免疫治療在腫瘤領域取得了不菲的療效，為多類腫瘤患者帶來了長期生存的可能。因為免疫治療與腫瘤傳統(tǒng)治療作用機制不同，免疫治療相關的不良反應（irAE）比較獨特。在關注免疫治療療效的同時，臨床醫(yī)生和患者已更加地關注irAE。哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院張艷橋教授就irAE的特點與管理原則做一專訪。
免疫治療在腫瘤領域取得了不菲的療效，為多類腫瘤患者帶來了長期生存的可能。因為免疫治療與腫瘤傳統(tǒng)治療作用機制不同，免疫治療相關的不良反應（irAE）比較獨特。在關注免疫治療療效的同時，臨床醫(yī)生和患者已更加地關注irAE。哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院張艷橋教授就irAE的特點與管理原則做一專訪。
張艷橋，主任醫(yī)師、教授、博士生導師，哈醫(yī)大附屬腫瘤醫(yī)院副院長，消化腫瘤內科科主任，黑龍江省消化道腫瘤診療中心主任，兼任CSCO 結直腸癌專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科分會MDT指導委員會副主任委員，國際肝膽胰協(xié)會中國分會轉移性肝癌專業(yè)委員會副主任委員等職務，研究方向：消化系統(tǒng)腫瘤的診斷與治療，藥物臨床研究、基礎轉化研究，發(fā)表SCI論文60余篇，承擔國家自然基金3項，黑龍江省科技攻關、重點、國際合作項目多項。參與編寫國家衛(wèi)計委《消化系統(tǒng)合理用藥》
irAE發(fā)生機制獨特，與傳統(tǒng)化療有別
免疫治療與傳統(tǒng)化療作用機制的不同，必然導致免疫治療相關不良反應（irAE）與化療不良反應的差異。傳統(tǒng)化療是直接殺傷作用，在殺傷腫瘤細胞的同時也會殺傷正常細胞；而免疫治療是通過增強免疫功能而提高對腫瘤細胞的殺傷作用，irAE即為免疫增強造成的。例如，目前常用的PD-1/PD-L1單抗或者CTLA-4，其作用機理即為解除免疫抑制，活化T細胞功能。而正常組織中也存在T細胞，在殺傷腫瘤組織的同時，便會導致部分免疫相關的不同臟器發(fā)生不同的不良反應。除T細胞本身的功能活化外，體液免疫、細胞因子或自身抗體數(shù)量的增強，均會帶來包括垂體炎、結腸炎等irAE。總體而言。irAE詳細的發(fā)生機制至今尚未完全闡明，可能與免疫檢查點通路在維持人體免疫穩(wěn)態(tài)中的作用被破壞有關。
irAE發(fā)生率較低，可防可控
irAE具有鮮明的特點：第一，免疫與整個人體相關，因此irAE常表現(xiàn)為全身多臟器組織或器官；第二，不同瘤種irAE的類型不同，例如在肺癌患者中免疫性肺炎較為常見，肝癌患者中，肝功能改變與轉氨酶升高較為常見，而對于黑色素瘤患者，皮膚的色素脫失則更為多見，因此不同的瘤種在使用PD-1單抗時，應注重器官相特異性的不良反應；第三，不同irAE發(fā)生的比例也不同，較為常見的是皮疹和結腸炎，其次可能是免疫性肝炎或腎炎，免疫性心肌炎較為少見；第四，不同公司生產的相同PD-1/PD-L1單抗，可能irAE也略有差異；第五，PD-1/PD-L1單抗與CTLA-4，這兩類不同的免疫檢查點抑制劑的不良反應也有所不同?？傮w而言，irAE發(fā)生率較化療的不良反應更低，大多數(shù)irAE可以通過暫停給藥±皮質類固醇激素得以控制，其處理的核心原則為早期預防、早期診斷、并給予恰當管理。irAE恢復后重新開始免疫治療，需要密切監(jiān)測irAE的再次發(fā)生。
irAE與免疫治療療效相關性有待探索
在靶向治療中，有研究顯示皮疹、高血壓的發(fā)生與靶向治療療效相關，irAE與免疫治療療效的相關性也備受大家關注。既往部分相關的臨床研究結果顯示兩者似乎有一定的相關性，但也有研究得出否定的結論，因此目前暫無客觀、可靠的證據證明發(fā)生irAE與免疫治療療效相關，后續(xù)仍需更多前瞻性的臨床研究進一步探索。
irAE的總體處理原則與方法
對于irAE的早期發(fā)現(xiàn)、識別和預測，是臨床醫(yī)生較為關注的話題。年齡較大、身體狀態(tài)較差、腫瘤負荷較高的患者，更容易發(fā)生免疫治療不良反應，且治療療效較差。但目前并未發(fā)現(xiàn)irAE的預測標志物，因此，臨床上的密切觀察就顯得十分的重要?？傮w來說，1級毒性可以在密切監(jiān)測下繼續(xù)使用免疫檢查點抑制劑，除某些神經、血液和心臟毒性。2級毒性需考慮暫停用藥，直至癥狀和/或實驗室指標恢復至1級或更低，可以酌情考慮使用糖皮質激素。3級毒性需暫停使用免疫檢查點抑制劑，并同時開始高劑量糖皮質激素治療。4級毒性需要永久停止使用免疫檢查點抑制劑，出現(xiàn)免疫相關性腎炎、肝炎或心肌炎等不良反應，建議進行多學科合作，盡早快速處理好免疫相關性的炎癥，對保護患者具有重要意義。
附：實體瘤化療后評價療效標準
完全緩解（CR），部分緩解（PR），穩(wěn)定（S）和進展（P）。CR為所有可見病變完全消失維持4周以上。PR為腫塊縮小50％以上，維持4周，S為腫塊縮小不及50％或增大未超過25％。P為一個或多個病變增大25％以上或出現(xiàn)新病變。
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