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來(lái)自英國(guó)的C. Moore教授一方的觀點(diǎn)是：僅應(yīng)行靶向活檢。根據(jù)PROMIS研究的數(shù)據(jù)，檢測(cè)敏感性MRI為93%明顯優(yōu)于TRUS的48%，即mpMRI即可檢測(cè)出絕大多數(shù)臨床有意義前列腺癌（csPCa）。而直接比較MRI靶向穿刺和標(biāo)準(zhǔn)穿刺的結(jié)果，PRECISION研究給出的回答是，不僅MRI±TB不劣于TRUS活檢，而且MRI+TB在檢測(cè)臨床有意義前列腺癌上更優(yōu)。2018年11月發(fā)表在Lancet Oncology的4M研究也強(qiáng)調(diào)了mpMRI后靶向活檢的重要性（見(jiàn)圖）。一項(xiàng)關(guān)于前列腺癌mpMRI陰性下一步如何做的研究發(fā)現(xiàn)，1255例MRI陰性患者，其中未做TRUS患者5年后僅5%發(fā)展為csPCa。此外，系統(tǒng)穿刺需要額外花費(fèi)時(shí)間，并給患者帶來(lái)不適感；對(duì)病理科也是額外的工作。

幾項(xiàng)關(guān)于前列腺活檢的重要研究總結(jié)

來(lái)自印度的M.V. Khochikar教授一方的觀點(diǎn)是：應(yīng)行隨機(jī)和靶向活檢。他首先肯定了mpMRI是一種近乎完美的檢測(cè)，NPV高達(dá)90%以上。然而同時(shí)他列舉了幾項(xiàng)之一mpMRI高NPV的研究，指出mpMRI陰性同樣包含csPCa的可能性，而這其中的20-30%需要治療。其次，他認(rèn)為病灶穿刺活檢不能真正地反映疾病，原因包括前列腺癌的異質(zhì)性，所有的有意義病灶不會(huì)只被mpMRI和TBx發(fā)現(xiàn)。然后，他列舉了一些文獻(xiàn)證實(shí)額外的系統(tǒng)活檢的必要性，標(biāo)準(zhǔn)活檢可以避免漏診csPCa。最后，他也指出需要避免臨床無(wú)意義前列腺癌的診斷，如對(duì)GS 3+3者行主動(dòng)監(jiān)測(cè)等，避免過(guò)度治療。

在本次EAU2會(huì)議上，寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的局部治療仍然是前列腺癌治療領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題。與今年2月在舊金山舉行的ASCO-GU2019上強(qiáng)調(diào)對(duì)寡轉(zhuǎn)移前列腺癌原發(fā)灶進(jìn)行放療的氣氛略有不同，此次EAU會(huì)議特別關(guān)注對(duì)寡轉(zhuǎn)移前列腺癌原發(fā)灶的手術(shù)治療，另與會(huì)的泌尿外科醫(yī)生為之一振。

來(lái)自德國(guó)Homburg大學(xué)醫(yī)院的Michael St?ckle教授進(jìn)行了題為“Cytoreductive primary tumour surgery in metastatic disease-Prostate cancer”的發(fā)言。 Michael St?ckle首先提到了德國(guó)早年進(jìn)行的G-RAMPP研究，該研究是一個(gè)隨機(jī)、多中心的前瞻性研究，旨在探索前列腺切除術(shù)能否使低瘤荷骨轉(zhuǎn)移前列腺癌患者獲得生存獲益。遺憾的是，由于當(dāng)時(shí)人們的認(rèn)識(shí)所限，該研究由于很難招募到患者而被中途放棄。

Michael St?ckle隨后介紹了目前支持對(duì)寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者進(jìn)行局部治療最重要的臨床證據(jù)：2018年10月在《柳葉刀》發(fā)表的STAMPEDE研究：對(duì)新發(fā)的轉(zhuǎn)移性前列腺癌原發(fā)灶進(jìn)行放療的臨床三期隨機(jī)性試驗(yàn)。該研究入組了117個(gè)醫(yī)療中心的2016位新發(fā)的轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者，以1：1的比例分為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療組（SOC）和放療+SOC組。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)原發(fā)灶的放療僅能使患者PFS延長(zhǎng)而無(wú)法使總生存（OS）獲益（圖1）。但是分層研究顯示對(duì)原發(fā)灶的放療可以使低瘤荷的患者OS顯著獲益（圖2）而不能使高轉(zhuǎn)移瘤荷的患者獲益。該研究對(duì)高轉(zhuǎn)移瘤荷的定義沿用CHAARTED研究的定義：四個(gè)及以上轉(zhuǎn)移灶，其中一個(gè)位于骨盆或椎體以外，或者存在軟組織轉(zhuǎn)移。

圖1.對(duì)轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的原發(fā)灶進(jìn)行放療并無(wú)法使患者整體人群獲得生存獲益.

圖2.對(duì)低轉(zhuǎn)移灶瘤荷患者的原發(fā)灶進(jìn)行放療給患者帶來(lái)顯著的生存獲益.

這一研究是全球首個(gè)對(duì)低轉(zhuǎn)移瘤荷（寡轉(zhuǎn)移）前列腺癌患者進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、前瞻性的高質(zhì)量研究。這一研究給我們最大的提示是對(duì)寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者的局部治療可能對(duì)患者的整體生存帶來(lái)正面影響。

Michael St?ckle教授隨后介紹了對(duì)T4期前列腺癌進(jìn)行新輔助治療后給予根治性前列腺切除術(shù)的長(zhǎng)期隨訪研究。報(bào)告中重點(diǎn)提到了ADT治療后PSA下降及前列腺體積縮小的時(shí)間問(wèn)題，為手術(shù)時(shí)間窗口的選擇提供了重要指導(dǎo)（圖3）。

圖3.新輔助ADT治療過(guò)程中PSA下降及前列腺體積縮小的時(shí)間窗口.

該研究的結(jié)論是ADT治療后患者PSA約在6-7個(gè)月后到達(dá)谷底，但是通過(guò)DRE判斷前列腺體積發(fā)現(xiàn)ADT治療5個(gè)月內(nèi)前列腺體積縮小并不顯著，但此后前列腺體積迅速縮小，因此該研究建議ADT新輔助治療后的前列腺根治性切除術(shù)應(yīng)在ADT治療5個(gè)月后進(jìn)行。筆者根據(jù)手術(shù)體會(huì)認(rèn)為新輔助治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，前列腺體積過(guò)小也會(huì)給手術(shù)帶來(lái)困難，特別是尖部的處理難度加大。

Michael St?ckle教授在報(bào)告結(jié)束前提出了以下目前尚無(wú)答案的問(wèn)題：1前列腺根治性切除術(shù)是否只能在轉(zhuǎn)移發(fā)生前實(shí)施？2減瘤性前列腺切除術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移灶瘤荷的上限？對(duì)于減瘤行前列腺切除術(shù)ADT新輔助治療是否必要？前列腺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶是否有互動(dòng)？

隨后來(lái)自于意大利米蘭Vita-Salute San Raffaele大學(xué)的Francesco Montorsi教授做了題為“Radical Prostatectomy (Open vs Robotic) in Oligometastatic Prostate Cancer”的發(fā)言。該發(fā)言首先再次強(qiáng)調(diào)了STAMPEDE研究提示的局部治療對(duì)低轉(zhuǎn)移瘤荷（寡轉(zhuǎn)移）前列腺癌患者可能帶來(lái)的生存獲益，但是同時(shí)也引用2018版EAU前列腺癌指南提到對(duì)轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者除非出于探索目的，否則不宜予以局部治療的原則（圖4）。

圖4.基于放療的STAMPEDE研究能否提示減瘤手術(shù)也可使患者生存獲益？

Francesco Montorsi教授對(duì)目前發(fā)表的所有關(guān)于減瘤性前列腺癌切除術(shù)能否使寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者獲得生存獲益的報(bào)道進(jìn)行了總結(jié)，大部分研究提示對(duì)原發(fā)灶的治療可能使患者生存獲益（圖5）。

圖5.背景為綠色的研究提示減瘤行前列腺切除術(shù)使寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者生存獲益,背景為橙色研究提示減瘤行前列腺切除術(shù)不能給寡轉(zhuǎn)移前列腺癌患者帶來(lái)生存獲益.

Francesco Montorsi教授隨后首次發(fā)布了使用開(kāi)放手術(shù)和機(jī)器人輔助（RARP）減瘤性前列腺切除術(shù)的對(duì)比結(jié)果，發(fā)現(xiàn)RARP明顯降低了術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥數(shù)量和術(shù)后住院天數(shù)（圖6）。而RARP切緣陽(yáng)性率明顯低于開(kāi)放手術(shù)，兩種術(shù)式平均清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)相似（圖7）。

圖6.RARP明顯降低了術(shù)中出血量、并發(fā)癥數(shù)量和術(shù)后住院天數(shù)。開(kāi)放手術(shù)與RARP所用手術(shù)時(shí)間相似。

圖7.RARP與開(kāi)放手術(shù)（ORP）在切緣陽(yáng)性率和清除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)方面的比較。

最后Francesco Montorsi教授提出了3點(diǎn)總結(jié)：（1）單純的ADT治療日后未必是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案；（2）基于對(duì)原發(fā)灶放療的研究提示對(duì)于原發(fā)灶的去除可能給低轉(zhuǎn)移瘤荷的前列腺癌患者帶來(lái)生存獲益；（3）對(duì)于寡轉(zhuǎn)移前列腺癌的減瘤性手術(shù)，RAPR與開(kāi)放手術(shù)相比可能在減少手術(shù)打擊和提高控瘤效果兩方面更具優(yōu)勢(shì)。 

總體而言，寡轉(zhuǎn)移前列腺癌目前在定義上尚無(wú)共識(shí)；對(duì)于寡轉(zhuǎn)移患者的前列腺癌根治手術(shù)總體被認(rèn)為可使部分患者獲益，但目前仍缺乏高質(zhì)量RCT研究；對(duì)于寡轉(zhuǎn)移患者的前列腺癌根治手術(shù)有效減少了局部疾病并發(fā)癥的發(fā)生；減瘤性前列腺切除術(shù)的特定獲益人群仍有待于進(jìn)一步研究探索。

1.mp-MRI的使用

*  只有在有活檢指證的時(shí)候才考慮行mp-MRI，而不應(yīng)該一開(kāi)始就把mp-MRI作為前列腺癌篩查的工具

*  應(yīng)該使用PIRADS評(píng)分來(lái)規(guī)范解讀mp-MRI。當(dāng)PI-RADS大于3分時(shí)，應(yīng)考慮結(jié)合靶向和系統(tǒng)穿刺；而對(duì)于之前已經(jīng)有過(guò)陰性穿刺結(jié)果的病人，再次活檢前推薦先使用mp-MRI。

2.局限期/局晚期前列腺癌治療

*  對(duì)于低?？梢孕兄斡煼ǖ那傲邢侔┗颊撸瑧?yīng)該推薦主動(dòng)監(jiān)測(cè)。

*  對(duì)于中危的患者，外照射放療應(yīng)該使用總劑量76-78Gy或者中等劑量（四周60Gy/20fx或者6周70Gy/28fx），并且結(jié)合短期新輔助加上伴隨的ADT治療（4-6個(gè)月）。

*  對(duì)于前列腺癌根治術(shù)后頑固性PSA（大于0.2ng/ml）的病人，應(yīng)該推薦PSMA PET來(lái)排除轉(zhuǎn)移性疾病，并且可以在沒(méi)有轉(zhuǎn)移證據(jù)的情況下使用挽救性放療加激素治療（該句證據(jù)強(qiáng)度weak，其余內(nèi)容都為strong）。

*  對(duì)于局部治療，應(yīng)該只能在臨床研究中推薦。局部治療后復(fù)發(fā)的患者，根治手術(shù)后PSA大于0.4并持續(xù)上升，或者外照射放療后最低PSA增加超過(guò)2ng/ml的病人，可以認(rèn)為有臨床有意義的PSA復(fù)發(fā)。對(duì)于低危的生化復(fù)發(fā)可以討論挽救性治療，而對(duì)于高?；颊叩纳瘡?fù)發(fā)則指南推薦需要行挽救性治療。

3.晚期前列腺癌治療

*  對(duì)于M1病人的標(biāo)準(zhǔn)化治療，2018年已經(jīng)strong推薦給予去勢(shì)合并多西他賽，或者去勢(shì)合并阿比特龍。今年增加了weak等級(jí)的給予低腫瘤負(fù)荷的病人去勢(shì)治療合并前列腺癌根治術(shù)。而對(duì)于高腫瘤負(fù)荷的M1病人則只給予去勢(shì)治療。

*  對(duì)于新診斷的M1病人，基礎(chǔ)依然持續(xù)使用ADT，可以對(duì)于高負(fù)荷的增加多西他賽或者阿比特龍，而低負(fù)荷的可以給予多西他賽或阿比特龍或外放射治療。

*  對(duì)于非轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌nmCRPC，各種治療暫時(shí)沒(méi)有生存獲益，可以提供apalutamide或者enzalutamide來(lái)延緩進(jìn)展成轉(zhuǎn)移的時(shí)間。

*  對(duì)于mCRPC，一線治療取決于當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)正使用何種治療。

4.臨床隨訪

*  以下三點(diǎn)至少要考慮2種來(lái)綜合判斷，包括PSA進(jìn)展，明確的影像學(xué)進(jìn)展，和明確的臨床惡化。

  以上為3月15-16日的部分精彩會(huì)議內(nèi)容，期待層出不窮的重磅研究結(jié)果，為前列腺癌患者的診治帶來(lái)更大的獲益。

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