2020年3月，在2019年冠狀病毒病大流行期間（Covid-19），一名37歲的女性因發(fā)熱、呼吸急促、有自殺傾向而被送入本院。
在入院前10天，患者出現(xiàn)發(fā)熱、疲勞、喉痛、咳嗽和肌痛?；颊叻冒⑺酒チ趾蛯σ阴０被雍螅Y狀未見減輕。入院前5天，因為有兩名同事被診斷出患有Covid-19，她在外院急診科就診。由于檢測條件有限，沒有進(jìn)行Covid-19檢測；由于全州范圍內(nèi)鼻咽拭子短缺，沒有進(jìn)行A型和B型流感病毒以及呼吸道合胞病毒檢測。醫(yī)生指示患者在家中隔離。
在接下來的5天中，患者在所住公寓的一個房間內(nèi)隔離。其丈夫定期將食物送到房間門口。發(fā)熱、疲勞、喉痛、咳嗽和肌痛持續(xù)存在；并出現(xiàn)呼吸短促和嗅覺障礙。她的食欲下降，僅少量進(jìn)食。
入院前一天，患者出現(xiàn)了惡心、嘔吐和腹瀉，并在另一家醫(yī)院急診科就診。該院對其進(jìn)行靜脈輸液、昂丹司瓊和酮咯酸治療，并讓她出院回家，囑繼續(xù)隔離。入院當(dāng)天，患者在站立時出現(xiàn)頭暈，呼吸急促，再次于急診科就診。體溫38.7°C，心率127次/分，呼吸38次/分，呼吸環(huán)境空氣時，氧飽和度為97%。患者焦慮不安，淚流滿面。聽診雙肺呼吸音清。給予靜脈輸液、昂丹司瓊和口服對乙酰氨基酚。頭暈癥狀得到緩解，發(fā)熱、呼吸急促和焦慮減輕。醫(yī)生建議患者回家隔離；然而，患者透露，因為她感覺焦慮、悲傷、孤獨，如果被送回家，她計劃服用過量藥物自殺。由于擔(dān)心患者有自傷風(fēng)險，醫(yī)生將其送入急診科。
在急診科評估中，患者自述感到焦慮、心悸和呼吸困難，并指出其焦慮和孤獨感是在隔離期間產(chǎn)生的。她還報告睡眠不佳、精力下降和厭世癥。患者認(rèn)為自己是丈夫的負(fù)擔(dān)，并害怕她會把SARS-CoV-2傳染給她的孩子，包括她4歲的兒子（其子是早產(chǎn)兒，有先天性肺部疾病）。
此外，患者報告近一周反復(fù)做噩夢，她會看到在玩自己被切斷的身體部位；這些噩夢在高熱期間更頻繁地發(fā)生。當(dāng)她清醒時，她間歇性地感覺到有人和她在一起，盡管她知道自己是一個人。患者透露，前一天她出現(xiàn)了新的自殺意念，擔(dān)心將SARS-CoV-2傳染給其家人，她一次性服用了五片阿司匹林-對乙酰氨基酚-咖啡因藥片。她沒有自殺意念或企圖、自殘或殺人意念病史。
患者在十幾歲時出現(xiàn)抑郁癥和恐慌癥，用一種她記不清名稱的藥物治療了不到1年；19歲時癥狀已經(jīng)緩解，未接受過心理健康隨訪。她有偏頭痛病史，每周發(fā)生4次。她按需服用阿司匹林、對乙酰氨基酚和阿司匹林-對乙酰氨基酚-咖啡因；沒有已知藥物過敏。該患者出生于中美洲，在美國生活了19年。她與丈夫、4個孩子和婆婆住在新英格蘭的一個城市地區(qū)，該社區(qū)主要是拉丁美洲人，與Covid-19相關(guān)的感染和死亡率很高。該患者在中美洲生活時沒有完成高中學(xué)業(yè)，目前在一家食品生產(chǎn)廠全職工作。患者報告說她很喜歡她的工作，但在Covid-19大流行期間，她不愿意工作，因為擔(dān)心會生病；然而，她又覺得有義務(wù)工作以支持家庭。患者不抽煙、不喝酒，也不使用非法藥物。她的母親死于癌癥。
檢查時，體溫為38.2°C，血壓148/84 mmHg，心率110次/分，呼吸22次/分，呼吸環(huán)境空氣時氧飽和度為97%。她外表整潔，疲憊不堪，淚流滿面，情緒低落和焦慮不安。她的行為可用"悶悶不樂"描述，目光接觸有限，精神活動減少。她的西班牙語流利，但語速緩慢，喃喃自語，語調(diào)降低。她沒有思維脫軌、妄想或強(qiáng)迫癥，但她對自己的噩夢念念不忘。她說，她目前沒有自殺念頭，但如果她不得不回到孩子身邊，讓他們再次暴露于SARS-CoV-2，她可能會嘗試自殺。
鼻咽拭子SARS-CoV-2 RNA核酸檢測為陽性。其他實驗室檢查結(jié)果見表1。胸部X線檢查顯示右肺中葉、下葉以及左肺下葉有磨玻璃影?；颊呓邮莒o脈注射頭孢曲松、口服阿奇霉素、阿托伐他汀和羥氯喹治療，并收入院。
表1. 實驗室檢查結(jié)果
這名37歲女性感覺不適10天，癥狀與Covid-19相符?；颊咄嘎对媱澐眠^量藥物自殺，而且在本次入院前一天，她還攝入5片阿司匹林類藥物。臨床人員對她的自殺意念一無所知，直到她在第二次急診科就診后被要求出院回家（也就是入院當(dāng)天），醫(yī)生對她進(jìn)行住院評估時，才知道她吃藥自殺的歷史。
當(dāng)患者有自殺癥狀時，重要的是要排除需要專業(yè)治療的活動性精神障礙。該例患者沒有自殺史，但據(jù)說在青少年時期曾因抑郁癥和驚恐發(fā)作而接受治療，但沒有已知的精神疾患復(fù)發(fā)。因此，她目前的精神狀況似乎是在SARS-CoV-2感染及其社會影響的大背景下突然形成的。結(jié)合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第五版（DSM-5）中列出的精神疾病標(biāo)準(zhǔn)，對患者的臨床病史進(jìn)行評估，對可能引起該患者臨床表現(xiàn)的潛在精神疾病進(jìn)行鑒別是符合邏輯的。此前曾有報道稱，一名沒有精神病史的年輕成年人在罹患急性Covid-19后自殺未遂，但與本例患者不同的是，該患者有明顯的意識混亂和眾多精神癥狀。
重性抑郁癥
目前，根據(jù)患者病史尚不能診斷為重性抑郁癥，盡管她的表現(xiàn)有幾個特征提示這一診斷，包括情緒低落、失語、睡眠障礙、精神運動遲緩、精力不濟(jì)、厭食、無價值感（覺得自己是家人負(fù)擔(dān)，害怕傳染給家人）以及自殺想法。然而，該患者癥狀只出現(xiàn)了5天，而且其數(shù)種癥狀可能與內(nèi)科疾病有關(guān)（例如，疲勞、食欲不振和失眠）。這些癥狀有可能代表新發(fā)的抑郁癥加重，特別是考慮到患者有抑郁癥病史，但目前還不能做出重度抑郁癥的診斷。同樣，她最近的病史顯示有焦慮癥狀，但沒有驚恐發(fā)作，而且她沒有持續(xù)1個月的癥狀，這也是診斷驚恐障礙的要求之一。呼吸急促可以引起焦慮和恐慌癥狀，對暴露于SARS-CoV-2等病原體而導(dǎo)致的疾病恐懼也是如此。
創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙
與Covid-19大流行相關(guān)的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的報道正在迅速增加，但本病例診斷為PTSD的可能性不大，因為DSM-5對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)將自然發(fā)生的疾?。ㄈ绮《靖腥荆┡懦趧?chuàng)傷定義之外。該患者臨床表現(xiàn)的一個提示性特征是她曾有過玩弄自己被切斷的身體部位的惡夢；然而，這些惡夢與病毒暴露無關(guān)，而這是與PTSD相關(guān)的侵入性回憶癥狀的一個必要標(biāo)準(zhǔn)。此外，她沒有其他PTSD癥狀，而且目前癥狀持續(xù)時間遠(yuǎn)低于確定這一診斷所需的1個月。
適應(yīng)障礙
適應(yīng)障礙的診斷需要確定痛苦與壓力源的嚴(yán)重性或強(qiáng)度不相稱。作為一名普通工人，該患者所面臨的個人風(fēng)險以及她對自己和家人在Covid-19大流行期間可能遭受的災(zāi)難性或致命性病毒暴露的擔(dān)憂是可以理解的，因此不應(yīng)適用這一診斷。患者的荒誕惡夢可能由發(fā)熱而引起。她的定向力和認(rèn)知能力完好無損，表明并非由SARS-CoV-2感染導(dǎo)致譫妄、癡呆或其他神經(jīng)認(rèn)知障礙。患者沒有伴隨的精神病特征，如明顯的幻覺、妄想或思維障礙等（這些癥狀提示原發(fā)性精神病出現(xiàn)進(jìn)展）。
軀體形式障礙
DSM-5中對軀體形式障礙的修訂標(biāo)準(zhǔn)過于寬泛，新的軀體癥狀障礙就是一個例子，當(dāng)患者過度擔(dān)心其疾病嚴(yán)重性或?qū)】祮栴}持續(xù)感到焦慮時即可診斷。鑒于該患者自殺意念剛剛出現(xiàn)，她的癥狀表現(xiàn)并不反映這種特征。詐病與軀體形式障礙有根本不同，即使該患者在從急診科出院時表達(dá)了自殺意念，她也沒有其他詐病診斷標(biāo)準(zhǔn)的特征（如人格障礙或不合作）。
患者全職工作，并支持一個家庭，包括四個孩子、丈夫和婆婆，他們共同居住。對這些責(zé)任和壓力的長期管理預(yù)示著她的社會心理狀況良好。然而，她在這些條件下的生活基線壓力未知，需要進(jìn)一步探索，以充分確定她在生活角色中的潛在能力，以及她在出院后可能面臨的壓力基礎(chǔ)上對社會支持的需求。她的中美洲血統(tǒng)和前半生的居住地表明她目前的表現(xiàn)可能受到文化因素的影響，但她用明確無誤的語言表達(dá)了她的精神癥狀，直接映射到美國的精神病理學(xué)概念，如抑郁癥、焦慮癥和自殺意念。
災(zāi)難心理健康
經(jīng)過數(shù)十年的研究，災(zāi)難心理健康的既定原則是評估和管理人們在災(zāi)難中的情緒和精神反應(yīng)，并與目前大流行病背景下的患者就醫(yī)相關(guān)。其基本原則是：有精神障礙的人需要被識別出來，并給予適當(dāng)?shù)木裰委?；受?zāi)人群中其他成員的痛苦最好通過社會心理干預(yù)來解決，如心理急救，而不要把對災(zāi)難創(chuàng)傷的正常反應(yīng)貼上不正常的標(biāo)簽。該例患者需要觀察是否有復(fù)發(fā)性抑郁癥或焦慮癥進(jìn)展，并解決她的情緒困擾。心理專家可以評估任何可能發(fā)展的精神疾病，并通過心理治療進(jìn)行干預(yù)，包括社會心理支持、教育、安撫，以幫助她在社會心理層面從疾病中恢復(fù)到以前的功能水平。
這位患者在Covid-19大流行的嚴(yán)重疾病背景下，出現(xiàn)了可以理解的社會心理困擾。理解這個病例的關(guān)鍵是承認(rèn)該患者的痛苦是一種正常的反應(yīng)，不符合精神病診斷的標(biāo)準(zhǔn)。
Covid-19大流行期間，嚴(yán)重疾病背景下可理解的社會心理痛苦。
盡管該患者罹患Covid-19并促使她前來接受治療，但她報告的自殺意念才是此次住院治療的原因。入院時，醫(yī)生采取了一系列措施以確保她的安全，同時進(jìn)行了精神評估。在醫(yī)院中，這種評估的目的是評估短期安全風(fēng)險；確定導(dǎo)致自殺意念或行為的因素，包括（但不限于）精神障礙；根據(jù)需要提供治療；并將患者轉(zhuǎn)診到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)以持續(xù)治療和支持。
從安全角度分析，患者反復(fù)就診，說明她希望活著。在罹患Covid-19之前，患者的身體和精神狀況都很好，除了患病和被隔離之外，她并不希望死亡。她說在住院期間并不打算自殺，只有在考慮出院回家時才有自殺想法。這些想法并不是試圖利用醫(yī)院作為避難所；這些想法代表了她對自己所看到的現(xiàn)有選擇的真正權(quán)衡。在她住院期間，她得到了密切監(jiān)測，Covid-19也得到良好治療；她被安全地隔離在家人之外，以減輕她的負(fù)擔(dān)感和對傳播感染的恐懼。因此，她在住院期間傷害自己的直接風(fēng)險是很低的。密切監(jiān)視和自殺預(yù)防措施已經(jīng)停止。
患者的現(xiàn)狀和壓力水平是本病例的關(guān)鍵特征。作為一個被多重邊緣化的人，在大流行的第一波中面臨著感染Covid-19的風(fēng)險。在獲知在工作中暴露后，她多次因感染癥狀加重而就醫(yī)，當(dāng)她唯一的選擇是回家隔離（她的居住條件有限）時，她開始有自殺的想法，她擔(dān)心她的癥狀會惡化，她會感染她的孩子并威脅他們的生命。
如何更好地理解這位患者的焦慮、抑郁和自殺意念？她的心理癥狀并不符合精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然，在極端情況下的橫斷面評估中做出的任何診斷可能只是暫時的。鑒于自殺意念的嚴(yán)重性，可以合理地考慮診斷為適應(yīng)障礙。DSM-5的診斷標(biāo)準(zhǔn)是個人痛苦“與壓力源的嚴(yán)重性或強(qiáng)度不相稱”，應(yīng)在大流行造成的壓力背景下考慮，特別是在受Covid-19影響過大的有色人種社區(qū)。在波士頓，英語水平有限且母語為西班牙語的人一度占Covid-19入院患者的40%以上；在其他地區(qū)的比例甚至更高。在2020年4月和5月的一項全國性調(diào)查中，40.3%西班牙裔和拉美裔應(yīng)答者報告有抑郁癥，22.9%有自殺意念，而白人應(yīng)答者的比例分別為25.3%和5.3%。如果近四分之一的西班牙裔和拉美裔有同樣的感覺，那么這位患者出現(xiàn)自殺意念意味著什么？是個人，還是社會，生病了？
理解該患者的痛苦根源極為重要——要么源于心理異常，要么是對前所未有危機(jī)的正常反應(yīng)。即便是正常反應(yīng)，也不能抹殺她對治療的需求。然而，將該患者的反應(yīng)框定為“紊亂”，就會把她承受的壓力及異常表現(xiàn)歸咎于個人和她的內(nèi)心，而忽略了導(dǎo)致其痛苦倍增的眾多結(jié)構(gòu)性因素；這些結(jié)構(gòu)性因素同樣值得關(guān)注。
該例患者的診治經(jīng)驗突出表明，患者的心理健康和臨床表現(xiàn)受到錯綜復(fù)雜、多層次的系統(tǒng)性因素影響，關(guān)注這些因素極其重要。Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論可以提供一個總體框架，以了解對拉丁裔患者心理健康產(chǎn)生不同影響的復(fù)雜系統(tǒng)因素，并了解這些因素對這位患者的具體影響方式（圖1）。
該患者是一位拉丁裔女性，她認(rèn)為自己首先是一位母親，與其丈夫、婆婆和孩子（包括一位患有肺病的孩子）生活在一個擁擠的城市家庭中。他們居住的社區(qū)主要是拉丁裔人群，與Covid-19相關(guān)的感染和死亡率很高，對該病毒的關(guān)注度也很高。該患者入院時，可能由于她主要講西班牙語，所以缺乏有關(guān)該病毒、癥狀和疾病發(fā)展的信息，這種信息缺乏強(qiáng)化了她對病毒的恐懼和感染后的不確定性。她的家庭經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定依賴于她的工作，因此，盡管她因為害怕感染和保護(hù)家人而想呆在家里，但她覺得有義務(wù)去工作。
為了有效地隔離，這位患者不得不占據(jù)一間臥室；她不能離開房間，也不能見她的孩子或丈夫，同時能夠聽到房間外發(fā)生的一切。她被隔離在一個房間里，可能導(dǎo)致家庭其他成員居住的重新安排，其丈夫需要居家照顧孩子，這增加了她對親人的負(fù)疚感。
如果醫(yī)生只考慮患者的癥狀，只關(guān)注其自殺意念，就會忽略導(dǎo)致這位拉丁裔母親絕望和各種癥狀背后的眾多因素。只有對所有信息進(jìn)行評估時，才能確定和評估該例患者和所有前來就診患者的最佳管理方案。
住院第5天，患者的身體和心理癥狀都有所緩解，她已經(jīng)準(zhǔn)備好出院與家人團(tuán)聚。她仍然對孩子的感染風(fēng)險感到焦慮，但程度減輕，而且她對自己保證孩子安全的能力更加自信?？紤]到她的癥狀有可能發(fā)展為綜合征性精神障礙，在出院時，她被轉(zhuǎn)診到初級保健診所進(jìn)行門診精神健康隨訪。2周后，在精神科醫(yī)生和社會工作者的隨訪中，她報告說心理癥狀持續(xù)緩解，沒有再出現(xiàn)自殺意念。她報告食欲很好，睡眠得到改善，情緒也很樂觀。
與2019年冠狀病毒?。–ovid-19）有關(guān)的恐懼，導(dǎo)致自殺意念。
參考文獻(xiàn)
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