脊柱內(nèi)鏡技術(shù)在腰椎間盤病變應(yīng)用規(guī)范
張達穎
南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科
腰椎間盤突出癥是臨床上常見多發(fā)病，在疼痛科門診大約12%～15%病人診斷為腰椎間盤突出癥，約占疼痛科病房收治病人的30%～40%。社會和家庭因其導(dǎo)致醫(yī)療費用和勞動力下降造成的經(jīng)濟損失巨大。
微創(chuàng)治療技術(shù)是疼痛科核心治療技術(shù)，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展潮流與方向。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療已為越來越多的患者所接受。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、術(shù)后無瘢痕粘連問題、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少和恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療腰椎間盤突出癥的新趨勢。目前治療腰椎間盤突出癥有多種微創(chuàng)手術(shù)方式，主要有膠原酶溶解術(shù)、激光汽化減壓術(shù)、射頻熱凝消融術(shù)、等離子消融術(shù)與后路椎板間隙顯微內(nèi)鏡間盤切除術(shù)(MED)等。
經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbardiscectomy,PELD）是治療腰椎間盤突出癥的重要治療技術(shù)，隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)臨床應(yīng)用經(jīng)驗的積累及相應(yīng)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已逐步進入一個嶄新的時代。為規(guī)范臨床管理，促進脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)健康有序開展，提高臨床安全性與治療效果，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會組織專家在總結(jié)國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合本學(xué)科近7年來開展的臨床實際工作經(jīng)驗，經(jīng)過深入研討、認真論證，起草了《經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下腰椎間盤突出癥治療技術(shù)臨床管理規(guī)范》，為疼痛科規(guī)范開展脊柱內(nèi)鏡治療工作提供依據(jù)和參考。
一、主要技術(shù)特點
經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（PELD）結(jié)合了經(jīng)皮穿刺技術(shù)、內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)和射頻消融技術(shù)的優(yōu)點，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)根據(jù)手術(shù)入路的不同而分為經(jīng)椎間孔及經(jīng)椎板間二種。二種方法都是通過特殊的鉆孔器和磨鉆配合，直接定位于椎間盤突出或脫出的部位，在可視下對其行直接摘除，并結(jié)合射頻消融行纖維環(huán)熱凝成形術(shù)。椎間孔入路還可以行椎間孔擴大成形術(shù)，椎板間入路部分可行椎管擴大成形術(shù)。臨床總結(jié)表明，該技術(shù)可適用于各種類型的腰椎間盤突出癥（包括游離型及極外側(cè)型）；部分椎間孔狹窄癥行椎間孔擴大成形；復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛；經(jīng)椎板間隙入路椎管狹窄擴大成形等。其最大程度地減少了正常組織的損傷,保持了脊柱的穩(wěn)定性，大大減輕了術(shù)后神經(jīng)根周圍炎癥和瘢痕化,封閉了工作通道,防止了殘余髓核及后期退變組織的再突出,椎間盤消融去神經(jīng)化也改善了術(shù)后腰痛癥狀。國內(nèi)外多數(shù)臨床研究表明，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和熟練掌握手術(shù)技術(shù)的前提下, PELD安全可靠，具有手術(shù)時間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后住院時間短、恢復(fù)正常生活時間早、且較經(jīng)濟等優(yōu)點，具有廣闊的應(yīng)用和發(fā)展前景。
二、醫(yī)療機構(gòu)基本要求
（一）醫(yī)療機構(gòu)開展脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。
（二）具有衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)登記的與開展脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)的診療科目，有與開展脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備，并滿足下列要求：
1.臨床科室。
開展該技術(shù)的醫(yī)院具備二級甲等醫(yī)院以上資質(zhì)；在開展本技術(shù)以前，疼痛科具有每年100例以上的腰椎間盤微創(chuàng)治療臨床經(jīng)驗；主要技術(shù)骨干具有副高以上的技術(shù)職稱，且具有主持開展100例以上腰椎間盤微創(chuàng)治療的經(jīng)驗；具有規(guī)范的技術(shù)與管理培訓(xùn)經(jīng)歷。
2.手術(shù)室或介入室條件要求。
（1）包括術(shù)前準(zhǔn)備室、手術(shù)室、術(shù)后觀察室；有不少于1間手術(shù)室達到I級潔凈手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)。配備符合放射防護條件的C臂X線機。
（2）有滿足開展脊柱內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材。
（3）配備心電監(jiān)護儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品。
3.具備滿足實施按照四級手術(shù)管理的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)需求的臨床輔助科室、設(shè)備和技術(shù)能力。
（三）有不少于2名經(jīng)過脊柱內(nèi)鏡診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，具備脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他專業(yè)技術(shù)人員。
（四）有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合要求。
三、臨床管理及技術(shù)要求
（一）適應(yīng)證和禁忌證
適應(yīng)證：適用于各種類型的腰椎間盤突出癥，部分椎間孔狹窄癥，復(fù)發(fā)型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛患者。
禁忌證：部分小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚嚴(yán)重；椎管狹窄；椎管內(nèi)粘連；髓核組織游離明顯；纖維環(huán)鈣化明顯；脊柱不穩(wěn)；馬尾神經(jīng)損害；肌力嚴(yán)重損害、足下垂；存在精神及心理障礙者；嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者；孕婦。
（二）實施與管理
1．嚴(yán)格遵守脊柱疾病診療規(guī)范、脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。
2．脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照四級手術(shù)管理的脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。
3．實施脊柱內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。
4．加強脊柱內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全脊柱內(nèi)鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進行隨訪、記錄。
四、培訓(xùn)
擬從事脊柱內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。其中從事按照三、四級手術(shù)管理的脊柱內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別接受不少于6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)。
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