黃某，男，63歲。
主訴：大便排出困難間作2年。
現(xiàn)病史：患者2019年痔術(shù)后出現(xiàn)大便變細(xì)，排出費(fèi)力，無腹脹腹痛、無腸嗚矢氣，訴術(shù)后約2周騎行后出現(xiàn)排便困難加劇，自覺大便被網(wǎng)狀物攔住無法排出，再次至手術(shù)醫(yī)院復(fù)診，手術(shù)醫(yī)生予擴(kuò)肛治療后，患者大便恢復(fù)至術(shù)后初期時(shí)狀況，患者未予重視及系統(tǒng)治療，但上癥逐漸加重排便耗時(shí)較前增加、排出較前費(fèi)力，不盡感。遂于2022-07至惠陽當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查，示結(jié)腸多發(fā)息肉，余無異常(未見報(bào)告)，患者間斷就診，予口服中藥、益生菌等未見明顯好轉(zhuǎn)。
刻下：癥見神清，精神可，大便1-2次/日，便意可，大便排出費(fèi)力，肛門梗阻感無法排出(依賴開塞露)，頭干后細(xì)軟，不盡感，肛門異物感，無便血，無粘液便，晨間腹脹、矢氣，肛門墜脹感，納可，眠差，小便正常。
1.檢查
輔助檢查：2023-09磁共振平掃(1.5T)(新)(腰椎)診斷意見:1、腰4/5椎間盤突出(中央型);2、腰3/4、腰 5/骶1椎間盤膨出;3、考慮腰5右側(cè)椎弓峽部裂并腰骶關(guān)系不穩(wěn)，建議必要時(shí)CT檢查。
2023-09鋇劑滯留dr攝片結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)診斷意見:1、考慮降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸慢傳輸。2、考慮慢性闌尾炎改變。
2.診斷
（1）西醫(yī)診斷：慢性便秘
（2）中醫(yī)診斷：便秘——督脈勞損，腸道失運(yùn)。
3.治療
（1）治則治法（六經(jīng)或其他）：升補(bǔ)督脈，運(yùn)腸通便。
（2）處方：
黃芩10g，白芍30g，鹽杜仲20g，炙甘草5g，姜半夏15g，葛根30g，威靈仙30g，忍冬藤30g，伸筋草30g，豨薟草30g，薏苡仁30g，姜黃10g，燙狗脊10g，制何首烏20g，雞血藤30g，白術(shù)50g，郁金20g，桑寄生20g。
病情轉(zhuǎn)歸：患者服用第二付藥后，大便開始順暢，梗阻感消失。
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01.便秘既是癥狀，又是疾病
當(dāng)由某些疾病伴隨著便秘，原發(fā)病解除后便秘也會隨著解除；如胃腸道功能低下-脾虛的人，本來腸蠕動慢，感冒后腎上腺素分泌抑制胃腸蠕動；當(dāng)感冒恢復(fù)后，便秘就會慢慢緩解，這種便秘算是外感病伴隨的一個(gè)癥狀。
當(dāng)便秘復(fù)雜到以慢性排便困難為主的情況下，它往往就是一個(gè)病。慢性便秘的病因十分復(fù)雜且常不明。因?yàn)?/span>排便是非常復(fù)雜的神經(jīng)反射，由初級中樞及高級中樞共同參與排便機(jī)制。
02.慢性便秘治療棘手的原因
慢性便秘是臨床上常見病、多發(fā)病，其中老年人的發(fā)病率更高。不同人群的便秘機(jī)制不一樣。如小孩、兒童的便秘，孕婦產(chǎn)后的便秘，與老年人便秘，機(jī)制有別。慢性便秘病因很多，但是老年頑固性便秘有一個(gè)重要且常見的因素，是腰骶段神經(jīng)損傷，中醫(yī)叫督脈虛勞，因?yàn)槔夏耆说搅?0歲、70歲后，脊柱功能退化的，問他有沒有腰痛、腰部的外傷史、負(fù)重史…，腰椎多數(shù)是有問題的。
1.我們治病常追求專病專藥，特別是便秘，我們都知道通便有大黃，但慢性便秘的治療，大黃是忌用的（當(dāng)然，對于解決患者以便秘為主的癥狀時(shí)，是可以用大黃，并且是中病即止）。對慢性便秘病人來講，往往是不能用通便專藥大黃，是治療棘手的原因之一。
2.老年便秘是退化病，隨著年齡的增高，消化功能減退，脊柱功能減退等，這也是比較棘手的問題。
3.慢性便秘病人，有時(shí)會伴有焦慮等精神心理問題。因?yàn)楸忝氐睦_，不好治；病人又擔(dān)心長期吃藥的副作用。
臨床上對于輕度便秘、中度便秘，常規(guī)的治療手段好用。對于重度便秘而言，西醫(yī)治療棘手，中醫(yī)治療也是棘手，但是中醫(yī)比較安全，符合便秘病人需要長期服藥的特點(diǎn)，也符合老年病退化病的要求，所以中醫(yī)治療便秘是非常有特色。
03.診治要點(diǎn)
慢性便秘，首先第一個(gè)問診，“你有便意嗎?”。我們問診時(shí)，其實(shí)就在鑒別診斷，便秘的特點(diǎn)往往能導(dǎo)向我們診斷分型。如病人3天以上，甚至七天不解，這種便秘是慢傳輸型便秘。如病人便秘一天解1~2次，有便意但肛門梗阻無法排出，這種稱為出口梗阻型便秘。再如，病人根本無便意，提示大便未達(dá)乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸，刺激信號太弱所以沒有便意；只有大便到了直腸壺腹時(shí)才會產(chǎn)生便意。
對出口梗阻型便秘，我們會做輔助檢查，特別是超過半年以上的便秘，而且患者年紀(jì)60歲以上，這都是爆警的時(shí)辰，臨床上一定要小心。首先，一定要完成病人直腸鏡的檢查。我們講便秘的形、氣、神，“形”是一定要排除有無占位病變。第二，我們治療便秘常是從初級中樞---從腰去治便秘，這是我們的特色，也是為治療復(fù)雜性難治性便秘提供新的參考思路，臨床治療效果反饋往往不錯(cuò)。
慢性便秘的病因復(fù)雜。對于老年人的便秘，治療階段考慮的第一因素是初級中樞，再加太陰陽明的全消化道動力問題，用胃動力、腸動力藥；再根據(jù)老年人虛損情況來補(bǔ)精氣血（如通魄湯）；再根據(jù)分型如直腸刺激征型、出口梗阻型、盆底肌痙攣型、或術(shù)后黏連等來辨證加減，從中西匯通的角度上，尋找出中醫(yī)的治療措施。
本案患者男性63歲，屬老年人，便秘病史兩年，腰椎檢查發(fā)現(xiàn)一些腰椎的問題，導(dǎo)向骶神經(jīng)排便初級中樞。我們也給患者做了運(yùn)輸實(shí)驗(yàn)，通過吞鋇劑，模擬大便的運(yùn)輸，吞鋇劑的時(shí)候，病人不能吃任何瀉藥，給患者拍6小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)，甚至96小時(shí)、120小時(shí)，基本就能判斷出患者的便秘屬于哪一種類型。
運(yùn)輸實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示患者的便秘屬左半結(jié)腸排空障礙。左半結(jié)腸排空的支配是骶神經(jīng)，受排便中樞指揮。當(dāng)排便中樞骶神經(jīng)受到影響，如骶神經(jīng)根性炎癥等，都會影響指揮排便，導(dǎo)致左半結(jié)腸的蠕動變慢，甚至左半結(jié)腸失去蠕動功能。
初診處方方中未用到具有通便作用的藥物，但通便效果明顯，這就是辨病論治的療效。找到病因，從病因入手就有效，辨病很重要。如果按照傳統(tǒng)中醫(yī)辨證來治療，便秘的治療會摸不著方向。
患者服用初診處方后，第二天排便順暢，梗阻感消失，后續(xù)效果仍然比較好。根據(jù)便秘的病程，病人需要再服藥調(diào)理一段時(shí)間。老年人便秘治療并不是只通便，往往需要補(bǔ)氣血，調(diào)臟腑延緩衰老。
處方最初用黃芩、白芍等黃芩湯消炎?；颊叻?~4周后，方中去黃芩、白芍。白芍本通便，但是老年人不能一直瀉相火?；颊叻?月后，處方開始加上疏泄、消導(dǎo)、健脾、補(bǔ)腎以善后。
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