(五) 低位直腸癌保肛手術(shù)方式的演變
隨著手術(shù)技巧的提高和手術(shù)器械的完善，低位直腸癌保肛手術(shù)成功率逐漸提高。在追求根治的前提下兼顧保留肛門括約肌的功能將成為治療的原則，從而成為替代Miles術(shù)治療低位直腸癌的主流術(shù)式。
以下幾種情況則不宜采用保肛手術(shù)：
（1）距離齒狀線＜3cm，浸潤(rùn)潰瘍型腫塊，低分化或粘液腺癌，占據(jù)腸周徑＞1/2；
（2）腫瘤已經(jīng)形成環(huán)行固定者；
（3）盆腔狹小，腫瘤下緣不能分離至正常腸管達(dá)到根治性要求者；
（4）原肛門控便功能較差者。
低位直腸癌保肛手術(shù)的基本原則：（1）保證腫瘤的根治性。保肛手術(shù)后不增加局部復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)期生存率無變化；（2）術(shù)后肛門排便和控便功能良好。要求具備健全的括約肌功能和完整的感覺反射功能，否則即使保留了肛門也失去了提高生活質(zhì)量的目的。合理選擇保肛手術(shù)不能憑醫(yī)生和（或）患者的個(gè)人主觀愿望而定，必須重視客觀條件及每個(gè)患者的具體情況。低位直腸癌的保肛手術(shù)包括直腸前切除、直腸拖出術(shù)、結(jié)腸肛管吻合術(shù)、結(jié)腸貯袋肛管吻合術(shù)、經(jīng)腹肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)和局部切除術(shù)。
這是適宜保肛手術(shù)病例的首選術(shù)式，該術(shù)式保留了部分下段直腸和完整的肛管、肛門內(nèi)外括約肌及其神經(jīng)支配和肛提肌，是目前各種直腸癌根治術(shù)中保留肛門后控便功能最為滿意的手術(shù)，廣泛應(yīng)用于距離肛緣5cm以上的直腸癌，明顯地提高了低位直腸癌切除后的保肛成功率。
1、根據(jù)直腸腫瘤的部位可分為高位和低位前切除；
2、根據(jù)吻合口的位置，又可以分為低位和超低位吻合。低位吻合是指吻合口位于腹膜反折和肛提肌平面之間，超低位吻合是指吻合口位于肛提肌平面。
Zaheers等將距腫瘤遠(yuǎn)端2cm施行的LAR與APR進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)LAR局部復(fù)發(fā)率和5年生存率可以和APR相比較，且LAR較APR術(shù)后并發(fā)癥少。但這類手術(shù)一般都在深部盆腔進(jìn)行操作，手工縫合難度較大，雙吻合器的問世，使得深部操作較為容易。國(guó)內(nèi)外資料顯示，利用雙吻合器行LAR后經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪，其吻合口瘺發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)率以及生存率均與APR相當(dāng)，故雙吻合器技術(shù)是目前直腸癌保肛手術(shù)中較為先進(jìn)的一種方法。
對(duì)于低位和超低位前切除，術(shù)后約30％～60％的患者會(huì)出現(xiàn)程度不同的排便功能障礙，吻合口距離肛緣越近，其發(fā)生率越高，程度越嚴(yán)重，表現(xiàn)為腹瀉、便頻、排便失禁等不適，稱之為“前切除綜合癥”，這些癥狀與“新直腸容量”功能有關(guān)。為了改善直腸超低位吻合后的排便功能，通過采用結(jié)腸貯袋成形術(shù)能夠增加重建結(jié)腸的容量，明顯改變?cè)缙诟亻T直腸排便功能。以J型結(jié)腸貯袋臨床應(yīng)用較多，關(guān)于貯袋的長(zhǎng)度尚存爭(zhēng)議，但一般以5-6cm較為合適，術(shù)后短期內(nèi)（多數(shù)為1年）具有較好的貯便和控便功能，而且貯袋本身的并發(fā)癥也較少。
該術(shù)式于1982年由英國(guó)醫(yī)生Parks所倡導(dǎo)。于肛提肌上約0．5cm處將直腸環(huán)形切斷，在齒狀線上1cm橫行切開黏膜并環(huán)形切除，將近端結(jié)腸經(jīng)肛管拉至肛緣，使結(jié)腸斷端與肛管黏膜對(duì)合，然后進(jìn)行吻合。吻合口水平在肛緣上約0．5cm。該手術(shù)經(jīng)腹經(jīng)肛門直腸癌切除后，結(jié)腸全層與殘留直腸黏膜及黏膜下層端端吻合是經(jīng)肛門完成的，故不受盆腔狹窄等因素的影響；另一方面，該手術(shù)在直視下進(jìn)行，安全可靠，不需做預(yù)防性結(jié)腸造口，術(shù)后肛門自主排便功能恢復(fù)較快，2～4d后排便功能達(dá)到優(yōu)良，亦無吻合口狹窄。
剝?nèi)ジ毓莛つ⑸隙私Y(jié)腸自肛門拉出，使結(jié)腸漿膜面與肛管粗糙面緊貼，結(jié)腸中央置橡皮管綁住殘端，2周后粘著愈合，剪去肛外多余結(jié)腸。此法優(yōu)點(diǎn)是切除較徹底，能保持較高的根治性，但因肛管上部及肛提肌均被切除，術(shù)后排便功能多不佳，其實(shí)相當(dāng)于會(huì)陰部的結(jié)腸造口，還不如在腹部的人工造口好護(hù)理，現(xiàn)階段多數(shù)學(xué)者不用此法。
有學(xué)者對(duì)Bacon術(shù)式做了改良，在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)1～2 mm處作一環(huán)形切口，經(jīng)肛管皮膚和黏膜下肌層的近端邊緣，深達(dá)內(nèi)括約肌，向上剝離直到肛提肌平面以上，然后，由內(nèi)向外環(huán)形切斷肛提肌以上的直腸，再將其拉出，術(shù)后10～14 d切除拉出的腸管。本術(shù)式比Bacon有明顯改進(jìn)，保留了肛提肌及其下方組織，避免了肛門神經(jīng)損傷，術(shù)后肛門功能較滿意。
直腸黏膜層不存在淋巴管，因此當(dāng)直腸癌局限于黏膜或未超過黏膜肌層時(shí)，就無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。當(dāng)癌侵及黏膜下時(shí)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率小于3％。研究表明當(dāng)直腸癌局限于黏膜及黏膜下層時(shí)，選擇性局部切除以后，其復(fù)發(fā)率和5年生存率與傳統(tǒng)的APR結(jié)果相似。
（1）腫瘤小于腸管周徑的30％；
（2）腫瘤直徑小于3 cm；
（3）切緣滿意（大于3mm）；
（4）腫瘤距離肛緣＜8cm；
（5）腫瘤未固定，可推動(dòng)；
（6）T1或T2期腫瘤；
（7）破碎的腺瘤合并癌或不確定的病理學(xué)診斷；
（8）無血管淋巴管、周圍神經(jīng)侵犯；
（9）中高分化腺癌；
（10）術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。
直腸癌局部切除的途徑及主要并發(fā)癥：(1)經(jīng)肛門途徑，其主要并發(fā)癥為尿潴留、尿路感染、糞便嵌塞、會(huì)陰部及坐骨直腸間隙感染和遲發(fā)性出血；(2)經(jīng)骶骨途徑，其主要并發(fā)癥是糞漏的形成；(3)經(jīng)括約肌途徑，大便失禁的危險(xiǎn)性較大，所以適應(yīng)證較窄。局部切除應(yīng)采用全腸壁切除，保證切緣足夠，沒有殘留，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格病檢。
切除的標(biāo)本經(jīng)病理檢查為粘膜內(nèi)癌，即認(rèn)為達(dá)到完全根治。若已侵及黏膜下層并有下情況：①低分化腺癌，②斷端有癌浸潤(rùn)，③脈管侵襲陽性之一者，應(yīng)再追加根治術(shù)。隨著綜合治療的完善，局部切除有不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)。與根治組相比較，回顧性研究發(fā)現(xiàn)局部切除組的局部復(fù)發(fā)率升高，而5年生存率有所降低，因此在選擇局部切除時(shí)應(yīng)當(dāng)非常慎重，而且術(shù)后必須密切隨訪。
ISR的技術(shù)是基于對(duì)解剖的深刻認(rèn)識(shí)，內(nèi)括約肌末端低于齒狀線1~2cm，切除內(nèi)括約肌或上1/3~1/2內(nèi)括約肌可使得遠(yuǎn)切緣在固定標(biāo)本上延長(zhǎng)1.5~1.9cm，活體標(biāo)本延長(zhǎng)2.2cm，因此對(duì)距肛緣<5cm的直腸癌(腫瘤下緣距齒狀線<2cm)，切除部分或全部?jī)?nèi)括約肌可以達(dá)到根治性要求。對(duì)于腫瘤侵及齒狀線或超過齒狀線者應(yīng)行全內(nèi)括約肌切除，遠(yuǎn)切線在齒狀線與肌間溝之間。
（1）腫瘤距離肛緣5cm以內(nèi)；
（2） 腫瘤未侵及肛門外括約??；
（3）腫瘤分化相對(duì)較好，惡性度低；
（4）患者肛門盆腔暴露好，若暴露不好，可行腹腔鏡手術(shù)。
不適宜行ISR的標(biāo)準(zhǔn)：侵犯外括約肌；已有排便功能障礙。T4期腫瘤要視具體情況而定，若T4期腫瘤侵犯陰道后壁，而僅需切除部分陰道后壁即可達(dá)到根治要求則可行ISR。腫瘤侵犯肛管上端也非ISR禁忌，如果侵犯表淺且未侵犯外括約肌，也可行ISR。
2005年法國(guó)學(xué)者Rullier提出采用ISR“對(duì)所有的直腸癌患者行保肛手術(shù)”的論斷。他對(duì)92例低位直腸癌患者施行了ISR：結(jié)果局部復(fù)發(fā)率僅為2%，5年生存率高達(dá)81%。因此他認(rèn)為行APR還是ISR，完全取決于外括約肌是否受累，而與腫瘤距肛緣的距離無關(guān)，對(duì)傳統(tǒng)的2cm法則提出了挑戰(zhàn)。ISR自開展以來，文獻(xiàn)報(bào)道治療效果滿意：Kohler報(bào)道一組患者，局部復(fù)發(fā)率為10%，5年生存率為79%，而Braun的一組患者，局部復(fù)發(fā)率11%，5年生存率為62%。
ISR是超低位直腸癌保肛的極端形式，因此術(shù)前評(píng)估對(duì)保證ISR的根治效果至關(guān)重要。術(shù)前MRI不僅可以判斷直腸癌分期，而且可以預(yù)測(cè)外括約肌是否受累，分期的準(zhǔn)確率高達(dá)88%~100%，但對(duì)T2、T3期的鑒別較為困難，腫瘤周圍的纖維化反應(yīng)容易使得T2期誤劃分為T3期。MRI對(duì)判斷外擴(kuò)約肌受累的敏感性是100%，特異性是98%。術(shù)前病理活檢要求腫瘤為高-中分化，主要是因?yàn)榈头只盒猿潭雀撸瑪U(kuò)散范圍廣，行ISR 5年生存率僅33%?？傊?，經(jīng)過適當(dāng)?shù)男g(shù)前選擇，在超低位直腸癌根治術(shù)應(yīng)用ISR/TME技術(shù)，既徹底達(dá)到了腫瘤根治效果，又保留了肛門的主要功能，提高了病人的生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用ISR手術(shù)的例數(shù)還不夠多，對(duì)其遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)尚需大規(guī)模的前瞻性對(duì)照研究。
直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)包括經(jīng)肛內(nèi)鏡下切除、經(jīng)內(nèi)鏡切除和腹腔鏡直腸癌切除術(shù)。1、經(jīng)肛內(nèi)鏡下切除是近年來發(fā)展起來的一種切除直腸癌的微創(chuàng)治療方式，適用于T1N0M0的病人。通過這種手術(shù)可以完成直腸壁的全層切除，但是由于手術(shù)技術(shù)設(shè)備要求高，價(jià)格昂貴，在我國(guó)僅限于幾家大醫(yī)院開展此類手術(shù)。2、經(jīng)內(nèi)鏡切除直腸癌是經(jīng)內(nèi)鏡大腸腫瘤切除術(shù)，可以切除全大腸的平坦型病變。且切除方法有標(biāo)準(zhǔn)法、分片粘膜切除法和透明帽輔助法，一般可切除3-5cm大小的病變。3、直腸癌的腹腔鏡治療從臨床實(shí)踐到基礎(chǔ)研究都出現(xiàn)比較強(qiáng)勁的發(fā)展勢(shì)頭，多中心的前瞻性臨床研究表明，開腹TME與腹腔鏡技術(shù)下的TME相比，兩組手術(shù)在保肛率、腫瘤切除率、手術(shù)并發(fā)癥等近期臨床指標(biāo)的差異無顯著性。而且由于腹腔鏡的放大作用，手術(shù)視野更清晰，不易損傷周圍組織，腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)可以達(dá)到甚至超過開腹手術(shù)的腫瘤清掃和切除要求范圍，因此腹腔鏡直腸癌切除術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方式，只要規(guī)范操作完全可以達(dá)到治療目的。
隨著遠(yuǎn)端切緣為2cm原則被廣泛的接受和吻合器、腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，使得許多低位直腸癌患者可以完成保肛手術(shù)，但是仍然有30％左右的患者不能完成保肛手術(shù)，以下幾個(gè)方面的因素限制了保肛手術(shù)的成功完成。
（1）性別：因?yàn)槟行怨桥柘鄬?duì)于女性骨盆來說較為狹窄，可用于手術(shù)操作的空間更加有限，手術(shù)操作的難度更大，所以男性低位直腸癌患者行APR的可能性更大一些；
（2）體重身高指數(shù)（body mass index，BMI）：肥胖同樣也會(huì)影響保肛手術(shù)的成功完成。Meyerhardt JA等報(bào)道BMI的增加將導(dǎo)致行APR的幾率增加，體重正常的患者僅有37.2%未能保留肛門，而肥胖患者則有46.7%未能保留肛門；
（3）外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)：不同的外科醫(yī)生，由于他們的手術(shù)熟練程度和處理問題的觀念不同而對(duì)保肛成功率有著明顯的影響。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和?？漆t(yī)生的保肛成功率較高；
（4）患者局部組織的功能狀態(tài)：局部組織的功能狀態(tài)不佳往往會(huì)導(dǎo)致切除中低位直腸癌后發(fā)生吻合口瘺，從而影響保肛手術(shù)的成功完成。主要包括吻合口部位的張力、血運(yùn)以及術(shù)前是否放療等因素。
（5）患者全身狀態(tài)：當(dāng)?shù)臀恢蹦c癌患者出現(xiàn)腸梗阻、腸穿孔、腹膜炎、全身感染時(shí)，往往吻合不能一期完成，即便是完成了吻合，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也較高，從而導(dǎo)致保肛手術(shù)失敗。所以，患者全身狀態(tài)不佳也會(huì)影響低位直腸癌保肛手術(shù)的成功。
總之，低位直腸癌的保肛手術(shù)應(yīng)該因人而異，實(shí)施個(gè)體化的治療方案，沒有一個(gè)完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
低位直腸癌保肛術(shù)后尚存在一些問題，需要我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦蓄A(yù)防、改進(jìn)和進(jìn)一步研究。（1）術(shù)后吻合口瘺：中低位直腸癌保肛手術(shù)后的一個(gè)主要問題是直腸或肛管吻合口瘺，文獻(xiàn)報(bào)道LAR術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率從3％～21％不等。采用哪些方法和（或）技術(shù)進(jìn)一步降低吻合口瘺的發(fā)生率，增加保肛成功率也是我們今后努力的方向之一。（2）術(shù)后肛門括約肌功能：中低位直腸癌行TME保肛手術(shù)后，吻合采用端端吻合的患者腸道功能紊亂，排便次數(shù)多，雖然應(yīng)用了結(jié)腸“J”型貯袋直腸或肛管吻合，術(shù)后排便功能有所改善，但仍然不夠滿意。如何能夠進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)方法，術(shù)后促進(jìn)排便神經(jīng)反射功能恢復(fù)以及應(yīng)用生物反饋的方法改善括約肌功能，盡早恢復(fù)或接近正常的排便功能以減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。（3）自主神經(jīng)損傷：低位直腸癌患者在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)性功能障礙和排尿功能障礙，主要是因?yàn)樵谑中g(shù)中切除或誤傷了下腹神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)，在男性患者中術(shù)后陽痿的發(fā)生率高達(dá)40％。TME術(shù)主張銳性解剖直腸，從而保留了自主神經(jīng)主干，使男性患者術(shù)后陽痿的發(fā)病率明顯下降，但仍有一些患者術(shù)后最大尿流率下降，陰莖勃起功能指數(shù)下降。術(shù)中如何準(zhǔn)確定位神經(jīng)及其分支，選擇性的切除或保留，最大限度的保留排尿和性功能；以及術(shù)后采用神經(jīng)康復(fù)鍛煉以促進(jìn)功能的恢復(fù)。
腸造口并不能降低低位直腸癌行低前切除吻合口瘺的發(fā)生率。但一旦發(fā)生吻合口瘺，有腸造口的病人不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。故低位吻合或超低位吻合時(shí)建議行腸造口，以策安全，且可大大減少醫(yī)療糾紛所致的無限煩惱。尤其是對(duì)于新輔助放化療的低位直腸癌，更應(yīng)同時(shí)行結(jié)腸或回腸造口，以減少吻合口瘺而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。因?yàn)樾螺o助放化療后殘端直腸的愈合能力將受到影響。筆者多選擇回腸造口，二次手術(shù)關(guān)閉腸造口時(shí)將容易得多。
低位直腸癌的保肛手術(shù)已經(jīng)為越來越多的外科醫(yī)生所采用，有效地保留了肛門的括約肌功能，提高了病人的生活質(zhì)量。那些著眼于解剖、病理生理研究的手術(shù)方式改變可以明顯提高低位直腸癌的保肛率，而針對(duì)手術(shù)方式的改進(jìn)往往效果不一，難以產(chǎn)生顯著的療效差異。
本文原題為《低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性及引發(fā)的思考》
本文作者：楊祖立 副教授/副主任醫(yī)師
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