面神經(jīng)（facial nerve）為第Ⅶ對顱神經(jīng)，主要支配面部表情肌運動和舌前 2/3 味覺，面神經(jīng)功能障礙常表現(xiàn)為表情肌癱瘓或痙攣。面神經(jīng)阻滯是治療面神經(jīng)功能障礙性疾病的常用方法。為促進面神經(jīng)阻滯技術(shù)在國內(nèi)的規(guī)范化開展，《中華疼痛學(xué)雜志》組織國內(nèi)在該技術(shù)臨床應(yīng)用方面有豐富經(jīng)驗的專家共同制定了面神經(jīng)阻滯技術(shù)中國專家共識，供臨床醫(yī)生參考。
面神經(jīng)又稱中間面神經(jīng)，嚴格意義上講，面神經(jīng)主要指由面神經(jīng)核發(fā)出的支配發(fā)生于第二鰓弓的表情肌等橫紋肌的特殊內(nèi)臟運動神經(jīng)，而中間神經(jīng)則是組成面神經(jīng)的其他運動和感覺纖維，因而面神經(jīng)是指由特殊及一般內(nèi)臟傳出纖維、特殊內(nèi)臟傳入纖維和一般軀體傳入纖維四種成分組成的混合神經(jīng)。
由面神經(jīng)核的軸突組成，是面神經(jīng)的最主要部分。由面神經(jīng)核發(fā)出的軸突在腦橋?小腦三角出腦，經(jīng)橋前池和聽神經(jīng)一起經(jīng)內(nèi)耳門出顱腔，出顱腔后，它與中間神經(jīng)和第Ⅷ對腦神經(jīng)同行，并包在共同的硬腦膜鞘內(nèi)，經(jīng)內(nèi)耳門入乳突內(nèi)的骨性管道（面神經(jīng)管），在膝狀神經(jīng)節(jié)更換神經(jīng)元后分出鐙骨肌支支配鐙骨肌，其余纖維由莖乳孔出顱骨，先分出耳后神經(jīng)支和莖突舌骨肌與二腹肌支，然后進入腮腺分出顳支、顴支、頰支、下頜緣支和頸支，支配莖突舌骨肌、二腹肌后腹、表情肌以及頸闊?。ㄒ妶D 1）。
即上泌涎核及淚腺核細胞的軸突，屬副交感節(jié)前纖維。起自淚腺核的纖維，在膝神經(jīng)節(jié)處前行，離開面神經(jīng)干，組成巖大神經(jīng)，在翼腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)換元后，支配淚腺及鼻腭黏膜腺及血管；起自上泌涎核的纖維穿過膝神經(jīng)節(jié)，在莖乳管的中段分出鼓索支，隨鼓索離開面神經(jīng)干，穿越鼓室，由巖鼓裂出顱，加入舌神經(jīng)，在下頜下神經(jīng)節(jié)交替后分布至舌下腺及下頜下腺。
大多位于面神經(jīng)管的膝神經(jīng)節(jié)內(nèi)。在全部感覺纖維中，特殊內(nèi)臟感覺纖維最多，傳導(dǎo)舌前 2/3 和軟腭的味覺沖動。一般軀體感覺纖維數(shù)量很少，主要傳導(dǎo)外耳道、外耳門周圍及耳廓后面皮膚的痛、溫、觸覺沖動。
可見，第Ⅶ對顱神經(jīng)出顱腔后在面神經(jīng)管內(nèi)分出巖大神經(jīng)、鼓索支、鐙骨肌支（圖 2），出莖乳孔后分出耳后神經(jīng)支、頸支、顳支、顴支、頰支和下頜緣支，主要支配面部表情肌運動、頭面部腺體分泌和舌前 2/3 味覺。面神經(jīng)從進入內(nèi)耳門至出莖乳孔一段走行在骨性的面神經(jīng)管內(nèi)，因而此段難于實施神經(jīng)阻滯操作；而面神經(jīng)出莖乳孔后 16 mm 左右即進入腮腺呈叢狀分散為多個分支（圖 1），各分支走行變異度大，且缺乏明確的骨性標志，因而進行高選擇性分支阻滯十分不易；而莖乳孔有明確的骨性解剖標志，且此處面神經(jīng)干的位置相對固定，因而莖乳孔是面神經(jīng)阻滯的最佳靶點選擇（圖 3）。
面神經(jīng)主要為特殊內(nèi)臟運動神經(jīng)，主要支配表情肌，因而，面神經(jīng)功能障礙的主要臨床表現(xiàn)為表情肌功能障礙，即表情肌癱瘓或痙攣。因眼裂以上的表情肌受雙側(cè)大腦皮質(zhì)控制，眼裂以下的表情肌受對側(cè)大腦皮質(zhì)控制。因而，單側(cè)中樞性面神經(jīng)損傷（如腦血管意外或腫瘤侵及面神經(jīng)中樞）主要表現(xiàn)為對側(cè)眼裂以下的表情肌癱瘓：即對側(cè)頰肌、口開大肌、口輪匝肌等麻痹，患者常于靜止時對側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、示齒時口角歪向中樞病變側(cè)；而眼裂以上的表情肌因仍有對側(cè)健康的面神經(jīng)支配，所以閉眼、揚眉、皺眉均正常，額紋也與對側(cè)深度相等，此稱為面神經(jīng)中樞癱（核上癱）。
單側(cè)面神經(jīng)外周損傷，如乳突骨折、開顱微血管減壓術(shù)（microvacular decompression, MVD）時醫(yī)源性損傷橋前池的面神經(jīng)根、莖乳孔射頻損傷面神經(jīng)干、腮腺手術(shù)損傷面神經(jīng)分支，或炎癥時，如面神經(jīng)管內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥（Bell 麻痹）和膝狀神經(jīng)節(jié)帶狀皰疹病毒感染（Ramsay Hunt 綜合征）：前者稱面神經(jīng)麻痹，是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥水腫導(dǎo)致面神經(jīng)受壓或局部血液循環(huán)障礙而產(chǎn)生的面神經(jīng)麻痹，常見于受涼或上呼吸道感染后發(fā)??；而后者是帶狀皰疹病毒感染膝狀神經(jīng)節(jié)所致，又稱膝狀神經(jīng)節(jié)炎，除有前者表現(xiàn)外，還有耳廓和外耳道感覺遲鈍或劇痛，外耳道和鼓膜上出現(xiàn)皰疹，還可伴有聽力和平衡障礙，該側(cè)面部眼裂上、下所有表情肌均受影響，表現(xiàn)為該側(cè)額皺紋消失，眼裂擴大甚至不能閉眼，鼻唇溝平坦、口角下斜，在微笑或露齒動作時口角下垂及面部歪斜更為明顯。該側(cè)不能做皺額、蹙眉、閉目、鼓氣和噘嘴等動作，鼓腮和吹口哨時因患側(cè)口唇不能閉合而漏氣，進食時食物殘渣常滯留于病側(cè)的齒頰間隙內(nèi)，并常有口水自該側(cè)淌下，淚點隨下眼瞼外翻，使淚液不能被正常的引流而溢淚，被稱為面神經(jīng)外周癱（核下癱）。
為評估面癱程度，本專家組參考House?Brackmann 提出的 6 級標準以及其他面神經(jīng)功能分級，提出面癱程度的中國分級標準，見附件 1。
面神經(jīng)疾患不僅限于肌力下降，當面神經(jīng)過度興奮時，會表現(xiàn)為表情肌痙攣。常見于面肌痙攣和節(jié) 段性顱頸肌張力障礙。前者又稱半面肌痙攣，面顱神經(jīng)控制的面肌運動障礙性疾病，好發(fā)于成年人。發(fā)作時一側(cè)面部肌肉呈無規(guī)律、不自主、無痛性陣攣，可于情緒激動、精神緊張、面部隨意運動時誘發(fā)或加重，放松時可適當緩解。常起始于眼周，后逐漸向下發(fā)展至面頰、口周甚至頸部。HFS 按病因又分為原發(fā)性（面神經(jīng)根部伴行血管壓迫所致）和繼發(fā)性面肌痙攣（橋?小腦角腫瘤占位壓迫橋前池的面神經(jīng)根所致）；節(jié)段性顱頸肌張力障礙又稱為梅熱綜合征，發(fā)病年齡為60歲左右，女性發(fā)病率高于男性。通常涉及雙側(cè)眼瞼和（或）口周肌肉的不自主抽動，表現(xiàn)為雙側(cè)眨眼頻繁、睜眼困難和（或）磨牙、牙關(guān)緊閉、嘴唇及下頜扭動等癥狀。隨著疾病進展，這種不自主的抽動逐漸波及整個面部甚至頸部肌肉。目前 MS 病因尚不明確，一般認為主要可能與皮質(zhì)紋狀體?蒼白球?丘腦?皮質(zhì)通路的遞質(zhì)改變或離子通道異常有關(guān)。根據(jù)受累顱神經(jīng)不同，MS 又分為眼瞼痙攣型（有且僅有眼瞼的不自主抽動，主要累及面神經(jīng)）、口下頜肌張力障礙型（口周及下頜肌不隨意的痙攣性運動，三叉神經(jīng)受累）、眼瞼合并口頜肌張力障礙型（此為 MS 的典型類型，表現(xiàn)為眼瞼合并口下頜肌肉的不隨意抽動，患者常有表情怪異，面神經(jīng)和三叉神經(jīng)同時受累）、其他型可在上述類型基礎(chǔ)上合并副神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累所致的相應(yīng)肌張力障礙。
為評估面肌痙攣程度，Cohen 提出 5 級標準，本專家組則跟據(jù)國人情況，提出面肌痙攣程度的中國分級標準，見附件 2。
從HFS和MS的表現(xiàn)看，前者為面神經(jīng)外周疾患（面神經(jīng)根受伴行血管壓迫，脫髓脫異常放電，單側(cè)表情肌痙攣），而后者為面神經(jīng)中樞疾患（核團異常興奮，雙側(cè)表情肌受累）。
面神經(jīng)常見疾患分為神經(jīng)功能抑制性疾患和亢進性疾患。前者表現(xiàn)為面癱，常見面神經(jīng)炎（Bell 麻 痹、帶狀皰疹病毒感染引起的（Ramsay Hunt 綜合征）、乳突骨折或手術(shù)醫(yī)源性損傷外周面神經(jīng)等；后者表現(xiàn)為表情肌痙攣，常見于 HFS 或 MS。
對于面神經(jīng)疾患，除對因治療（Bell 麻痹的抗炎、Ramsay Hunt 綜合征的抗病毒、面神經(jīng)離斷損傷的手術(shù)吻合、HFS 的開顱微血管減壓解除血管對神經(jīng)的壓迫和 MS 的抗癲癇藥抑制異位電興奮的產(chǎn)生）外，面神經(jīng)阻滯是一種行之有效的治療辦法：對于神經(jīng)功能抑制性患者，面神經(jīng)阻滯可將糖皮質(zhì)激素等抗炎藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物直接注射到面神經(jīng)干周圍，消除炎癥并促進神經(jīng)功能修復(fù)；對于面神經(jīng)功能亢進性患者，面神經(jīng)阻滯更是可直接抑制面神經(jīng)的過度興奮，快速緩解表情肌痙攣。
狹義的神經(jīng)阻滯是指使用化學(xué)藥物注射于神經(jīng)周圍，對神經(jīng)功能進行調(diào)節(jié)或阻滯其傳導(dǎo)功能，而廣義的神經(jīng)阻滯還包括使用射頻等物理方法阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。特別是對于面神經(jīng)功能亢進的患者，使用長效毀損性神經(jīng)阻滯藥物（無水乙醇、酚甘油、阿霉素、亞甲蘭）時難于掌控阻滯程度和阻滯范圍，必須由更可控的射頻阻滯技術(shù)來完成，以防造成嚴重的醫(yī)源性面癱。
面神經(jīng)阻滯適用于除面神經(jīng)離斷性損傷外的所有原發(fā)性面神經(jīng)疾病患者，但有明確病因者則需同時對因治療。對于面神經(jīng)功能抑制型患者，宜采用狹義的神經(jīng)阻滯技術(shù)或脈沖射頻來調(diào)整或促進面神經(jīng)功能恢復(fù)，而對于面神經(jīng)功能亢進型患者，宜采用以標準連續(xù)射頻為代表的廣義的神經(jīng)阻滯治療技術(shù)，以期達到長期治療效果?；颊呷粲袛M穿刺部位局部或全身感染嚴重者和凝血功能嚴重障礙者則應(yīng)列為面神經(jīng)阻滯禁忌證。
再次明確診斷與鑒別診斷，確認有面神經(jīng)治療適應(yīng)證并排除禁忌證。告知患者面神經(jīng)阻滯的優(yōu)缺點及替代方案，并簽署知情同意書。備好神經(jīng)阻滯用藥、急救用藥及射頻儀、監(jiān)護儀、急救氣管內(nèi)插管包及簡易呼吸器。治療前開放靜脈輸液通道備用。。
莖乳孔距耳垂處皮膚距離僅 3～5 cm，平均深度3.62 cm，可于徒手或在超聲引導(dǎo)下完成穿刺操作。因其內(nèi)后方毗鄰頸靜脈孔和頸內(nèi)動脈，為提高穿刺準確性，減少穿刺并發(fā)癥，達到精準醫(yī)療目的， 本共識推薦更為精準明確的 CT 引導(dǎo)下莖乳孔穿刺面神經(jīng)阻滯治療，操作方法如下：
囑患者健側(cè)臥于 CT 臺上，在耳垂前后放置 CT定位柵（圖 4），給予監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度并鼻導(dǎo)管吸氧。用鼻旁竇模式拍攝頭顱的CT定位像，然后以層厚 3 mm 對乳突區(qū)進行CT軸位掃描（圖 5），選取含莖乳孔層面作為穿刺層面并在該層面上設(shè)計穿刺路徑：用 CT 自帶測量工具軟件由患側(cè)莖乳孔（穿刺靶點）向前上方避開顳骨鼓部骨質(zhì)阻擋拉直線，該線與患側(cè)乳突前方皮膚交點即為乳突前入路穿刺點。用 CT 自帶軟件工具尺測量出穿刺深度（靶點至穿刺點的距離）和穿刺角度（穿刺路線與矢狀面的夾角）（圖 6）。用 CT 定位線找到穿刺層面后參照定位柵標記穿刺點（圖 7），常規(guī)消毒鋪無菌洞巾后對穿刺點進行局部麻醉，然后用長度為5～10 cm 的 7 號普通穿刺針或裸露端為 5 mm 的射頻穿刺針在 CT 引導(dǎo)下按所設(shè)計的穿刺路徑穿刺至靶點（圖 8、9），并由 CT 掃描三維重建觀察確認（圖10）穿刺針尖在莖乳孔口或孔內(nèi)。
此時若治療面神經(jīng)功能抑制型疾患，執(zhí)行狹義面神經(jīng)阻滯，注入神經(jīng)阻滯藥物，內(nèi)含糖皮質(zhì)激素復(fù)方倍他米松磷酸鈉0.5ml～1.0ml、2% 利多卡因1ml、維生素 B12 1ml混合液共3ml即可；若執(zhí)行面神經(jīng)脈沖射頻以調(diào)節(jié)和促進面神經(jīng)功能恢復(fù)，則采用溫度 42 ℃，電壓 30～40 V，頻率 2 Hz，脈寬 20 ms，射頻時間300s或高電壓長時程脈沖射頻，溫度42～50 ℃，脈寬 20 ms，電壓 40～80 V，射頻時間900 s治療，脈沖射頻后仍可輔以狹義面神經(jīng)藥物阻滯。
若治療面神經(jīng)功能亢進型疾患，需對面神經(jīng)進行標準連續(xù)射頻阻滯以毀損面神經(jīng)的部分傳導(dǎo)功能來達到治療效果，則先用射頻儀的低頻（2 Hz）電流刺激測試面神經(jīng)的運動功能：當 0.8mA 以下電流刺激能誘發(fā)出患側(cè)面部表情肌節(jié)律性抽動（與電刺激相同頻率，視頻 1），即認為測試結(jié)果為陽性；否則再調(diào)整射頻針尖位置重新電刺激測試，直至出現(xiàn)陽性結(jié)果才能進行標準連續(xù)射頻。為防止標準連續(xù)射頻造成對面神經(jīng)傳導(dǎo)功能的過分毀損，應(yīng)采取溫度由低到高階躍式升溫的連續(xù)標準射頻模式：起始溫度參數(shù)設(shè)定為 60 ℃，時間參數(shù)設(shè)定為 30 s，射頻開始后囑患者作鼓腮、閉眼動作，射頻過程中嚴密觀察患者面部表情肌功能，一旦出現(xiàn)患側(cè)鼓腮漏氣、閉眼不緊立即結(jié)束射頻治療；若該溫度參數(shù)下30s射頻結(jié)束患者仍然鼓腮不漏氣、患側(cè)眼仍能緊閉，則溫度參數(shù)上調(diào)5℃，時間不變，即行 65 ℃、30 s 連續(xù)射頻，若仍 鼓 腮 不 漏 氣 ，再將溫度參數(shù)上調(diào)5℃，行70 ℃、30s標準連續(xù)射頻熱凝毀損，直至患者鼓腮輕度漏氣、閉眼不緊即結(jié)束射頻治療；若溫度上調(diào)至 90 ℃ 、30s仍不能達到治療效果，則再次調(diào)整針尖或更換穿刺路徑后再行測試和射頻治療。
射頻治療過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征,當心率、血壓有較大波動時應(yīng)及時給 藥處理。射頻時可靜脈給予枸緣酸芬太尼1 μg/kg 鎮(zhèn)痛以改善治療舒適性。
面神經(jīng)阻滯注意事項
盡管糖皮質(zhì)激素消除炎癥效能強，但也有眾多不良反應(yīng)。使用前需排除用藥禁忌，對于有消化性潰瘍、糖尿病、精神病患者，宜禁用或酌情減量，即使沒有用藥禁忌，也不宜短期內(nèi)反復(fù)應(yīng)用，以防糖皮質(zhì)激素的相關(guān)并發(fā)癥。
面神經(jīng)阻滯時，因所注藥物的流布不可控，為防止累及其鄰近的迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和副神經(jīng)，不宜使用化學(xué)毀損性藥物。即使對于面神經(jīng)功能亢進型疾患（HFS 和 MS），也應(yīng)采用更可控的射頻技術(shù)，以免造成程度不可控的面癱。
在面神經(jīng)阻滯時，均應(yīng)避免使用鋒利的穿刺針，以防對面神經(jīng)造成不可控的穿刺切割傷。建議使用鈍頭穿刺針，當針尖接近莖乳孔時，宜輕柔進針。因為即使是針對功能亢進型面神經(jīng)功能障礙進行標準連續(xù)射頻熱凝術(shù)，也應(yīng)是可控的部分毀損，需保留面神經(jīng)的部分運動功能以確保表情肌能完成隨意運動。穿刺針面神經(jīng)不可控損傷，可能會引起嚴重面癱并發(fā)癥。
HFS 的標準射頻治療需達到對面神經(jīng)的部分射頻毀損，以期取得既消除面肌痙攣，又不至于造成嚴重面癱的效果。因而對于射頻參數(shù)的選擇至關(guān)重要。溫度參數(shù)應(yīng)根據(jù)低頻電流測試的運動效果由低到高階躍式上升，一旦出現(xiàn)鼓腮漏氣、閉眼不緊，宜立即結(jié)束治療，以防起始高溫造成不可逆的嚴重面癱并發(fā)癥。且術(shù)前必須向患者及其家屬詳細講明射頻阻滯的優(yōu)勢和不足，特別是術(shù)后必定會出現(xiàn)輕度面癱的情況，必須術(shù)前與患方充分溝通。告知患者術(shù)后需 1～3 個月，面癱方能自行恢復(fù)，如患者不能接受術(shù)后一過性面癱，不得為其實施標準射頻治療，可推薦患者選擇肉毒毒素注射或開顱微血管減壓等替代治療方案。
附件1：中 國 面 癱 分 級 標 準（ The Chinese facial palsygrading scale）
用力閉眼：露睫、露角膜、露鞏膜分別為 1、2、3 分；
面部靜止：對 稱 、輕 度 不 對 稱 、顯 著 不 對 稱 分 別 為 1、 2、3 分；
嘴巴鼓氣：輕微漏氣、明顯漏氣、嚴重漏氣、露齒分別為1、2、3、4 分；總分 10 分，1～3 分、4～6 分、7～10 分對應(yīng)輕、中、重度
附件2：中國面肌痙攣分級標準（ The Chinese hemifacialspasm grading scale）
痙攣部位：累及眼瞼、下面部、頸部分別為 1、2、3 分；
痙攣幅度：輕顫、明顯抽動、強直痙攣分別為 1、2、3 分。
本文引用自《中華疼痛學(xué)雜志》2022年4月第18卷第2期
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