【概述】
白血病是一種原因不明的造血組織的原發(fā)性腫瘤,在骨髓及其造血組織中有廣泛白血病細胞異常增生及向全身各組織浸潤破壞,產(chǎn)生各種癥狀。如高熱,出血,貧血,肝脾及淋巴結(jié)腫大等。周圍血液中白細胞有質(zhì)和量的變化,根據(jù)病勢緩急細胞形態(tài)周圍血象,臨床表現(xiàn)不同可分為急性白血病和慢性白血病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對急性白血病以化療為主。較大部分可以緩解。慢性白血病的治療也主要依靠化療,但慢性白血病可出現(xiàn)急變,是導(dǎo)致死亡的主要原因之一。白血病的特異性病理改變?yōu)楫惓０准毎脑錾c浸潤非特異性病變則為出血,組織營養(yǎng)不良與壞死,繼發(fā)感染等。
白血病類似中醫(yī)之“虛勞”,“血證”,“癥積”,“瘰疬”,內(nèi)傷發(fā)熱等證。高熱不退,口渴,汗出,發(fā)斑出血等癥,又是瘟病中典型的氣血兩燔證,其病機是正虛邪實,本由正氣不足,瘟毒內(nèi)熾,氣血兩傷,氣不攝血故發(fā)生出血諸癥。氣虛血運不暢則氣滯血淤,脈絡(luò),阻澀,聚而成積,正氣日虛則御邪無力而繼發(fā)感染。邪愈盛,正愈虛,邪正交結(jié),正不勝邪終致陰陽兩竭而死亡。
故中醫(yī)學(xué)對白血病的認識,有“因虛致病”,和“因病致虛”兩種病理觀點,前者是先有體虛內(nèi)傷,然后邪毒內(nèi)侵,后者先有邪毒內(nèi)擾,兩后正氣虛贏,臨床,多見虛實兼夾之證。
急性白血病
【診斷要點】
1.發(fā)病急驟,進展迅速,發(fā)病前往往無特殊誘因。
2.見有進行貧血,發(fā)熱,出血(以皮下口腔,鼻黏腔,牙齦為常見,嚴重者可有顱內(nèi)出血)肝,脾,淋巴結(jié)腫大,胸骨壓痛等臨床表現(xiàn)。
3.周圍血象:白細胞總數(shù)輕度增多,大多不超過3萬,但晚期明顯增加。血中發(fā)現(xiàn)幼稚型白細胞為診斷白血病的重要依據(jù),可高達10%以上,血紅蛋白降低,血小板計數(shù)降低。
4.骨髓象:骨髓呈顯著增生,主要為白血病原始細胞,可髙達9%,原始白細胞在6%以上有診斷價值。
【辨證論治】
(一)辨證要點:初起多正虛,常以神疲乏力,多汗及輕度出血為主要臨床表現(xiàn)。
若見發(fā)熱,出血加重或發(fā)斑及肝,脾淋巴結(jié)腫大等癥則為病情急速發(fā)展的表現(xiàn),病機較為復(fù)雜。
(二)治療原則:益氣養(yǎng)血,滋陰,清熱解毒,涼血止血,化淤散結(jié)。
(三)分型治療
1.正氣虛損邪伏內(nèi)郁型
癥狀:頭暈耳鳴,心悸氣短,低熱乏力,面色蒼白,自汗盜汗,手足心熱,或衄血,大便溏泄或秘結(jié)不通,舌紅或淡,苔薄或少苔,脈細數(shù)或沉細無力。
治法:益氣補血,滋陰解毒。
方藥:八珍湯,歸脾湯,合六味地黃湯加減,
處方:黨參15克,黃芪15克,白術(shù)15克,炙甘草6克,茯苓15克,當歸12克,白芍15克,熟地15克,龍眼肉15克,棗皮12克,仙鶴草30克,白花蛇舌草30克,半枝蓮30克。水煎服。
加減:若陰虛證候明顯者,加鱉甲,炙龜板,麥冬,若胃氣呆滯,脾運不健者,加山藥,陳皮,出血較甚者加白茅根,脅下積塊者,加丹參,桃仁,紅花。
按語:本型雖然以正虛為主,但并非沒有實邪存在,不過邪毒尚未明顯罷了。因此,治療時不可忽視祛邪的一面,于大隊補虛藥中加解毒之品,洽療法則當辨證與辨病相結(jié)合。清熱解毒藥是治療時必不可少的,常選用具有抗腫瘤作用的解毒藥,力專而顯效。
2.瘟毒內(nèi)蘊,氣血兩燔型
癥狀:壯熱汗出氣粗,口干舌燥,骨痛齒衄,皮膚淤點淤斑,大便燥結(jié),肝、脾、淋巴結(jié)腫大,舌紅或絳,苔黃,脈弦數(shù)。
治法:清熱解毒,涼血,止血。
方藥:白虎湯合犀角地黃湯,黃連解毒湯化裁。
處方:生石膏30克,知母10克,牛水角30克,生地20克,丹皮15克,赤芍15克,梔子10克,黃連10克,玄參15克,石斛15克,連翹15克,甘草10克,白花蛇舌草30克,青黛3克(沖服),山豆根10克,蘆薈30克,當歸15克,紅花12克。水煎服。
加減:衄血甚者加仙鶴草,白茅根,旱蓮草,涼血,止血,熱邪深重耙傷津液,舌紅少苔者,加天冬,麥冬,花粉養(yǎng)陰生津,見高熱神昏者,可用紫雪丹,至寶丹等;若有神昏譫語,喘咳欲脫肢冷脈伏等內(nèi)閉外脫之候者,須先予人參,附子,龍骨牡蠣等救逆固脫,及安宮牛黃丸等清心開竅,然后再用上方治療;并發(fā)感染者,可加黃芩,大黃瀉火解毒。
按語:本型癥候兇險,并發(fā)癥多,如顱內(nèi)出血,感染性休克彌漫性血管內(nèi)凝血亞急性心肌梗塞等,常是導(dǎo)致死亡的原因,因其發(fā)病急驟,來勢較猛,發(fā)展迅速,變化多端,故極易導(dǎo)致陰陽衰竭,治療效果較差。此間重用凊熱解毒之法及選用抗白血病藥物,是治療的重點,患者邪氣深重,正氣愈虛,在祛邪的同時要密切觀察津液的存亡,陰陽的消長,隨癥加減用藥。
3.淤血痰核,正虛積成型
癥狀:以肝、脾、淋巴結(jié)腫大為主,貧血,出血,乏力,頭昏,胸悶,納呆,嘔惡,骨痛,舌紅有淤班,苔黃膩脈滑數(shù)。
治法:活血化淤,消痰散結(jié)中,佐以扶正。
方藥:二陳湯合膈下逐淤湯化裁。
處方:半夏15克,陳皮12克,茯苓15克,南星12克,夏枯草15克,黃芩12克,生牡蠣30克,桃仁12克,紅花12克,三棱,莪術(shù)各15克,當歸15克,赤芍15克,川芎10克,熟地20克,鱉甲15克,山慈菇15克,丹參15克,香附15克,大黃10克,黨參20克,黃芪15克。水煎服。
加減:嘔惡頻繁加竹茹,代赭石,川黃連,生姜和胃降逆;痰火壅滯,氣血凝澀者加梔子,蒲公英,板藍根瀉火解毒。
按語:本型之癥,積痰核,火毒互結(jié),壅閉經(jīng)絡(luò)治療時尚可加人通絡(luò)之品,如炮甲珠,地鱉蟲善走經(jīng)絡(luò)的蟲類藥,通過治療,緩解率高于瘟毒型,但預(yù)后仍較差。本型可見于化療期間也可出現(xiàn)于化療間隙期?；煒O易產(chǎn)生火毒內(nèi)生產(chǎn),痰火郁結(jié)之癥故尚須結(jié)合清熱解毒法,方如黃連解毒湯之類。
附:單方、驗方。
(1)取125克重蟾蜍15克(剖腹去內(nèi)臟)黃酒1500毫升煮沸2小時,將藥液過濾即得。成人每次服15~30毫升,日3次
(2)羊蹄根60克,水煎開后入藥,煎15至20分鐘,煎三次汁成200毫升,內(nèi)服。使白細胞下降,連服1至二個月。也可加苦參6克同煎。
(3)水紅花子10克,皮硝30克,樟腦12克,桃仁12克,土鱉12克,生南星15克,生半夏15克,炮甲珠15克,三棱15克,王不留行15克,白芥子,生川鳥各15克,生白附子10克,玄胡10克。研細末,以蜜及醋調(diào)成泥加麝香1.2克,梅片3克,外數(shù)脾腫大處。
(4)蟾酥每日0.3~0.5克口服。合并感染加服五味消毒飲,出血者,服三七粉1.5克或白芨粉9克,每日2次。
慢性白血病
【診斷要點】
1.起病緩慢,初起自覺癥狀不明顯,多以乏力或上腹部包塊而就診?；炑蟀l(fā)現(xiàn)白細胞有質(zhì)與量的改變。
2.逐漸出現(xiàn)消瘦,自汗,發(fā)熱,蒼白,貧血,出血等全身癥狀。
3.肝脾腫大,以脾大最為顯著。
4.淋巴結(jié)腫大,無壓痛。
5.血象:白細胞大量增加,血中主要是異常的較成熟細胞,其次為幼細胞。血小板計算早期多正?；蚍丛龆?晚期減少,并伴有出血癥狀。
6.骨髓象:骨髓呈顯著彌漫性増生。
【辨證論治】
(一)辨證要點:乏力、自汗、眩暈、心悸、面色咣白,脈沉弱為氣血兩虛的初起癥狀,若見肝脾及淋巴結(jié)腫大出血,則屬正虛邪盛之候,若脾大迅速增長,持續(xù)高熱,出血加劇,骨節(jié)疼痛為急變征象,是陰陽衰竭的危重癥候。
(二)治療原則:補益氣血,解毒化淤,清熱涼血。
(三)分型治療
1.邪毒內(nèi)侵,氣血兩虛型
癥狀:神疲乏力,面色咣白,心悸氣短,自汗,食少,便溏,舌胖質(zhì)淡,脈沉細。
治法:益氣養(yǎng)血,兼清熱解毒。
方藥:八珍湯合黃連解毒湯加減。
處方:黨參15克,白術(shù)15克,茯苓15克,黃芪15克,熟地20克,白芍15克,當歸12克,阿膠10克(烊化),炙甘草10克,黃芩10克,板藍板30克,白花蛇舌草30克。水煎服
加減:兼脾大淤阻者,加桃仁,紅花活血化淤;見發(fā)熱癥者加黃連,柴胡,銀花連翹等,出血者加三七,白芨。
按語:本型的病理機制是邪毒內(nèi)侵人血傷髓,氣血兩虧,邪氣伏藏,臨床多表現(xiàn)為氣血虛弱,常不見邪實之癥,但白血病總由邪毒所致,故無論臨床邪毒表現(xiàn)如何,祛邪是不容忽視的,使用清熱解毒藥協(xié)同攻邪抗癌,以提高療效和緩解率。
另外:如患者無其他特殊癥狀,白細胞數(shù)在2~3萬以下,一般不必做放射或化學(xué)治療,以免抑制骨髓觸發(fā)其他并發(fā)癥而加重病情。
2.淤血結(jié)聚:正虛積成型
癥狀:肝脾及淋巴結(jié)腫大,胸脅痞滿痛不可耐,骨節(jié)疼痛,形體消瘦,面色不華舌紫淤斑,清熱解毒。
治法:破積消淤,清熱解毒。
方藥:血府逐淤湯合,清瘟敗毒飲加減。
處方:桃仁15克,紅花15克,當歸15克,川芎10克,赤芍12克,三棱15克,莪術(shù)15克,郁金15克,丹參15克,連翹15克,梔子12克,玄參15克,黃芩12克生地15克,龜板20克,生牡蠣30克,鱉甲20克,青黛12克(布包)。
加減:氣陰兩虛,加黃芪,黨參,麥冬,五味子,阿膠,腹脹納呆者加黨參,白術(shù),茯苓,甘草,脾大明顯者,加地鱉蟲炮甲珠。
按語:脾腫大或淋巴結(jié)腫大顯著是本型的主要表現(xiàn),由此而產(chǎn)生許多癥狀,這主要是氣血淤滯所致。經(jīng)化療后,雖可緩解,但緩解時間短,易復(fù)發(fā)和急性變,此乃淤毒不散之故,“血不血不去新血不生”。故長期服用本方可破淤消積,清熱解毒,祛腐生新,促進造血細胞的生長,延長緩解期,推遲或阻止慢性白血病的急性變。
3.毒血搏結(jié),陰陽衰竭型
癥狀:髙熱不解,骨節(jié)疼痛,吐衄及皮膚淤斑加劇,甚或尿血便血,脾腫大迅速增長,腹痛嘔惡,舌紅脈細數(shù)。
治法:清熱解毒,涼血止血。
方藥:犀角地黃湯加減。
處方:水牛角30~50克,生地30克,丹皮15克,赤芍15克,連翹15克,大青葉30克,黃芩15克,銀花15克,黃連15克,玄參15克,青黛9克,龍葵20克,白花蛇舌草30克,仙鶴草30克。水煎服。
加減:嘔吐者加竹茹,半夏,陳皮;身痛骨痛劇烈者加玄胡,丹參,香附,便血者加地榆炭藕節(jié),尿血者加白茅根小薊;氣血虛者加當歸補血湯。
按語:本型為慢性白血病的急性變,是白血病終末表現(xiàn)和死亡的主要原因,對藥物反應(yīng)差,病理表現(xiàn)為氣血奔于外,陰陽衰竭于內(nèi),《內(nèi)經(jīng)》所謂“神不使也”,中藥凊熱,涼血,解毒,涼血目的在于盡快地控制血熱鴟張之勢,再配合化療或能如愿以至緩解。犀角地黃湯的臨床使用,提高了慢性白血病急變期的緩解率。
附:單方、驗方。
(1)補腎生髓解毒湯
處方:熟地,生地,枸杞子,杜仲各15克,地丁30克,蒲公英,半枝蓮,白花蛇舌草各30克,生曬參12克,五味子10克,女貞子,棗皮,菟絲子,當歸各12克。水煎服,日1劑,一個月一療程。
(2)青黃散:青黛與雄黃9:1,研細末混勻,裝膠囊。誘導(dǎo)緩解期量為一日6~14克,分三次,飯后服。維持量為日3~6克,分三次飯后服(青黛提取物),每日100~200克分4次日,飯后服
(3)異靛甲(青黛提取物),每日100~200克,分4次,飯后服。
(4)六神丸:20~30粒,日三次,口服。
(5)白花丹根30克,葵樹子30克,白花蛇舌草30克。水煎服。
(6)菌靈芝30克,加水煎熬二小時,煎三次服,同時服蜂乳以增強療效。
(7)炮甲15克,土鱉蟲10克,昆布30克,海藻30克,鱉甲30克,水煎服。
(8)生化湯:1方:青黛40克,天花粉30克,煎汁分二次服。2方:紅花3克,黃芪18克,茯苓12克,生苡仁15克,青黛12克,紫草9克,黃藥子9克,水煎服。
按:本方清熱解毒,益氣養(yǎng)陰,既能祛邪又能扶正。從而祛邪不傷正,扶正不戀邪。
主治急性白血病。
(9)青黛鱉甲湯:處方:鱉甲62克,龜板31克,青黛62克,銀花15克,生牡蠣31克,生地32克,雞內(nèi)金15克。生山藥31克,地骨皮31克,當歸15克,赤芍15克,紅花10克,炮甲珠15克,丹皮15克,甘草10克,廣木香15克。研末煉蜜為丸,每丸重9克,日服4~6丸。
本方配伍西藥馬利蘭治療慢性粒細胞型,白血病,可延長慢性白血病的緩解期。
(10)蘭州方(甘肅省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院教授裴正學(xué)擬定的治療白血癥專方1974年在全國血液病會上定名為“蘭州方”,多年來在國內(nèi)各地醫(yī)院廣泛使用療效顯著)。
組成:生地12克,山藥15克,山萸肉30克,人參須15克,太子參15克,北沙參15克,黨參15克,麥冬10克,五味子10克,桂枝10克,白芍15克,生姜15克,紅棗5枚。炙甘草10克,浮小麥30克。
功效:扶正固本,補腎健脾。
主治:白血病,再生障礙性盆血等血液系統(tǒng)疾病。
用法:用水煎兩遍藥汁合勻分三次早、中、晚溫服。忌食冰冷,辛辣,刺激性食物。
方解:白血病屬中醫(yī)“血虧”,“血虛”,“血勞”,范疇。正氣虧虛是白血病發(fā)生發(fā)展的根本原因。而病情出現(xiàn)的高燒出血是至虛有盛候的表現(xiàn)。即白血病不是一個純實或純虛之證,而是以虛為本,以實為標,基于此對白血癥的治療,不能單一祛邪,也不能單一扶正,而必須是扶正與祛邪有機結(jié)合。因此,擬定“扶正固本,補腎健脾”
為治療白血癥的主要法則。
隨證加減:如升白細胞:選用,附片或川鳥、草鳥,馬錢子,肉桂,當歸,補骨脂,菟絲子,沙苑子,雞血藤,黃芪,西洋參,鹿茸等。升血小板為主:女貞子,旱蓮草,玉竹,黃精,大棗,阿膠,連翹,土大黃等。如升紅細胞選用:歸脾湯加人參須,太子參,北沙參,玄參,西洋參,何首鳥,二至丸,水蛭等。若白細胞總數(shù)偏低加補骨脂,雞血藤;紅細胞計數(shù)偏低,加女貞子,旱蓮草,兼有納差腹脹者加木香,草豆蔻,發(fā)熱加半枝蓮,白花蛇舌草,生石膏,寒水石;出血者加丹皮,赤芍,三七,阿膠。
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