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⊙作者：齊相芬，張仁誠，胡文平，劉俊麗，林一帆，吳卓霖，高文艷，王長洪，鞏陽

⊙編輯：杏林君

王長洪教授是全軍中醫(yī)藥國醫(yī)名師，遼寧省名老中醫(yī)，是已故名老中醫(yī)董建華教授學術思想及臨床經(jīng)驗的主要繼承人，臨床擅治脾胃病及內(nèi)科雜病，精研經(jīng)方的同時又熟諳時方，對民間驗方亦能兼收并蓄，其治療慢性泄瀉頗有經(jīng)驗，遣方用藥獨具匠心，在中醫(yī)藥治療消化系統(tǒng)疾病方面造詣頗深。筆者有幸跟隨王教授學習，獲益良多。

慢性泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞便稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的一種病癥，病程大于2個月，可見于多種疾病，病因復雜，既有炎癥性的，如慢性結腸炎，也有功能性的，如腸易激綜合征、吸收不良綜合征。王教授治療慢性泄瀉鮮用西藥，治驗豐富，頗有心得?，F(xiàn)將其診治慢性泄瀉經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

感受寒濕外邪、飲食不節(jié)、情志不暢或久病臟腑虛弱等均可導致脾胃功能失常，從而發(fā)生泄瀉。正所謂泄瀉之本，無不由于脾胃也。脾胃居于中焦，主運化與受納，脾氣主升，上輸水谷精微于頭目及心肺，胃氣主降，將水谷下降于小腸而泌別清濁，糟粕并得以下行；脾胃升清降濁功能正常，則小腸受盛化物、泌別清濁及大腸傳化糟粕功能方得以實現(xiàn)。脾胃損傷，不能受納和運化水谷，大小腸泌別清濁及傳化糟粕功能失常，以致水谷停滯，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉，如《類經(jīng)·氣口獨為五臟主》云：“胃為水谷之海，而脾主運化……脾胃受傷，則水反為谷，谷反為滯，精化之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉利作矣”。王長洪教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認為本病脾虛為本，濕蘊為標，久病及腎，多見肝郁，寒熱錯雜?！峨y經(jīng)》云：“濕多成五泄”。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》：“是泄雖有風、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也?！蓖鈦碇疂裥白钜讉?，脾虛又易釀生內(nèi)濕。濕邪為患，常病程遷延、反復發(fā)作。脾虛濕蘊是導致慢性泄瀉反復發(fā)作的重要因素。但臨床上濕邪往往并不是唯一的因素，寒邪、熱毒、食積等可與濕邪相兼為病，故慢性泄瀉多虛實夾雜、寒熱錯雜。肝主疏泄，協(xié)調脾胃之升降，然如遇情志不遂，肝氣郁結，氣機不利，加之脾胃虛弱，則可橫逆乘脾，即木不疏土；或惱怒傷肝，肝氣橫逆，制其所勝，則可致肝郁脾虛，即木旺乘土：肝脾不和均可致泄瀉，但其中亦有不同。脾之健運，亦賴腎陽的溫煦，然而脾病日久，后天無以滋養(yǎng)先天，以致久病及腎，終至脾腎同病，泄瀉反復不愈。綜上可見慢性泄瀉病因復雜，病位涉及肝、脾、腎，病機變化多樣，寒熱錯雜、虛實夾雜多見。

依據(jù)本病脾虛為本、久病及腎、多見肝郁的病機，治療采用健脾疏肝溫腎、肝脾腎同調。王長洪教授認為，對于某一疾病，當從分析其基本病機入手進行辨證治療，這也是中醫(yī)辨證施治的更高層次。王教授臨證根據(jù)本病病機特點自擬止瀉方，并依據(jù)脾虛、肝郁、腎陽不足不同，合經(jīng)典方劑化裁靈活應用。

2.1  基本方應用

臨證以白術，山藥，扁豆，白芍，陳皮，防風，炮姜，肉桂，甘草為基本方。該方中白術、山藥、扁豆健脾祛濕，白芍、陳皮、防風、甘草疏肝，炮姜、肉桂溫腎助陽，諸藥共奏健脾疏肝溫腎之功，直中病機。

2.2  合經(jīng)典方化裁

（1）脾虛濕蘊

腹瀉常于飲食不當后發(fā)作。臨床癥見：胃脘痞悶不舒，多餐后即瀉，或夾有黏液，甚則完谷不化，面色萎黃，神疲乏力，舌淡苔白，脈虛緩。基本方加用黨參、茯苓、薏苡仁、砂仁等，取參苓白術散之意，以益氣健脾，滲濕止瀉。食欲不佳、納食不香者，加神曲、麥芽、雞內(nèi)金等；久瀉不愈，兼見肛門下墜者，加黃芪、升麻、荷葉、葛根；兼有濕熱，舌苔黃膩者，加黃連；大便不爽，舌苔黏膩者，加藿香、佩蘭、竹茹等。

例1，女，64歲，腹瀉1年余，大便每日3～4次，不成形，夾有黏液，伴有腸鳴，無腹痛、膿血便，食欲不振，體倦乏力，既往有結腸息肉電切術病史，舌淡胖大，苔白，脈沉弦。證屬脾虛濕蘊。治以健脾祛濕。

處方：黨參10g，炒白術10g，茯苓10g，山藥10g，白扁豆15g，薏苡仁15g，陳皮6g，砂仁3g，白芍10g，山楂10g，焦山楂10g，車前子10g，骨碎補10g，炮姜3g，甘草5g，10劑。

二診，大便次數(shù)減少，每日1～2次，不成形，黏液減少，食欲好轉，舌脈同前。處方：上方加薏苡仁15g，蒼術20g，炒白術改為20g，14劑。

三診，患者大便基本成形，無黏液，舌淡紅，苔薄白，脈弦，處方：黨參10g，炒白術10g，蒼術10g，干姜3g，肉桂3g，白芍10g，防風10g，山楂10g，焦山楂10g，骨碎補10g，甘草5g，14劑，癥愈。

按：本例泄瀉以脾虛為主，濕濁未化，故治以益氣健脾祛濕為主。首診以黨參、炒白術、茯苓、山藥益氣健脾以祛濕，白扁豆、薏苡仁相伍以利水滲濕，健脾利水而不傷陰，補脾滲濕而不滋膩，為王教授治療常用藥對；陳皮、砂仁醒脾燥濕，白術、白芍、陳皮疏肝健脾；山楂、焦山楂、車前子、骨碎補為王長洪臨床治療泄瀉的經(jīng)驗組合，具有消積止瀉、溫陽補腎、利小便實大便之效，水樣便者尤其適用，其中焦山楂、車前子、骨碎補為民間治瀉一驗方，而山楂、焦山楂聯(lián)用則為王教授經(jīng)驗藥對，前者性味酸、甘，以消食積，后者經(jīng)過炮制后苦味增強，長于消食止瀉，兩者聯(lián)用以健脾消導、散瘀行氣，為“通因通用”之法。二診泄瀉有所好轉，但大便仍不成形，故加大健脾滲濕之力度。三診大便基本成形，去薏苡仁、車前子，以防傷陰。《醫(yī)宗必讀》中治瀉九法將“淡滲”列為首法。淡滲法所治之泄瀉，其病機關鍵是濕盛，利小便以實大便故也。車前子性味甘寒，滲濕利尿以分別清濁，為利小便而實大便最理想也是最常用的藥物，當注意的是，過度使用淡滲藥物可耗氣傷陰，當適可而止。

（2）肝脾不和

《素問·調經(jīng)論》曰“志有余則腹脹泄瀉”，肝脾不和，脾運失常，痛、瀉每于抑郁惱怒或情緒緊張而發(fā)作。臨床癥見：腹痛腸鳴，腹痛即瀉，瀉后痛緩，可伴有心煩、抑郁、善太息或口苦，舌淡苔白，脈弦。基本方加用防風、木香，取痛瀉要方之意，以調肝健脾，使木氣得調而暢達，不復犯土；脾氣得健而中旺，何懼木犯。若患者兼有胃脘不適，胃痛吞酸，則去山楂，加用黃連、吳茱萸，合戊己丸之意，清熱與開郁并重，以疏肝理脾，清熱和胃，《本草綱目》言吳茱萸“開郁化滯、治吞酸”，如此兩方配伍可兩顧胃脘不適與泄瀉；腹瀉重著加薏米、葛根；納食不佳者可加白扁豆、砂仁、雞內(nèi)金。情志失調，除可致肝臟疏泄功能失常橫逆犯脾外，同時亦可耗傷心氣營血，致心失所養(yǎng)，神失所藏，臨證見神情焦慮、心煩少寐等癥狀，可加用酸棗仁、五味子、龍骨、牡蠣、琥珀粉等，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，并能止瀉，王教授遣方用藥獨具匠心，由此可見一斑。

例2，男，38歲，間斷腹痛、腹瀉3年余，便前腹痛、腸鳴，瀉后痛減，無膿血，每遇情志不遂發(fā)作，經(jīng)多次腸鏡檢查均未見異常，近日生氣后腹瀉再次發(fā)作，舌淡紅，苔白，脈弦。證屬肝脾不和。治以疏肝健脾止瀉。

處方：陳皮6g，白芍10g，防風10g，黨參10g，炒白術10g，茯苓10g，山藥15g，炮姜6g，肉桂3g，甘草5g，7劑。

二診，患者腹痛、腹瀉癥狀明顯好轉，但眠不安，處方：原方加龍骨20g，牡蠣20g，14劑。

三診，患者無明顯不適，以前方10劑鞏固療效。

按：本例腹瀉與情志有關，乃肝郁脾虛之癥，日久腎陽溫運不及，致反復不愈。首診陳皮、白術、白芍、防風補脾疏肝，其中白術性味甘、苦、溫，補脾燥濕可扶脾虛，白芍性味酸、寒，養(yǎng)血柔肝以補陰抑陽，二者合用，亦補亦瀉，補脾瀉肝兼顧，可謂藥證相合；黨參、白術、茯苓、山藥、甘草益氣健脾；炮姜、肉桂溫腎助陽。二診患者病情緩解，夜寐差，加用龍骨、牡蠣酸澀入肝，鎮(zhèn)驚安神并止瀉，患者諸癥悉平。

（3）脾腎陽虛型

多見于病程較長、泄瀉經(jīng)久不愈者。臨床癥見：泄瀉多發(fā)于黎明之前或上午，腹部隱痛，喜溫喜按，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細?；痉郊拥狡?、干姜、肉桂、吳茱萸、肉豆蔻等，取附子理中丸、四神丸之意。溫能散寒，王教授治療慢性泄瀉多用溫法，溫以祛濕，溫助運化。腹痛甚者加小茴香、木香。久瀉不愈，兼見脫肛者，加黃芪、升麻。泄瀉日久，一般醫(yī)師多用固澀之法，望可收速效。然而，至虛之處，常為容邪之所。久瀉易出現(xiàn)虛中夾滯，或濕熱未凈等情況，當補瀉兼顧。滋補止?jié)?，勢?/span>“閉門留寇”，病必不愈或反復不愈，臨床當慎用。

例3，男，66歲，便溏2年余，晨起即瀉，腹部隱痛，無膿血便，怕冷，腰酸，舌暗，苔薄黃，脈沉細。證屬脾腎陽虛，濕熱未凈。治以溫陽健脾止瀉，佐以清熱利濕。

處方：淡附片3g，干姜5g，肉桂10g，黨參10g，白術10g，茯苓10g，建曲15g，麥芽15g，山楂10g，焦山楂10g，黃連5g，骨碎補10g，甘草5g，10劑。

二診患者腹痛、腹瀉好轉，仍怕冷，黃苔已退，原方淡附片改6g，14劑。

三診患者大便基本成形，腹部隱痛，仍怕冷，處方：淡附片9g，干姜5g，肉桂10g，黨參10g，炒白術10g，茯苓10g，山楂10g，焦山楂10g，車前子10g，骨碎補10g，小茴香6g，木香6g，甘草5g，14劑，癥平。

按：慢性泄瀉多在上午，晨起更為多見，這與陰盛陽微有關，治療當溫補脾腎。方中淡附片、干姜、肉桂溫腎暖脾，黨參、白術、茯苓益氣健脾，建曲、麥芽、山楂、焦山楂消積化滯、疏理消導，黃連此處為反佐，與干姜聯(lián)用屬溫清并用之法，是王教授常用藥對。慢性泄瀉病機復雜，多寒熱錯雜，溫清并用是王教授治療慢性泄瀉的突出方法，腹瀉怕冷與黃苔并見是其辨證要點。附子“辛溫大熱，其性善走，故為通十二經(jīng)純陽之要藥”，王長洪教授運用溫法，藥喜用附子、干姜、肉桂，其中尤為青睞附子。附子作為辛甘大熱之品，用于急、危、重證，多能力挽狂瀾，王教授認為合理應用附子可治愈慢性頑病痼疾，其應用附子等治療潰瘍性結腸炎，驗之臨床，療效卓著，強調附子在本證的應用宜從小劑量開始，并根據(jù)病情、體質、季節(jié)、氣候等不同調整劑量，中病即止。王長洪教授常用淡附片、肉桂以振奮脾腎之陽，鼓舞陽氣以助血行，使病情向愈，認為久瀉非附子、肉桂難以收功。