兒童重癥腺病毒肺炎的感染特點及診治原則——徐保平教授經(jīng)驗分享

在七月初舉行的“中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師年會暨兒科發(fā)展論壇”兒童呼吸分會場上，來自北京兒童醫(yī)院呼吸科的徐保平教授從一個病例展開，為我們講解了兒童重癥腺病毒肺炎的診治，讓我們一起來學(xué)習(xí)吧！

病例分享：發(fā)熱伴咳嗽6天入院

患兒男，1歲10月

主訴：發(fā)熱伴咳嗽6天

現(xiàn)病史：入院前6天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，最高39℃，每日1-2次，伴有咳嗽、咳痰，入院前4天病情加重，熱峰為39-40℃，每日發(fā)熱4-5次，伴有陣發(fā)性咳嗽和喘息。病初血常規(guī)示“WBC6.49×109/L,N51.3%,CRP＜8mg/L”，外院診斷“支氣管炎”，予以口服“紅霉素”病情無好轉(zhuǎn)。

病情加重后復(fù)查血常規(guī)示“WBC5.68×109/L,N49.5%,CRP＜8mg/L”，診斷為“喘息性支氣管炎”，予以靜滴“阿奇霉素”病情仍無好轉(zhuǎn)，為求進一步診治就診于北京兒童醫(yī)院呼吸科，血常規(guī)示“WBC5.56×109/L,N64.9%,CRP＜8mg/L”、胸片提示“肺炎”，收治入院。

個人史、既往史、家族史無特殊。

入院查體：T38.9℃，R 37次/分，P136次/分，BP90/60mmHg。神清，精神反應(yīng)可，無紫紺，呼吸急促，可見鼻扇及吸氣性三凹征，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可聞及少許濕啰音及哮鳴音，心腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

該患兒的診療經(jīng)過如圖1和圖2所示，患兒入院后病情仍呈現(xiàn)進行性加重，病程第10天（入院第4天）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的肺外并發(fā)癥；

病程第14天（入院第8天）呼吸困難加重出現(xiàn)呼吸衰竭，予以氣管插管，支氣管鏡灌洗可見支氣管黏膜腫脹、糜爛和大量粘液栓；

病程接近3周時（入院第13天）病情才好轉(zhuǎn)，病程接近4周（入院第19天）好轉(zhuǎn)出院。

出院診斷：重癥腺病毒肺炎、呼吸衰竭、中毒性腦病、中毒性腸麻痹。

圖1. 入院第1-7天病情轉(zhuǎn)歸情況

圖2. 入院第8-19天病情轉(zhuǎn)歸情況

圖3. 影像學(xué)的轉(zhuǎn)歸情況

腺病毒感染的現(xiàn)狀和病毒特點

腺病毒是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原，2014-2016年全國13家醫(yī)院的住院兒童CAP多中心研究顯示，病毒病原檢出率為56.6%，其中腺病毒占5.7%。美國在2015年一項類似的研究顯示，因肺炎住院的2222例患兒中，病毒總檢出率為66.0%，腺病毒排在第四位。北京兒童醫(yī)院統(tǒng)計2007-2012年腺病毒亞型檢出率中，腺病毒7型最高，其次是3型。

腺病毒是無包膜的雙鏈DNA病毒，其抵抗力很強，耐酸耐堿耐高溫，其在4℃下存活70天、36℃下存活7天病毒的感染力無下降，室溫下病毒可保持其最高的感染力。腺病毒包含A-G 7個亞型，不同亞型可引起不同部位感染，與呼吸道感染有關(guān)的是B、C、E三型，與胃腸道感染有關(guān)的是A、F、G三型，與眼部、腎臟、尿路感染有關(guān)的是D、B、E三型。

腺病毒肺炎的流行病學(xué)特點和病理改變

流行特征：腺病毒感染具有季節(jié)性，我國北方冬春季流行、南方春夏季流行，在密閉、擁擠和潮濕的環(huán)境中可引起暴發(fā)流行（如新兵軍營、學(xué)校、托幼機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等）。

傳染源：腺病毒感染者和隱性感染者。

傳播途徑：空氣飛沫、直接接觸結(jié)膜、糞口途徑以及接觸被感染的組織或血液。

易感人群：普遍易感，嬰幼兒、老年人和免疫功能低下者易感染，有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病者感染后重癥及危重癥的風(fēng)險較高。

潛伏期：平均3-8天，潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強。

腺病毒肺炎感染后，肺部的大體標(biāo)本實變區(qū)可擠出黃白色壞死物構(gòu)成的管型樣物，實變以外的肺組織明顯氣腫；可見壞死性毛細支氣管炎、壞死性肺浸潤，氣道上皮和黏膜下纖維化，瘢痕形成導(dǎo)致細支氣管腔向心性的狹窄和破壞，可見粘液栓、慢性炎癥。

病毒肺炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點及診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）腺病毒肺炎的臨床表現(xiàn)如下：

1、發(fā)熱：初為中、低熱，1-2天后呈高熱（＞39℃），3-4天呈稽留熱或不規(guī)則高熱；

2、咳嗽為頻咳或輕度陣咳，可伴有喘息、呼吸困難、紫紺；

3、肺部查體可聞及干濕啰音、哮鳴音、管狀呼吸音；

4、全身感染中毒癥狀重，可出現(xiàn)嗜睡、萎靡、煩躁；

5、可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)：呼吸衰竭，心臟受累如心肌損害、心肌炎、心力衰竭，消化系統(tǒng)如嘔吐、腹瀉、腹脹、麻痹性腸梗阻、中毒性肝炎，中樞神經(jīng)系統(tǒng)如腺病毒腦炎、中毒性腦病，血液系統(tǒng)如嗜血細胞綜合征。有研究顯示，發(fā)熱持續(xù)時間超過12.5天且甘油三酯水平超過3.02mmol/L的重癥腺病毒肺炎更容易發(fā)生嗜血細胞綜合征。

此外不同年齡段腺病毒肺炎表現(xiàn)不同，如圖4所示。

圖4. 不同年齡段腺病毒肺炎對比

（二）腺病毒肺炎的影像學(xué)改變具有“四多、三少、兩一致”的特點：

“四多”：肺紋理多、大病灶多、融合病灶多、肺氣腫多。

“三少”：胸腔積液少、肺大泡少、圓形病灶少。

“兩一致”：X線的改變與臨床癥狀發(fā)展一致，不同階段病情輕重與X表現(xiàn)的實變范圍基本一致。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、特征性的臨床表現(xiàn)；

2、常規(guī)實驗室檢查：大部分病例白細胞不高或者輕度升高，腺病毒引起細胞因子的釋放，炎癥反應(yīng)強烈可引起白細胞增高，重癥病例白細胞增高可達20-30×109/L。

3、特征性的影像學(xué)改變；

4、病原學(xué)診斷：包括病毒抗原測定、病毒核酸檢測、雙份血清病毒抗體檢測、病毒分離培養(yǎng)。

（四）兒童重癥腺病毒肺炎具有以下高危因素：

①年齡＜2歲；②有基礎(chǔ)疾病：先天性肺氣道發(fā)育畸形、先天性心臟病、原發(fā)免疫缺陷病；③中度以上貧血；④低蛋白血癥；⑤CRP增高。此外，腺病毒混合感染率高，病情更嚴(yán)重，有研究顯示，混合感染率高達59.3%，其中混合支原體45.3%、細菌40.0%。

治療原則、預(yù)后及預(yù)防

腺病毒感染無病原特異性治療，以對癥支持治療為主，同時治療其并發(fā)癥。

1、廣譜抗病毒藥物：利巴韋林、干擾素（α1b 每次2-4ug/kg，每日2次，療程5-7天）；

2、合并細菌感染時可使用抗菌藥物；

3、合理使用糖皮質(zhì)激素；

4、丙種球蛋白治療：400mg/ (kg·d)×3-5天或1g/(kg·d)×2d

5、支氣管灌洗：支氣管鏡下可見灰白色粘液阻塞支氣管開口，黏膜水腫、充血、糜爛剝脫，粘液增多、粘液栓，甚至發(fā)生塑型性支氣管炎。

對于輕癥病例，一般7-11天體溫下降，肺部陰影需要2-6周才能完全吸收；而重癥感染病例5-6天以后出現(xiàn)病情加重，喘憋、精神反應(yīng)差、肺部病變加重，出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭，腺病毒肺炎極期（病程10天左右）易發(fā)生死亡。

腺病毒肺炎后遺癥多，可出現(xiàn)閉塞性細支氣管炎、單側(cè)透明肺、支氣管擴張、肺不張、間質(zhì)纖維化等。

腺病毒的傳染性強，尤其需要避免院內(nèi)的交叉感染，因此有條件的醫(yī)院可以對病人進行隔離，醫(yī)護人員注意手消毒，出院后對病室及床單位進行消毒。

最后，徐保平教授還提到目前腺病毒肺炎的診治的五大誤區(qū)：

1、輕癥腺病毒肺炎患兒在門診早期診出率不高，對疾病的認(rèn)識不足；

2、對重癥腺病毒肺炎的肺外并發(fā)癥認(rèn)識不足；

3、抗菌藥物使用不當(dāng)：重癥患兒盲目使用抗生素，使用強度過強；

4、丙種球蛋白使用不當(dāng)：所有腺病毒肺炎都使用丙球；

5、激素使用不當(dāng)：所有腺病毒肺炎都使用激素，劑量過大、時間過長。

僅供醫(yī)學(xué)人士參考