作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 王駿東
審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄
隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，患上高血脂的人越來(lái)越多，高血脂不是老年人的專利，一些中青年人也開(kāi)始受到高血脂的侵害。
高血脂有什么危害？血液高的脂質(zhì)容易沉積在受損傷的血管內(nèi)膜上，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，堵塞血管，造成缺血性疾病如腦梗塞、心肌梗死等。因此，高血脂不可小視，要加以注意并積極應(yīng)對(duì)。
以下教大家解讀血脂檢驗(yàn)指標(biāo)，當(dāng)我們?nèi)メt(yī)院做血脂檢查時(shí)，主要檢測(cè)的項(xiàng)目由以下幾項(xiàng)構(gòu)成
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：我們稱為“壞”的膽固醇，它是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的最主要危險(xiǎn)因素，因此，LDL-C是降血脂的主要靶目標(biāo)。極高?；颊週DL-C需降至1.8mmol/L以下，高?；颊週DL-C需降至2.6mmol/L以下，中、低?；颊週DL-C需降至3.4mmol/L以下。
高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：我們稱為“好”的膽固醇，高密度脂蛋白能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，實(shí)現(xiàn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)，可減少膽固醇在血管壁的沉積，血清HDL-C水平越高，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)就越低。
總膽固醇（TC）:是指血液中各種脂蛋白所含膽固醇之總和。雖然TC對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)價(jià)值不及LDL-C 精準(zhǔn)，但臨床上由于需要計(jì)算各類膽固醇，TC的檢測(cè)是必須的。
甘油三酯（TG）：調(diào)查資料表明，血清 TG 水平輕至中度升高者患冠心病危險(xiǎn)性增加 。當(dāng) TG 重度升高時(shí)，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。
載脂蛋白 A1（Apo A1）：與HDL-C水平呈明顯正相關(guān)，通常HDL-C增高載脂蛋白 A1也相應(yīng)增高。
載脂蛋白 B（Apo B）：與LDL-C水平呈明顯正相關(guān)，通常LDL-C增高載脂蛋白 B也相應(yīng)增高。
高血脂是一種生活習(xí)慣病，通常改變生活、飲食方式，降低體重，血脂都能往下降，但經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的生活、飲食方式改變后血脂仍然高于目標(biāo)水平，這時(shí)就要服用降脂藥物了。
高脂血癥在臨床可簡(jiǎn)單地分為：高總膽固醇TC型、高甘油三酯TG型、混合型以及低HDL-C型。對(duì)于不同高血脂分型及指標(biāo)升高的程度，降脂藥物的選擇及聯(lián)合用藥有講究。以下逸仙藥師介紹各種降脂藥特點(diǎn)及臨床應(yīng)用：
一、主要降膽固醇藥物
1、他汀類藥物
此類藥物的問(wèn)世在人類動(dòng)脈粥樣硬化性疾病防治史上具有里程碑式的意義，是治療血脂異常的基石。我國(guó)血脂異常人群常用推薦藥物為中等強(qiáng)度的他汀，大多數(shù)人對(duì)他汀耐受性較好，少數(shù)接受大劑量他汀治療可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為肝功能、肌肉方面不良反應(yīng)，選擇合適的他汀類藥物或者合適的劑量可降低這些不良反應(yīng)的發(fā)生。
2、膽固醇吸收抑制劑
依折麥布能有效抑制腸道內(nèi)膽固醇的吸收，具有良好的安全性與耐受性特點(diǎn)，更適于老年患者。如果單用他汀類藥物治療后LDL-C仍未達(dá)到目標(biāo)水平，可選用他汀+依折麥布，兩者聯(lián)用可顯著降低LDL-C的水平，具有良好的協(xié)同作用，同時(shí)，可以減少他汀的用量，降低他汀類的藥品不良反應(yīng)。
3、普羅布考
普羅布考具有調(diào)血脂和抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用，主要適用于高膽固醇血癥，其常見(jiàn)不良反應(yīng)為腹瀉，早晚餐時(shí)服用可減輕。由于其不良反應(yīng)及藥物相互作用較多，目前臨床較少用。
4、膽酸螯合劑
膽酸螯合劑此類藥物（如考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊）口服不易吸收，主要是通過(guò)阻礙膽汁酸中膽固醇的重吸收，促進(jìn)膽固醇排泄。該類藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)是胃腸道不適，由于其用量大，服用有異味，患者較難接受，因此在臨床上較少使用。
5、多廿烷醇
多廿烷醇系自蔗蠟中提取的多種脂肪醇的混合物，為降膽固醇藥物。其特點(diǎn)是非常安全且耐受性極好，不良反應(yīng)多輕微而短暫。
6、PCSK9抑制劑
此類藥物如依洛尤單抗注射液，其通過(guò)對(duì)PCSK9進(jìn)行抑制，從而進(jìn)而促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的清除，主要適用于不能耐受他汀、或接受最大劑量他汀治療后低密度脂蛋白膽固醇仍不能降至理想水平、并存在心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。
二、主要降甘油三酯的藥
1、貝特類藥物
貝特類藥物可降低血清甘油三酯水平，升高HDL-C水平。常用藥物有非諾貝特、苯扎貝特。甘油三酯嚴(yán)重增高(≥5.6 mmol/L)時(shí)會(huì)增加急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，故需要及時(shí)處理，首選的藥物就是貝特類藥物。
2、高純度魚(yú)油制劑
魚(yú)油主要成份ω-3脂肪酸，主要用于治療高甘油三酯血癥。其特點(diǎn)不良反應(yīng)少，耐受性好。高純度魚(yú)油制劑單用或與貝特類藥物聯(lián)合使用，能降低甘油三酯達(dá)30%~40%，具有良好的協(xié)同作用。
3、煙酸類
煙酸也稱作維生素B3，屬人體必需維生素。阿昔莫司是一種人工合成的煙酸衍生物，以降低甘油三酯為主，阿昔莫司有如下優(yōu)點(diǎn)：能改善糖代謝，故能用于糖尿病患者； 不引起尿酸代謝變化，可用于高尿酸血癥患者。由于阿昔莫司聯(lián)用他汀類藥物有增加肌病的風(fēng)險(xiǎn)，因此，阿昔莫司僅作為高甘油三酯的輔助或替代治療。
三、聯(lián)合用藥
他汀類藥物在低劑量至中劑量的使用中，不良反應(yīng)較少且輕微。而高劑量的使用，在國(guó)人中經(jīng)驗(yàn)不足，須謹(jǐn)慎使用，而聯(lián)合用藥可避免此類風(fēng)險(xiǎn)，并可產(chǎn)生良好的協(xié)同作用。
1、他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用
我們知道任何一種他汀在劑量倍增時(shí)，LDL-C 進(jìn)一步降低幅度僅約 6％，即所謂“他汀療效 6% 效應(yīng)”，而他汀與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用，聯(lián)合治療可使血清LDL-C 在他汀治療的基礎(chǔ)上再下降18%左右。
2、他汀與貝特聯(lián)合應(yīng)用
兩者聯(lián)用能更有效降低LDL-C 和TG 水平及升高HDL-C水平，尤其適用于膽固醇和甘油三酯同時(shí)升高的患者，但兩者聯(lián)合使用要注意可能增加肌病和肝病發(fā)生的可能，注意定期監(jiān)測(cè)。
3、他汀與PCSK9 抑制劑聯(lián)合應(yīng)用
他汀與PCSK9 抑制劑聯(lián)合應(yīng)用是治療嚴(yán)重血脂異常尤其是家族性高膽固醇血癥患者的聯(lián)合方式，可較任何單一的藥物治療帶來(lái)更大程度的LDL-C 水平下降，提高達(dá)標(biāo)率。
4、他汀與魚(yú)油制劑聯(lián)合應(yīng)用
兩者聯(lián)合應(yīng)用主要用于混合型高血脂的治療，且不增加各自的不良反應(yīng)。但注意服用較大劑量 n-3 多不飽和脂肪酸有增加出血的危險(xiǎn)，并增加糖尿病和肥胖患者熱卡攝入，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。
逸仙藥師提醒：除了藥物的治療外，在滿足每日必需營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上控制總能量；合理選擇各營(yíng)養(yǎng)要素的構(gòu)成比例碳水化合物攝入以谷類、薯類和全谷物為主，其中添加糖攝入不應(yīng)超過(guò)總能量的10%（對(duì)于肥胖和高 TG 血癥者要求比例更低）。脂肪攝入應(yīng)優(yōu)先選擇富含 n-3 多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚(yú)、魚(yú)油、植物油）；控制體重，避免吸煙及飲酒，堅(jiān)持規(guī)律的中等強(qiáng)度代謝運(yùn)動(dòng)，都有利于對(duì)血脂的控制。
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