講，很多過敏性的皮膚病。有過敏特點的，經常桂枝湯加黃耆作為基本的方。既能夠有散風作用，又能夠固攝，固表作用。 

兼有咳喘，那就用宣降肺氣，化痰止咳了。桔梗開宣，蘇子的降，杏仁也能利肺止咳，這類是常見的。比較平和的一些加減使用的藥物。

辨證要點

這個方辯證要點是惡風，發(fā)熱汗出，脈浮緩。仍然把握的是主證，加佐證

使用注意

一般表實無汗是不用的。而且桂枝湯證的后面，《傷寒論》上提到的生冷、黏膩，肉、面、五辛、臭惡這類，總不外乎一種帶刺激性的，生冷傷脾胃，或者黏滯穢惡，穢濁這類，不利于祛邪。同時在《傷寒論》里，桂枝湯的服法里面，這個我們一般把它認為是外感病，特別是外感風寒，一個使用的通則，普遍應該這樣應用，我們講汗法時，注意里也講過，“密切觀察，適度而止”。這點現(xiàn)在也是要注意的。不是你病人抓了幾付，全吃完。嚴格講，一付一付吃，要密切觀察，適度而止。 

在附方里面，主要的主證不變基礎上，附方，這個系列方，桂枝加葛根湯和桂枝加厚樸杏子湯作為主要的。體會仲景用藥加味的特點。 

附方1 桂枝加葛根湯

桂枝湯加葛根

解肌發(fā)表，生津舒筋。

桂枝加葛根湯是治療風寒客于太陽經輸，項背，同時主證是營衛(wèi)不和的。
營衛(wèi)不和就桂枝湯證在，兼有風寒客于太陽經輸以后，造成包括陽氣、陰津不能夠布散，“陽氣者，靜則神藏，躁則消亡。”“精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)精”。陽氣被風寒、風邪損傷，作為衛(wèi)陽，它不能夠按照中醫(yī)理論，柔則養(yǎng)精，不能夠養(yǎng)精了。這樣經輸就不利，津液不能布散。仲景說項背強幾幾。上節(jié)課我們提到的，項背強而不舒。桂枝湯證仍在，這個時候加葛根。 

葛根兩個意義，一可以升發(fā)清陽，有升發(fā)清陽的作用。一個可以舒筋。它是一個能生津的藥物，隨著升發(fā)，生津液可以舒筋，舒緩經脈。所以升發(fā)清陽，舒緩經脈。有助于改善項背強幾幾。仲景不管在葛根湯里，表實證，和這個桂枝加葛根湯表虛證加太陽經輸不利，都用葛根。

附方2 桂枝加厚樸杏子湯

桂枝湯加厚樸、杏仁

解肌發(fā)表，降氣平喘。

素有喘病，又感風寒而見桂枝湯證者，或風寒表證誤用下劑后，表證未解而微喘者。

 桂枝加厚樸杏子湯我們前面提到過，歷來看法兩種情況，一種桂枝湯證，又有喘家作，慢性咳喘病在發(fā)作。那就得了桂枝湯證，要加厚樸、杏子兩相兼顧。另外還有一種看法，本身是桂枝湯證，但這個人宿疾，過去歷來有這種咳喘病的，叫喘家。他得了桂枝湯證以后，開桂枝湯加點厚樸、杏子，照顧他的以往有原發(fā)病的一些因素，是這樣的使用，有兩個意思。

九味羌活湯 《此事難知》

九味羌活湯很重要，我把它看作一張有代表性的劃時代的方劑。這個方學習的典型性意義，首先，以羌防劑治療外感風寒濕邪的代表方。張元素為代表的宋、金時代開始，是南北對峙的，到元，逐漸形成固定下來，形成了治療外感風寒里面的、羌防劑為主流的一個治法。歷史上經方派的麻桂劑為主代表治療，以及時方派羌防劑為主的一種治療，組成了兩個大流派，這是它的第一個意義。以羌防劑治療外感風寒濕邪，這個方是個代表方。 

第二個，它體現(xiàn)了分經論治理論。從方的角度，體現(xiàn)分經論治理論，是個代表方，最典型的代表方。張元素最早提出來分經論治的理論，引經報使。這個方又是他制定的?，F(xiàn)在我們找到這個方子出處，是王好古的《此事難知》里面找到的。所以到現(xiàn)在這個方，究竟最早用在哪個書里，這件事還是個“此事難知”。王好古是張元素的學生，也是再傳學生。王好古注清楚，這是張元素方。里面記錄了一些張元素的觀點，談的用法。過去都是稱張元素叫易老，易水學派的祖師爺。所以從出處來講，目前一直是確定把它作為張元素方。見于他學生的學生。王好古的書《此事難知》里。

外感風寒濕邪，內又蘊熱證。 

從這個方的主證病機分析來說，和典型的外感風寒表實證有兩個不同。前面講到麻黃湯有典型意義，傷寒正局最標準的風寒表實證。學到其他風寒表實證，可以用麻黃湯證作為參照，比較，這樣來掌握。利用這種典型意義。 

既然這說到外感風寒濕邪，而這類的風寒仍然是表實，九味羌活湯的風寒，性質上仍然是表實，所以惡寒發(fā)熱，無汗，是都有的。由于風寒引起了寒性收引凝滯，營陰郁滯不通，可以頭項強痛。但所不同的，這是風寒挾濕，那就和純感風寒的麻黃湯證不同了。所以這種疼痛，帶有酸楚疼痛的特點。酸楚疼痛，沉重也是濕證的特點?？梢灶^身沉重，或者四肢酸楚疼痛，都是挾濕的特點。所以從病機的主證方面，是一種風寒挾濕。和麻黃湯證的純屬風寒是不同的。第一個區(qū)別。 

主證分析當中內有蘊熱，內有蘊熱就有點像麻黃湯證配套的大青龍湯證，大青龍湯證里有蘊熱，外來風寒濕邪也可以入里化熱，風寒濕邪在表仍然存在，里熱開始產生，那是寒包火，表里同病。這也符合風寒證為主的這類證候發(fā)展的一些方向。所以從麻黃到大青龍這里呢，外感風熱濕也有發(fā)熱，內熱。當然這個方應用當中有內熱、沒內熱都可以用。調整藥味、藥量就可以了。但是這個原書、原方主治，是外來風寒濕邪，內有郁熱的。內有熱，反映在口苦微渴，口苦、口渴都是內熱早期發(fā)生的一些標志。正常的人體內有化熱因素的話，就會口苦口渴。晚上開兩個夜車，都經常覺得口干舌燥，開始口苦。夏天心煩口苦口渴是常見的。所以內熱開始出現(xiàn)。但要說明，這個還是一種兼證。主要證候還是外感風寒濕邪為主。它不屬于這種用和法的寒熱并用，表里同治。不是這個。仍然有絕對為主要矛盾的一個方面。 

從舌像、脈像來說，也可以從麻黃湯證的典型證候來比較。從脈浮來說一樣的。從寒邪來說，當然沒有以風寒為主的，那是重，在臨床有時候可以有緊脈，但是很多時候不一定有緊脈，苔白或微黃是動態(tài)的反映了內熱的程度。因為純表證一般不影響整體氣化，舌質舌苔不變。都說苔是薄白的，舌淡紅。前面講到桂枝湯到麻黃湯都是這樣。如果說內熱開始產生，隨著這個苔就要發(fā)黃，苔黃越重，內熱越重。所以苔白或微黃動態(tài)地反映一種入里的程度。 

發(fā)汗祛濕，兼清里熱。 

針對這個情況，治法要表里兼顧，主要的要發(fā)散風寒濕邪，用發(fā)汗祛濕來歸納。我們用這種表示功效和治法的名詞有一定規(guī)律性。談到發(fā)汗，針對風寒才用發(fā)汗，發(fā)散風寒，或發(fā)汗解表，這是針對風寒。如果說發(fā)汗量小一點，或有的層次雖然深一點，用它透，由里向外透，往往叫解肌。葛根，包括石膏的透熱都是解肌。桂枝有解肌發(fā)表。發(fā)汗在這里是發(fā)散風寒的意思。通過出汗發(fā)散風寒。祛濕的意思，這個風寒是挾濕的，那合起來就是發(fā)散風寒濕邪。習慣上，很多文字都是四個字，像這個功效，好像有一點形而上學，你寫個發(fā)散風寒濕邪兼清里熱，似乎就沒有四個，四個，那么四平八穩(wěn)，也就是從文字特點，中醫(yī)里有一些這個用法，實際上換個發(fā)散風寒濕邪兼清里熱，一回事。這發(fā)汗祛濕的意思，告訴你風寒挾濕，是風寒濕了。

 九味羌活湯以羌活為君，羌活從漢經過唐，到了宋金時代，羌活用得越來越多。羌活在張仲景時代，東漢，《神農本草經》也是東漢，《神農本草經》羌活、獨活不分的。主要名字叫獨活。異名羌活，又叫羌活。說明羌活、獨活那個時候不分的。用沒用呢？漢代用羌活的找不到。張仲景一次都沒用?！秱摗贰督饏T要略》一次都沒用。我們經常是羌防、羌防。防風張仲景只用過5次。比比桂枝用了70多次，323個方里用了70多次，比例大不大？用麻黃的十多個方，用防風五個方，而且全部在《金匱要略》?！秱摗窙]有?！秱摗肥橇洷孀C，寒邪侵犯人體的淺深輕重不同層次。由熱轉寒，由實轉虛，這種過程來定位。而《金匱要略》是以臟腑辨證為基礎?！督饏T要略》內傷雜病，有的說古典內科學，這里面不光薯蕷丸，就桂枝芍藥知母湯防風。有散風用法，多數(shù)還都是治內證。竹葉湯、鱉甲煎丸、薯蕷丸，這些里面有防風。這些哪些用來治療感冒呢？哪些用來發(fā)散風寒濕呢？ 

所以從羌活的用法來講，唐開始用了，宋多了，后來走向羌防劑的時代，那羌活很多了，很多方了。所以用它發(fā)散風寒濕止痛，作為君藥，現(xiàn)在你說不稀奇了，對吧？所以我們覺得要用客觀的歷史觀點看，羌活臨床常用，很好的一味藥，不是說張仲景用藥，把什么中藥全都用過了，都認識到了。那個時代能達到那個水平，特別很多基礎結構后世很多都不及。同樣，用一分為二觀點來看，后世發(fā)展也不能不承認羌防劑的出現(xiàn)。所以羌活的發(fā)散跟麻桂不同，不但針對風寒，還針對濕邪。能夠散風寒，能夠除濕，能夠擅長止痛?，F(xiàn)在臨床上很多外感疼痛，可以說用羌活類，要多于桂枝類，麻黃不用來止痛的。這是這個方里用藥的一個跟麻桂劑所不同的特長。針對它還可以兼顧濕邪，止痛較突出。 

臣藥用防風、蒼朮，防風是風中之潤劑，這類認識都是到唐宋這個階段逐漸認識的。風中之潤劑，歸經可以歸肺經，用于表證。肝經、脾經，是用它散肝疏脾。這種方法過去用得還少，作為風藥治外風來說，唐到宋，宋金這個時候用很多。防風歸經可以歸肺經，肝經、脾經，有的說得很寬，這個風藥走十二經，又把它叫風藥之卒徒。小卒子，徒弟都是地位比較低的，比喻卒徒的意思，又能干又聽話，療效又挺好，又聽話，副作用小。風藥多燥，防風是風中之潤劑，又不燥，所以內證外證都可以用。對肝可以散肝，脾呢，既能祛表濕，也能祛內濕。又能疏脾，實際上是針對濕困脾土這種提法，舒展，它能燥濕，內外之濕兼顧。在這里當然側重點在祛風除濕，散外濕，也能夠止痛。祛風除濕，散寒止痛，和蒼朮相配，蒼朮也是表里兼顧的，和白朮區(qū)別，它也能發(fā)散，也有發(fā)汗作用。發(fā)汗除濕，同時它又善于祛太陰寒濕，是指的運脾燥濕，運脾燥濕力量較強。蒼朮是比較燥的，這樣兩個藥結合起來，協(xié)助君藥，加強君藥羌活的發(fā)散風寒濕邪作用。增強止痛作用，針對主病主證。 

佐藥用細辛、白芷、川芎，這三味藥除濕作用不是很強，發(fā)散風寒，特別在止痛上非常突出。所以祛風散寒，宣痹止痛，宣痹止痛就是說風寒之邪阻滯了，風寒濕邪阻滯了，不通則痛，引起的氣血痹阻疼痛，這個痹不是僅僅指痹證，痹阻的疼痛，因為它可以發(fā)散，這三味結合里面可以看得出來，除了散寒之外，也有行氣活血止痛。川芎本身可以活血行氣，也體現(xiàn)一種治風先治血。治風、調血相結合。這些理論都是到金元逐漸形成。以后再應用得多的了。 

佐藥第二組，生地和黃芩，生地善長于清泄里熱，還有生津潤燥，這又看到潤燥問題。防止前面的羌活、蒼朮、白芷、細辛、川芎這些都屬于溫燥之品。雖然防風也是辛溫的，少燥一點。畢竟風藥容易性燥，其性多燥，生地既能夠清里熱，又能夠注意到防止溫燥，里熱傷津，口渴，不是口微渴，它也能生津止渴，針對這個主要兼證。但在這里，由于比例上，一般把生地、黃芩當作佐藥，比例風寒濕為主，而且在沒有內熱情況下，生地黃芩也能用。這個時候它們的作用，是用來制約辛溫燥類的藥，防止過于溫燥。黃芩呢，我們說黃芩清熱，三黃中間擅長清上焦之熱，或者肝膽之熱。所謂上焦這個病位概念，也包括這種在表里之間，入里的初期，最淺，里之表。所以小柴胡湯會把它看作清半里之熱，內熱發(fā)生的初期，首先很多配伍先用黃芩，較淺的熱邪，但已經涉及到里熱，馬上就用黃芩。所以它能清肝膽，或者內熱的初期，治療口苦，這樣生地黃芩相配，總的作用兩方面，有內熱可以清泄內熱，沒有內熱呢，防治辛溫燥烈的藥燥熱傷津。兩個作用，就看這個方里邊內熱的程度。內熱明顯，量稍微大一點。內熱沒有，能不能用，小量，僅僅起佐制藥的作用，而不兼佐助藥的含義。這是靈活運用的。所以一般主張，這個方里，辛溫的藥物較多，用一些生地黃芩，有沒有熱都有好處。佐制藥。 

使藥是甘草，甘草在其中能夠調和、緩和藥性。避免過于辛溫燥烈也容易傷津。保護胃氣，而且寒熱兩組藥，它可以調和寒熱。所以說它調和諸藥。方義分析我們先討論到這里。