寫在前面——
自2001年始，廣東省中醫(yī)院開全國之先河，邀請全國名老中醫(yī)來廣東省中醫(yī)院帶徒授業(yè)，發(fā)展培養(yǎng)了一大批中堅力量和鐵桿中醫(yī)。筆者作為青年中醫(yī)師有幸被選拔出來脫產(chǎn)跟師全國名老中醫(yī)學習，并于2011年3月如愿以償拜朱良春先生為師，進行了兩年的脫產(chǎn)跟師學習，收獲良多。
學習期間筆者按照醫(yī)院和先生的要求學習，通過跟師門診、病房查房、疑難病例討論、講小課、參加學術(shù)交流等方式，對先生的學術(shù)思想體系和臨證經(jīng)驗進行系統(tǒng)學習，如實記錄了先生及其學術(shù)繼承人辨治各種疑難重病如各種痹證、大僂、腫瘤、皮膚病等的臨證思想和用藥特點，對每一個案例進行總體回顧性分析，對相關(guān)用藥加以重點指出，著重講述學習體會，力求原貌呈現(xiàn)診治過程，尤其在整理病案的過程中結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典理論去理解和闡釋，在加深對經(jīng)典理論認識的同時，也對先生的學術(shù)思想體系日漸明晰，深深體會到先生深厚的經(jīng)典理論和廣博的臨證經(jīng)驗相結(jié)合所形成獨特的學術(shù)思想，而先生的過人膽識和獨到的用藥經(jīng)驗以及毫無保留的傳授，更給筆者留下難以磨滅的印象。茲將所整理醫(yī)案一一公布于眾，踐行朱老“經(jīng)驗不保守，知識不帶走”的教導。
朱良春教授
辨治類風濕關(guān)節(jié)炎
——腎虛絡痹，痰濁瘀阻證
渠某，女，32歲，河南人。
初診2010年6月21日。
主訴：四肢關(guān)節(jié)痛7年余，兩目模糊1年。
患者7年前開始出現(xiàn)手指、腕、踝、膝、肩關(guān)節(jié)痛，僵硬，肩部變形，關(guān)節(jié)活動不利，外院診斷為“類風濕關(guān)節(jié)炎”，近1年出現(xiàn)兩目模糊，目前使用注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白（益賽普）、來氟米特治療。多關(guān)節(jié)變形痛，脫發(fā)，乏力，夜尿多而頻，納眠欠佳，二便尚可，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細弦。輔助檢查：ESR 21mm/h。
中醫(yī)診斷：尪痹（腎虛絡痹，痰濁瘀阻）
西醫(yī)診斷：類風濕關(guān)節(jié)炎。
治則：益腎蠲痹通絡。
首診處理：①穿山龍50g，仙靈脾15g，全當歸10g，制附片15g，制南星30g，蜂房10g，烏梢蛇12g，地鱉蟲10g，炙全蝎4g，澤蘭、澤瀉各30g，青風藤30g，甘草6g。24劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。
二診（2011年1月11日）：患者多關(guān)節(jié)變形痛，下蹲困難，視眊、牙齦出血，經(jīng)事較短，脫發(fā)，乏力，夜尿多而頻的情況較前改善，舌淡紅、苔薄膩，脈細弦。復查：ESR 14mm/h；血常規(guī)：WBC 3.4×10^12/L；肝腎功能正常。
處理：①上方熟附片改為18g，制南星40g，加甘杞子15g。50劑。②中成藥同上。
三診（2011年2月28日）：患者牙齦出血、脫發(fā)、乏力均瘥，關(guān)節(jié)痛不著，唯手掌陣發(fā)性烘熱，唇干，二便正常，舌質(zhì)微紅，苔薄，脈細弦。檢查：乙肝兩對半正常；ASO 151U/ml，RF 218IU/ml，ESR 10mm/h。原法出入。
處理：①上方去制附片，加忍冬藤30g。45劑。②中成藥同前。
四診（2011年4月25日）：患者視眊已瘥，關(guān)節(jié)痛已不明顯，僵硬癥狀減輕，唯感背冷，下肢作脹，二便正常，舌偏紅，苔薄少，脈細弦。檢查：血常規(guī)、肝腎功能均正常；ESR 5mm/h，RF 192.5IU/ml。
處理：①穿山龍50g，仙靈脾15g，全當歸10g，制南星30g，蜂房10g，烏梢蛇12g，地鱉蟲10g，炙全蝎4g，澤蘭、澤瀉各30g，青風藤30g，制附片15g，千年健20g，鹿銜草20g，甘草6g。40劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③龍血蝎膠囊6粒，每日3次，口服。
五診（2011年6月20日）：患者藥后關(guān)節(jié)癥狀進一步減輕，益賽普已遞減，唯不能久坐，視力復又欠清，舌淡紅苔薄白，脈細弦。前法繼進。
處理：①上方加鬼箭羽20g，40劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③龍血蝎膠囊6粒，每日3次，口服。
六診（2011年8月15日）：患者藥后癥減，唯遇風則關(guān)節(jié)酸痛，手足心熱，益賽普已停用2個月。舌質(zhì)淡苔薄膩，脈細弦。復查：ESR 14.5mm/h，CRP 14.8mg/L，RF 117.5IU/ml。分析：效不更方，前法繼進。
處理：①上方去鬼箭羽，加腫節(jié)風20g，伸筋草30g，15劑。②濃縮益腎蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③龍血蝎膠囊6粒，每日3次，口服。隨訪情況良好，癥情穩(wěn)定改善。
※ 按語
本案類風濕關(guān)節(jié)炎患者，時間較長達7年，來診時多個關(guān)節(jié)已出現(xiàn)變形，兩目模糊，并且已使用益賽普、來氟米特治療。此為腎督虛損、絡阻不通之重癥尪痹，但收效十分明顯。頗多值得思考。
※ 診治思路
首診以穿山龍、仙靈脾、全當歸、蜂房、制附片以溫滋肝腎，以烏梢蛇、地鱉蟲、炙全蝎溫通止痛，制南星、澤蘭、澤瀉、青風藤通絡止痛，并以濃縮益腎蠲痹丸口服。二診時患者下蹲困難，夜尿多而頻的情況較前改善，出現(xiàn)牙齦出血、乏力，舌淡紅苔薄膩。藥已見效，繼續(xù)溫通，上方熟附片加至18g，制南星加至40g，并加甘杞子以補肝腎之精血、滋水涵木。其后患者牙齦出血、脫發(fā)、乏力均消失，關(guān)節(jié)痛亦不顯著，唯手掌陣發(fā)性烘熱，唇干等。遂上方去制附片，加忍冬藤以通絡?；颊甙Y情進一步改善，四診時視物不清已瘥，關(guān)節(jié)痛已不明顯，僵硬癥狀減輕，下肢作脹，唯感背冷。此為本氣虛寒之象顯露，仍以原方加制附片、千年健、鹿銜草，溫陽通絡、滋陰壯水以防陽熱過亢，兼服溫腎壯督之中成藥?；颊哧P(guān)節(jié)不適等癥狀進一步減輕，益賽普已遞減，唯不能久坐，視力復又欠清。此為肝腎之精血虧虛也，繼續(xù)溫補并加鬼箭羽以化濁瘀外出。服藥8個月余，患者諸癥皆明顯減輕，益賽普已停用。前法繼進，患者痹阻之征進一步改善。
※ 朱師經(jīng)驗
關(guān)于尪痹的病因病機已在多篇病例中進行分析，本案例著重分析穿山龍、鬼箭羽二藥。此兩味藥是朱師辨治痹證常用之品，朱師有獨到見解。
穿山龍 該藥具有祛風除濕、活血通絡止嗽之功。朱師認為本品剛性純厚、力專功捷，是一味吸收了大自然靈氣和精華的祛風濕良藥。穿山龍性平，諸證型痹證皆可用之，寒證配以川烏、附子、桂枝，熱證佐以鬼箭羽，寒熱夾雜者則并用之。用量需達50g以上。臨床實踐有力地證明了本品在治療痹證方面的獨特作用，值得臨床觀察研究。
鬼箭羽 鬼箭羽以干有直羽如持箭矛自衛(wèi)之狀，故又名衛(wèi)矛，味苦性寒，善入血分，具有破血通絡、解毒消腫、蠲痹止痛之功。《浙江民間常用草藥》載本品為治風濕病用藥，用量可至60～90g；《本草述鉤元》謂本品：“大抵其功精專于血分”。朱師認為，本品味苦善于堅陰，性寒入血，又擅解陰分之燥熱。亦是朱師治療熱痹的常用藥，尤其對于合并糖尿病辨為陰虛燥熱者，常以本品配萆薢為對藥；但朱師告誡虛寒證患者慎用之。
※ 跟診體會
區(qū)別“標本”，勿為標象所惑 《素問·標本病傳論》曰：“有其在標而求之于標，有其在本而求之于本，有其在本而求之于標，有其在標而求之于本，故治有取標而得者，有取本而得者，有逆取而得者，有從取而得者，故知逆與從，正行無間，知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行?！北宰C之因，為腎督虧虛、風寒濕邪侵襲、伏于內(nèi)所致，治療過程中，隨著陽氣漸復尚不到位的情況，部分患者會出現(xiàn)諸如“牙痛、牙齦出血、失眠”等，若標本辨識不清，極易改弦易張。即如本案例患者持續(xù)溫壯腎督、散寒通絡過程中，出現(xiàn)“上火”情況（牙齦出血、手掌陣發(fā)性烘熱等），朱師認為患者腎督虧虛之根本未發(fā)生改變，其脈仍“細弦”，故守法繼進，附子、川烏當用則用，不必拘泥。相較于脈象在一定時間內(nèi)較為固定，舌象則變化較多，若不能清晰辨識病之“標本”，甚易誤標害本，而犯虛虛實實之誡。即如本案患者初診為舌“淡紅”，經(jīng)持續(xù)溫補，舌轉(zhuǎn)至“偏紅”，再到“舌紅”，最終至舌“淡”?？芍渥畛跎嘞笾凹t”，非真正內(nèi)有實熱，乃為邪阻于內(nèi)、郁久化熱所致，若不分“標本”，徑以清熱涼營之劑，更傷其陽、冰伏其邪。臨證非長期觀察、反復體驗，不能有此體會！
正確處理風濕病并發(fā)視物不清 本案還有一個情況值得注意：風濕病并發(fā)視物不清時如何認識處理。朱師認為，肝腎同源，肝腎精血上注，目竅始明；目不明之原因一責之肝血虛，一則考慮與水寒不能上溫養(yǎng)所致。本案以溫補藥治療后，視物不清的情況并未明顯緩解，但繼續(xù)經(jīng)溫補肝腎加入甘杞子后，患者雙目清亮。體會：痹證并發(fā)目盲時，當從“溫陽”“養(yǎng)精”兩個方面考慮。
整理本案再次體會到朱師辨治疑難雜病強調(diào)“持重”的重要性。
【本文選自《朱良春治痹薪傳實錄》，人民衛(wèi)生出版社，作者：陳黨紅。人衛(wèi)中醫(yī)編輯整理。點擊下方閱讀原文可查看本書詳情?！?/p>
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