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女54歲

江大夫一省中醫(yī)院天使之眼:

結(jié)核，鑒別隱球菌，隱球很少有長條索影

王兆宇:

如何鑒別？收縮力差別，纖維化差別，衛(wèi)星灶可能有差別

看病理片

黃線：結(jié)核的外側(cè) ↑

胸膜的內(nèi)側(cè) ↑

李建華:

有收縮力的結(jié)節(jié)，周圍衛(wèi)星灶

江大夫一省中醫(yī)院天使之眼:

隱球菌沒有這么光滑

管洪林:

多結(jié)節(jié)、多灶堆積伴有衛(wèi)星灶、干酪樣壞死

王兆宇:

三層結(jié)構，Langhans細胞，結(jié)核，纖維一般在外層，對應環(huán)形強化，注意最后一幅的胸膜

王兆宇:

外邊不光整，有黏連，結(jié)核結(jié)節(jié)與胸膜之間經(jīng)常不是寬基底；大的結(jié)核寬基底多

徐，女，27歲

吳婧 南京市第一醫(yī)院 放射科:

影像診斷依然沒有問題，上肺分布，年輕，空洞，鈣化，樹丫，低強化，多形態(tài)，支氣管正常，血管也是正常

王兆宇:

多結(jié)節(jié)的壞死范圍有限

李偉曈:

結(jié)核破壞血管一般是形成動脈瘤

王兆宇:

考慮有壞死，類脂性肺炎或干酪性炎癥，支氣管鏡活檢

龐(Paranoia):

有支氣管結(jié)核，存在部分肺不張，或者阻塞性肺炎

吳婧 南京市第一醫(yī)院 放射科:

沒有看到大血管在里面啊，這個人壞死不是很徹底，可以理解為早期嗎，有一些類脂性物質(zhì)，壞死也不是特別明顯。

王兆宇:

結(jié)核炎癥期，淋巴細胞多，后期減少，結(jié)核的胸水，也是淋巴細胞為主，壞死不是很徹底，Langerhans細胞個別

這幅中間有一個Langhans細胞

比較像淋巴道分布

女，63，右上IAC（1.5cm）及右下TB（0.6cm）

這個是腺癌IAC

王兆宇:

 右下胸膜下小結(jié)節(jié)，實性，是個小結(jié)核灶

這個胸膜與結(jié)節(jié)是銳角，三層結(jié)構明顯，是個老結(jié)核結(jié)節(jié)，老結(jié)核表面邊界比隱球菌更清楚，初期淋巴細胞多，初期或復發(fā)期結(jié)構比較混亂，

干酪樣壞死物占了大部分，一般老結(jié)核結(jié)節(jié)都這樣

但是從影像上診斷結(jié)核困難，要薄層增強

一年前

胸膜有增厚，一般是有過胸水，然后淋巴細胞崩解，產(chǎn)生黏連纖維，也是多結(jié)節(jié)

王兆宇:

一年后，女，42歲

擴張的支氣管，里面是壞死物，把支氣管撐大

隨緣:

結(jié)核有沒有癌變可能？

王兆宇:

 繼發(fā)腺癌及大細胞癌可能性不大，往往是長在一處而已。中青年男性吸煙者好發(fā)，朗格罕氏組織細胞增生癥

胸膜黏連，不光滑

這個三層結(jié)構還沒形成，范圍有點大，淋巴細胞多，滲出增殖都有

安**，男，70歲。右胸痛、咳嗽、發(fā)熱半個月。痰查TB菌陽性。診斷：右肺TB。

汪洋老師提供

右肺多發(fā)斑片模糊影，局部為片狀，應該有樹芽征，右側(cè)胸水〈單側(cè))，氣管前淋巴結(jié)腫大

張**，女，42歲。支氣管鏡檢：支氣管內(nèi)結(jié)核。抗TB治療好轉(zhuǎn)。

頭盔是廣基底實性半圓形結(jié)節(jié)，隱球菌多見，廣基底相對胸膜側(cè)說的∩，結(jié)核胸膜黏連多見，一側(cè)胸廓縮小，可能是縱隔左移

石頭:

本例我覺得較困難，左側(cè)胸廓塌陷，慢性病程多見。腫塊不好解釋，另左肺多發(fā)斑片模糊影，又提示以感染多見。左胸膜增厚(提示結(jié)核多見?)

王兆宇:

應該是的，我看到不少

李**，男，42歲。低熱。痰查到抗酸桿菌。一月份CT多發(fā)散在腺泡結(jié)節(jié)影。診斷：肺TB。

總體來說，結(jié)核的胸廓還是縮小的，發(fā)病的肺葉、段也有萎縮，胸廓小，提示纖維牽拉，慢性，淋巴結(jié)有鈣化，周圍模糊，tb.這個是支持點。這例關鍵是其他肺葉的實變、樹芽、小結(jié)節(jié)，多發(fā)，多形態(tài)、多時相性提示結(jié)核吧。

這里面是支氣管內(nèi)的tb，對應病理，支氣管近端堵塞被撐開，支氣管腔內(nèi)是壞死及滲出，不是粘液。周圍壁有炎癥細胞浸潤，還有血管炎，血管壁增厚，肺門側(cè)是擴張氣管（以及內(nèi)容物），外圍的是病灶主體，是結(jié)核肉芽腫。鑒別小細胞癌，小細胞癌的尾征內(nèi)外都可以

總結(jié)：

王兆宇:

新的結(jié)核，滲出為主，增殖也會較快形成，大塊的不規(guī)則，以腺泡結(jié)節(jié)為主，分布樹芽征。

舊的結(jié)核灶，三層結(jié)構，環(huán)形強化，整體呈類圓形，稍有直邊。

支氣管可以在近段阻塞，形成鑄形。支氣管壁結(jié)核也不少見。

破壞肺動靜脈引起假性動脈瘤。

胸水常見，可以較快吸收，殘留黏連，較廣泛，有時可見胸膜外脂肪增生。結(jié)核本身較少侵及壁層胸膜。

濁 而 靜 之:

我的理解，結(jié)核主要還是從病理上滲出、增殖、壞死來理解，表現(xiàn)多發(fā)、多形、多態(tài)，結(jié)核肉芽腫易壞死，很小即可壞死，壞死很徹底，邊界清，分泌物壞死物可形成支氣管阻塞擴張?？斩葱徒Y(jié)核易支氣管播撒，見樹芽征，同時痰培養(yǎng)陽性率高。結(jié)核球薄膜樣強化是特點。支氣管內(nèi)膜結(jié)核需要與鱗癌、小細胞癌等鑒別。干酪性肺炎需要與粘液腺癌鑒別。還有就是免疫力低下人群的結(jié)核比較不典型。結(jié)核的空洞比較規(guī)則，近肺門側(cè)為主，如果空洞內(nèi)外都是圓形，大多是結(jié)核。結(jié)核的鈣化是干酪樣壞死物里的鈣化，與內(nèi)部類脂質(zhì)多有關。

陽光:

肺結(jié)核的病理基礎是以滲出、干酪壞死、纖維化和鈣化為特征的慢性演變過程，病理上分滲出、增殖、干酪、空洞四個期，因此，CT影像特征與這四個不同時期的病理基礎有關。在肺結(jié)核的CT診斷中，歸納總結(jié)“三多”“三少”的特征，即肺結(jié)核的多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少結(jié)節(jié)堆聚性、少增強性。

鑫:

發(fā)病年齡、病史以及實驗室檢查的結(jié)核。影像學上首先有其好發(fā)部位。表現(xiàn)有病灶的多灶性，多形性，容易出現(xiàn)鈣化。增強后因少血供以及容易干酪樣壞死，低強化或環(huán)形強化。靠近胸膜的病變?nèi)菀滓鹦啬ぴ龊裾尺B及胸水。支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起肺不張的肺門側(cè)少見肺癌腫塊那樣的膨脹邊緣，不張肺里面可看到不規(guī)則支氣管。孤立病變周圍衛(wèi)星灶的出現(xiàn)有助于診斷

王兆宇:

今天的討論到此結(jié)束

整理者：清茶、蘭天龍、連曉峰。