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降尿酸治療起始時(shí)機(jī)
（1）痛風(fēng)患者，建議血尿酸≥480μmol/L時(shí)，開(kāi)始降尿酸藥物治療；
（2）血尿酸≥420μmol/L且合并下列任何情況之一時(shí)起始降尿酸藥物治療：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡<40歲；
（3）建議痛風(fēng)急性發(fā)作完全緩解后2～4周開(kāi)始降尿酸藥物治療，正在服用降尿酸藥物的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，不建議停用降尿酸藥物。
降尿酸治療原則
（1）滴定：所有降尿酸藥物應(yīng)從小劑量起始，每4周左右檢測(cè)血尿酸，并酌情緩慢遞增劑量直到血尿酸達(dá)標(biāo)。
（2）達(dá)標(biāo)：血尿酸目標(biāo)水平為血尿酸水平<360μmol/L。對(duì)于痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)病等痛風(fēng)患者，血清尿酸水平應(yīng)<300μmol/L。長(zhǎng)期治療的過(guò)程中，不建議血清尿酸<180μmol/L。
（3）長(zhǎng)程：長(zhǎng)期服藥，規(guī)律隨訪(fǎng)。定期檢查血尿酸水平，血尿酸穩(wěn)定在正常水平時(shí)可逐漸減量。
（4）急性發(fā)作不調(diào)整已用降尿酸藥物劑量。
選擇降尿酸藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮藥物的適應(yīng)證、禁忌證和高尿酸血癥的分型。常用的降尿酸藥物主要分為兩類(lèi)：①抑制尿酸合成藥物：代表藥物為別嘌醇和非布司他。②促尿酸排泄藥物：代表藥物為苯溴馬隆和丙磺舒。
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一、抑制尿酸合成藥物
01 別嘌醇
別嘌醇是第一個(gè)用于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的黃嘌呤氧化酶抑制劑（xanthineoxidaseinhibitors，XOI），具有良好降尿酸效果，尤其適用于尿酸生成增多型的患者。多國(guó)指南均推薦別嘌醇為高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線(xiàn)用藥。雖然其療效顯著、價(jià)格低廉，但在中國(guó)人群中使用應(yīng)特別關(guān)注別嘌醇超敏反應(yīng)，一旦發(fā)生，致死率高達(dá)30%。已證實(shí)，別嘌醇超敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA-B*5801存在明顯相關(guān)性，且漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%～20%。對(duì)亞裔人群使用別嘌醇之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測(cè)，特別是eGFR<60ml/min/1.73m2的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者。
適應(yīng)證：①慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療，控制急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，須同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開(kāi)始的幾個(gè)月內(nèi)；②用于治療伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎?。虎塾糜诜磸?fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；④用于預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。
用法及用量：①小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次50mg，每日2～3次。小劑量起始可以減少早期治療開(kāi)始時(shí)的燒灼感，也可以規(guī)避?chē)?yán)重的別嘌呤醇相關(guān)的超敏反應(yīng)。2～3周后增至每日200～400mg，分2～3次服用；嚴(yán)重痛風(fēng)者每日可用至600mg。維持量：成人每次100～200mg，每日2～3次。②腎功能下降時(shí)，如Ccr<60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量為50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用。兒童治療繼發(fā)性HUA常用量：6歲以?xún)?nèi)每次50mg，每日1～3次；6～10歲，每次100mg，每日1～3次。劑量可酌情調(diào)整。同樣需要多飲水，堿化尿液。
不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”。
禁忌證：對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏、嚴(yán)重肝腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。
注意事項(xiàng)：別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當(dāng)使用最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，盡量不增加劑量。
02非布司他
此藥為非嘌呤類(lèi)黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，有良好的降尿酸效果，尤其適用于慢性腎功能不全患者。常規(guī)治療濃度下不會(huì)抑制其他參與嘌呤和嘧啶合成與代謝的酶，通過(guò)抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度。
適應(yīng)證：適用于痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療。不推薦用于無(wú)臨床癥狀的高尿酸血癥。
用法及用量：①非布司他片的口服推薦劑量為40mg或80mg，每日1次。推薦非布司他片的起始劑量為40mg，每日1次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mg/dl（約360μmol/L），建議劑量增至80mg，每日1次。②給藥時(shí)，無(wú)需考慮食物和抗酸劑的影響。③輕、中度腎功能不全（Ccr30～89ml/min）的患者無(wú)需調(diào)整劑量。
不良反應(yīng)：常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)（>1/100，<1/10）主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。
禁忌證：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患者。
注意事項(xiàng)：在服用非布司他的初期，經(jīng)常出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作頻率增加。這是因?yàn)檠蛩釢舛冉档停瑢?dǎo)致組織中沉積的尿酸鹽動(dòng)員。為預(yù)防治療初期的痛風(fēng)發(fā)作，建議同時(shí)服用非甾體類(lèi)抗炎藥或秋水仙堿。在非布司他治療期間，如果痛風(fēng)發(fā)作，無(wú)需中止非布司他治療。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，對(duì)痛風(fēng)進(jìn)行相應(yīng)治療。
二、促尿酸排泄藥物
01苯溴馬隆
苯溴馬隆通過(guò)抑制腎近端小管尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（URAT-1），抑制腎小管尿酸重吸收，以促進(jìn)尿酸排泄，特別適用于腎尿酸排泄減少的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者。
適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長(zhǎng)期使用對(duì)腎臟沒(méi)有顯著影響，可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者。對(duì)于Ccr>60ml/min的成人無(wú)需減量，每日50～100mg。通常情況下服用苯溴馬隆6～8d血尿酸明顯下降，降血尿酸強(qiáng)度及達(dá)標(biāo)率強(qiáng)于別嘌呤醇，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平達(dá)到目標(biāo)值。長(zhǎng)期治療1年以上（平均13.5個(gè)月）可以有效溶解痛風(fēng)石。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒(méi)有藥物相互影響。
用法及用量：成人開(kāi)始劑量為每次口服50mg，每日1次，早餐后服用。用藥1～3周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及14歲以上患者每日50～100mg。
不良反應(yīng)：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較為少見(jiàn)。罕見(jiàn)肝功能損害，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1/17000。
禁忌證：①對(duì)本品中任何成分過(guò)敏者。②嚴(yán)重腎功能損害者(腎小球?yàn)V過(guò)率低于20ml/min)及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者。③孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。
注意事項(xiàng)：治療期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500～2000ml），以促進(jìn)尿酸排泄，避免排泄尿酸過(guò)多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開(kāi)始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9之間。定期測(cè)量尿液的酸堿度。
02丙磺舒
用法及用量：成人1次0.25g，1日2次，1周后可增至1次0.5g，1日2次。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血和尿尿酸水平調(diào)整藥物用量，原則上以最小有效量維持。
注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類(lèi)藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分（每天2500 ml左右），防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測(cè)血和尿pH值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。
禁忌證：①對(duì)本品及磺胺類(lèi)藥過(guò)敏者。②肝腎功能不全者。③伴有腫瘤的高尿酸血癥者，或使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者因可引起急性腎病，均不宜使用本品。有尿酸結(jié)石的患者屬于相對(duì)禁忌證。也不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來(lái)的用量，同時(shí)給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。
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如果單藥治療不能使血尿酸控制達(dá)標(biāo)，則可以考慮聯(lián)合治療，如非布司他+苯溴馬隆。同時(shí)其他排尿酸藥物也可以作為合理補(bǔ)充（在適應(yīng)證下應(yīng)用），如氯沙坦、非諾貝特等。氯沙坦、非諾貝特可以輔助降低痛風(fēng)患者的尿酸水平。高血壓患者伴血尿酸增高，選用氯沙坦抗高血壓的同時(shí)，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治療合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非諾貝特可作為治療高甘油三酯血癥伴高尿酸血癥的首選。如果仍不能達(dá)標(biāo)，還可以聯(lián)合培戈洛酶。
參考文獻(xiàn)：
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