丁香園站友 @美羅培南 分享病例：
19 歲男性患者，入院前 5 小時(shí)，家人發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)不清，呼之無反應(yīng)，無抽搐，無口吐白沫，無二便失禁。
家人發(fā)現(xiàn)患者吃了 10 盒「白加黑」及「地芬尼」，立即送至急診。
當(dāng)時(shí)測(cè)血壓為 90/46 mmHg，心率 140 次/分，體溫 36.5 度，給予多巴胺升壓，大量清水洗胃，積極完善血毒物鑒定。
顯示血中對(duì)乙酰氨基酚濃度為 1935 mg/L（中毒量為大于 120 mg/L），麻黃堿 221 mg/L（中毒量為 50 mg/L），地芬尼多為 27 mg/L（中毒量為 15 mg/L），苯海拉明陽性。
如果你是首診醫(yī)師，面對(duì)如此大劑量的對(duì)乙酰氨基酚中毒，還合并了麻黃堿、地芬尼多中毒，會(huì)如何救治？
站友 @hit65 提供救治思路如下：
（1）洗胃，無論什么時(shí)候來醫(yī)院都要洗胃；
（2）大量補(bǔ)液，利尿，同時(shí)盡早行血液凈化治療（包括血漿置換）；
（3）護(hù)肝，護(hù)胃和營(yíng)養(yǎng)支持是常規(guī)治療；
（4）特效解毒劑沒有使用經(jīng)驗(yàn)，可以嘗試下，比如乙酰半胱氨酸（NAC）；
（5）預(yù)防性使用抗生素可以接受；
（6）評(píng)估神志和顱壓情況，對(duì)癥處理；
（7）多查血的相關(guān)指標(biāo)。
同時(shí)，站友@武神李小龍提出疑問：對(duì)乙酰氨基酚中毒用「乙酰半胱氨酸」解救，這劑量怎么給？
那談救治之前，我們首先認(rèn)識(shí)下「對(duì)乙酰氨基酚中毒」。
對(duì)乙酰氨基酚，廣泛用于普通感冒引起的發(fā)熱、咽痛、全身酸痛等癥狀。
目前市面上的復(fù)方感冒制劑種有 10 余種，名稱各異，但組分相同或相近（表 1）。
若同時(shí)服用兩種以上藥物即可能導(dǎo)致過量用藥，造成嚴(yán)重肝損傷甚至肝壞死 [1]。
表 1 常見復(fù)方感冒制劑的對(duì)乙酰氨基酚含量 [2]
對(duì)乙酰氨基酚導(dǎo)致的肝損傷，具有劑量依賴性 [1]，一般來說：
成人：口服推薦一次 0.3～0.6 g，一日 0.6～0.8 g，一日量不宜超過 2 g，兩次給藥間隔不應(yīng)低于 6 小時(shí)，一療程不宜超過 10 天；
兒童 12 歲以下：按每日 1.5 g/m2 分次服（如按年齡計(jì)：2～3 歲，1 次 160 mg；4～5 歲，1 次 240 mg；6～8 歲，1 次 320 mg，9～10 歲，1 次 400 mg；11 歲，1 次 480 mg。每 4 小時(shí)或必要時(shí)服 1 次）[3]。
造成肝壞死的對(duì)乙酰氨基酚劑量閾值約為 250 mg/kg，一次性服用 15 g 以上者，約 80% 可發(fā)生嚴(yán)重肝損害甚至死亡 [4]。
但對(duì)乙酰氨基酚的中毒量并非為固定值，一定程度上與患者自身情況相關(guān)。
對(duì)乙酰氨基酚說明書指出：
嚴(yán)重肝腎功能不全患者及對(duì)本品過敏者禁用；
酒精中毒、患肝病、病毒性肝炎、腎功能不全者應(yīng)慎用；
對(duì)乙酰氨基酚可透過胎盤和在乳汁中分泌，故孕婦及哺乳期婦女不推薦使用；
老年患者應(yīng)慎用或適當(dāng)減量使用。
《普通感冒規(guī)范診治的專家共識(shí)》指出：
肝腎功能不全、血小板減少、有出血癥狀者和（或）有潰瘍病穿孔病史者應(yīng)慎用含有對(duì)乙酰氨基酚成分的感冒藥物。
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對(duì)乙酰氨基酚中毒臨床過程可分為 4 期。
第 1 期：服藥后 12～24 h，可很快出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、厭食、多汗等癥狀；
第 2 期：24～72 h，上述癥狀可減輕，出現(xiàn)肝臟損害癥狀，肝區(qū)疼痛，轉(zhuǎn)氨酶升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等，經(jīng)治療后可穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)；
第 3 期：72～96 h，出現(xiàn)明顯的肝臟損傷癥狀體征，以肝細(xì)胞壞死表現(xiàn)為特點(diǎn)；
第 4 期：7～8 天，病情好轉(zhuǎn)或痊愈，或肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害發(fā)生 DIC、消化道出血、DIC、低血糖、酸中毒、心律失常、心衰或腎小管壞死，甚至死亡。
對(duì)乙酰氨基酚中毒解救的關(guān)鍵在于：早期應(yīng)確定服用劑量和測(cè)定血清濃度，晚期應(yīng)進(jìn)行肝損傷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查 [5]。
血清濃度可用于評(píng)估使用 N-乙酰半胱氨酸（NAC）的必要性（圖 1），根據(jù)不同的臨床情況有不同的處理流程建議 [5]（圖 1,2,3）。
目前，臨床治療對(duì)乙酰氨基酚中毒多局限于 NAC。但 NAC 必須在中毒早期谷丙轉(zhuǎn)氨酶大量產(chǎn)生之前使用，12 小時(shí)內(nèi)給藥療效滿意，超過 24 小時(shí)則療效較差。
對(duì)乙酰氨基酚說明書推薦：
一旦發(fā)生中毒應(yīng)及時(shí)洗胃或催吐，開始時(shí)按照體重基于 140 mg/kg NAC口服，然后給予 70 mg/kg，每 4 小時(shí)一次，共 17 次；
病情嚴(yán)重時(shí)可將藥物溶于 200 ml 5% 葡萄糖溶液中靜滴；
不得同時(shí)給予活性炭，因其可影響 NAC的吸收，同時(shí)應(yīng)給予血液透析等。
《澳大利亞對(duì)乙酰氨基酚中毒管理指南》[5] 推薦：
當(dāng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶 < 50u/l、對(duì)乙酰氨基酚血清濃度低于="" 20="" mg/l="">
筆者小結(jié)
1. 當(dāng)需使用含有對(duì)乙酰氨基酚的感冒制劑時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀說明書，避免同時(shí)使用 2 種及以上含有對(duì)乙酰氨基酚的感冒藥，謹(jǐn)防過量使用；
2. 酒精中毒肝病或病毒性肝炎患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用對(duì)乙酰氨基酚；
3. 一旦發(fā)生對(duì)乙酰氨基酚中毒應(yīng)盡早使用 NAC 治療。
最后，衷心感謝丁香園論壇站友的分享～
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