我國胃癌病例眾多，發(fā)病率與死亡率均居前列，分別占所有惡性腫瘤的第三與第二位。隨著醫(yī)療水平及人們健康意識(shí)是提升，早期癌發(fā)現(xiàn)率有所提升。腹腔鏡胃癌根治術(shù)近年在國內(nèi)外已成為胃腸外科的熱點(diǎn)，是Ⅰa期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。您想了解規(guī)范的治療策略嗎？您想了解手術(shù)過程嗎？我們以圖、文、視頻三結(jié)合的方式為您展示。
全文請(qǐng)見中國腫瘤外科雜志2017年第9卷第1期。系本平臺(tái)首發(fā)。媒體轉(zhuǎn)載請(qǐng)標(biāo)明出處。
我國胃癌病例眾多，發(fā)病率與死亡率均居前列，分別占所有惡性腫瘤的第三與第二位。隨著醫(yī)療水平及人們健康意識(shí)是提升，早期癌發(fā)現(xiàn)率有所提升。腹腔鏡胃癌根治術(shù)近年在國內(nèi)外已成為胃腸外科的熱點(diǎn)，是Ⅰa期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。您想了解規(guī)范的治療策略嗎？您想了解手術(shù)過程嗎？我們以圖、文、視頻三結(jié)合的方式為您展示。
李灃員，楊力，徐皓，張殿彩，汪未知，徐澤寬
基金項(xiàng)目：江蘇省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（社會(huì)發(fā)展）項(xiàng)目（BE2016786）
作者單位：210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院） 普外科
主刀醫(yī)師簡(jiǎn)介
徐澤寬，男，江蘇省人民醫(yī)院普外科主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)上消化道外科醫(yī)師委員會(huì)副主任委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)消化道腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)候任組委，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)組組長(zhǎng),ICS（國際外科學(xué)院）委員，SAGES（世界內(nèi)鏡外科醫(yī)生協(xié)會(huì)）會(huì)員，IGCA（國際胃癌協(xié)會(huì)）會(huì)員。擔(dān)任《中華外科雜志》、《中華實(shí)驗(yàn)外科雜志》、《中國腫瘤外科雜志》、《中華消化外科雜志》和《南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編委及通訊編委。已發(fā)表相關(guān)論文100余篇，其中以第一作者及通訊作者發(fā)表SCI論文50余篇。參與編寫包括高等醫(yī)學(xué)教材在內(nèi)的論著13部。主持和參與了多個(gè)臨床治療指南的撰寫。
【關(guān)鍵詞】胃癌根治術(shù)；腹腔鏡；非離斷式Roux-en-Y吻合術(shù)；胃大部切除；胃空腸吻合；手術(shù)視頻
患者女，35歲，H：163 cm，W：53.5 kg，BMI：20.12。因“上腹脹痛2月余”入院。胃鏡示：胃角后壁可見一大小約1.0 cm×1.0 cm潰瘍，周圍黏膜結(jié)節(jié)狀，表面覆白苔。門齒距賁門約40 cm，病變上緣距門齒約50 cm。超聲胃鏡示（圖1）：腫瘤累及固有肌層（T2）。胃鏡病理：中-低分化腺癌。全腹直接增強(qiáng)CT（圖2）：胃角部胃壁黏膜強(qiáng)化明顯；腹腔其余臟器未見異常。臨床分期：cStageⅠ。AFP、CEA、CA19-9、CA72-4均正常。
圖1 超聲胃鏡顯示腫瘤累及固有肌層（T2）
圖2 全腹部直接增強(qiáng)CT顯示胃角部胃壁黏膜強(qiáng)化明顯，腹腔其余臟器未見異常
患者為年輕女性，腫瘤位于胃角，病變上緣距離賁門約10 cm,病變侵犯固有肌層（T2），根據(jù)《日本胃癌治療規(guī)范》[1]T2的腫瘤近端切緣>3 cm,遠(yuǎn)端>5 cm,所以該患者適宜選擇遠(yuǎn)端胃切除。患者術(shù)前分期為cStageⅠ,根據(jù)《日本胃癌治療規(guī)范》推薦行腹腔鏡手術(shù)治療。為了減少傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)后患者出現(xiàn)進(jìn)食后上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐為主要癥狀的“Roux潴留綜合征（RSS）”，我們選擇非離斷式（uncut）Roux-en-Y吻合術(shù)。該術(shù)式不切斷空腸，保留了小腸電節(jié)律的連續(xù)性，避免小腸異位電節(jié)律地發(fā)生，可明顯改善傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合的Roux滯留綜合征發(fā)生率[2]。
3.1 腹腔鏡Trocar放置位置 采用氣管插管全身麻醉?；颊唧w位采用平臥分腿位。Trocar一般采用5孔法（圖3），于臍孔下緣 1 cm 縱行小切口穿刺建立氣腹，氣腹壓力維持在 1.6～2.0 kPa，置入直徑 10 mm Trocar作為觀察孔（T1）；左腋前線肋緣下2 cm 置直徑 12 mm Trocar作為主操作孔（T2）；右腋前線肋緣下 2 cm置直徑 5 mm Trocar作為一助輔助操作孔（T3）；左鎖骨中線平臍上 1 cm 置直徑5 mm Trocar作為主刀輔助操作孔（T4）；在T1孔與T3孔連線中點(diǎn)下 1 cm 處置入直徑 12 mm Trocar作為輔助操作孔（T5）。
圖3 腹腔鏡Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)trocar位置
3.2淋巴結(jié)清掃要求 根據(jù)臨床分期可行遠(yuǎn)端胃癌D1、D1+或D2淋巴結(jié)清掃。對(duì)于不能行ESD/EMR的T1a腫瘤，或直徑≤1.5 cm分化型的cT1b腫瘤可行D1淋巴結(jié)清掃，清掃范圍包括No.1,3,4sb,4d,5,6,7；對(duì)于cT1N0 腫瘤不滿足行D1淋巴結(jié)清掃的條件可行D1+淋巴結(jié)清掃，清掃范圍：D1+No.8a,9；對(duì)于T2~T4的腫瘤和cT1N+的腫瘤可行D2淋巴結(jié)清掃，清掃范圍：D1+No.8a,9，11p，12a。該患者細(xì)胞類型為中-低分化腺癌，腫瘤侵犯固有肌層（T2），故選擇D2淋巴結(jié)清掃，術(shù)中行“腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃大部切除+胃空腸Uncut Roux-en-Y 吻合術(shù)(D2)”。
3.3 胃空腸uncut Roux-en-Y吻合于幽門下 2 cm以線性切割縫合器切斷十二指腸（圖4a），自B孔距腫塊上緣 5 cm以上線性切割縫合器切斷胃（圖4b）。然后用自制的標(biāo)本袋將標(biāo)本套入并收緊袋口（圖4c），提起橫結(jié)腸，尋及Treiz韌帶，提起距之約 20 cm處的空腸，經(jīng)系膜無血管區(qū)帶線標(biāo)記并待提出（圖4d）。
圖4 a.離斷十二指腸；b.離斷胃；c.裝取標(biāo)本；d.標(biāo)記擬閉合腸管
在腹腔鏡下行十二指腸荷包包埋（圖5a）；沿觀察孔切口繞臍向上方延長(zhǎng) 3 cm，自此切口取出標(biāo)本，此時(shí)立刻打開標(biāo)本再次確定病變部位及切緣。再將標(biāo)記小腸牽引線連同近端空腸自切口拖出，確認(rèn)遠(yuǎn)近端后，距牽引線標(biāo)記近端 5 cm與遠(yuǎn)端 35 cm處空腸行側(cè)側(cè)吻合（圖5b）；切開腸管前注意紗布或切口保護(hù)套保護(hù)切口，于標(biāo)記線處用60閉合器閉合腸管但不予以切斷（圖5c、d），應(yīng)注意壓榨力量要適中。將腸管還入腹腔，關(guān)閉腹部切口后，重新建立氣腹。將距閉合處遠(yuǎn)端 2 cm空腸電凝切開約 0.5 cm,將殘胃大彎側(cè)尖端開口約 1 cm，空腸與殘胃用線形切割縫合器側(cè)側(cè)吻合（圖5e、f），此操作經(jīng)T5孔完成。仔細(xì)檢查吻合口有無出血、狹窄及閉合不全。腹腔沖洗后，殘端及創(chuàng)面充分止血，于肝腎隱窩、十二指腸殘端及吻合口后方放置一根扁平引流管。
圖5 a.十二指腸殘端荷包包埋；b.空腸側(cè)側(cè)吻合；c、d.閉合輸入袢腸管，但不切斷；e、f:殘胃空腸吻合
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5.1 術(shù)后處理 術(shù)后18 h可下床活動(dòng)；24 h觀察胃管無滲血后拔出胃管；術(shù)后第2天進(jìn)食流質(zhì)飲食；第4天拔除腹腔引流管。切口愈合佳，進(jìn)食半流質(zhì)后無惡心、嘔吐及反流等不適癥狀，術(shù)后第7天出院。
5.2 術(shù)后病理 部分胃切除標(biāo)本：胃低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌，淺表隆起型，腫塊大小 1.0 cm×0.8 cm×0.3 cm，癌組織浸潤(rùn)胃壁固有肌層。上、下切緣均未見癌殘留,大網(wǎng)膜內(nèi)淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移；送檢淋巴結(jié)(0/66),其中（No.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12）（0/5、0/4、0/6、0/7、0/7、0/9、0/8、0/7、0/6、0/3、0/4）。pTNM分期：T2N0Mx。
5.3 術(shù)后隨訪已隨訪12個(gè)月，每3個(gè)月門診復(fù)查一次，給予復(fù)查腫瘤標(biāo)志物及CT，未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。術(shù)后6個(gè)月給予消化道造影檢查，證實(shí)阻斷的輸入袢未再通。通過完成生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-STO22），患者術(shù)后未出現(xiàn)上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐等癥狀。
傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合與Billroth I、Billroth Ⅱ式吻合相比既解決了Billroth Ⅱ式吻合堿性膽汁反流，又解決了Billroth I 式吻合口張力等相關(guān)問題，是一種較為滿意的手術(shù)方式。但傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)后約30％的患者出現(xiàn)以進(jìn)食后上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐為主要癥狀的“Roux潴留綜合征（RSS）”，其主要原因可能與空腸被切斷后肌電傳導(dǎo)的連續(xù)性破壞所致，而Uncut Roux-en-Y吻合僅阻斷了空腸內(nèi)容物的通過，空腸肌電傳導(dǎo)的連續(xù)性依然保持（圖6），從而可有效的減少RSS的發(fā)生[3]。除此之外，全腹腔鏡下的Uncut Roux-en-Y吻合手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血明顯少于傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合，其主要原因是腹腔鏡下傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合需離斷空腸及系膜，這些腔鏡下操作將增加了手術(shù)難度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而Uncut Roux-en-Y吻合無需切斷系膜，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，幾乎可適用于所有的遠(yuǎn)端胃切除患者[4-5]。
圖6 Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)手術(shù)示意圖
全腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合術(shù)需要阻斷輸入袢腸管，但國內(nèi)目前尚無特殊的腹腔鏡下不含刀片的線型切割閉合器，我們結(jié)合國情做了一些有益的改良和優(yōu)化，在腹腔鏡下將擬閉合空腸用絲線定好位后，利用繞臍取標(biāo)本的小切口將腸管取出，在不需延長(zhǎng)切口的前提下在體外直視下可輕松完成輸入袢空腸的阻斷及空腸-空腸的側(cè)側(cè)吻合，既經(jīng)濟(jì)又安全快捷。到目前為止我中心已完成130余例全腹腔鏡Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，通過前期的回顧性研究發(fā)現(xiàn)此術(shù)式術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，具有適應(yīng)證廣、操作便捷、學(xué)習(xí)曲線短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有著良好的應(yīng)用前景。
參考文獻(xiàn)：
[1] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4)[J]. Gastric Cancer,2017,20(1):1-19.
[2] 徐澤寬，楊力. 非離斷式Roux-en-Y吻合[J]. 中華胃腸外科雜志,2016,19(2):174-176.
[3] Zhang YM, Liu XL, Xue DB, et al. Myoelectric activity and motility of the Roux limb after cut or uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy[J]. World J Gastroenterol,2006,12(47):7699-7704.
[4] Yun SC, Choi HJ, Park JY, et al. Total laparoscopic uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy after distal gastrectomy[J]. Am Surg,2014,80(2):E51-E53.
[5] 徐澤寬，楊力，徐皓，等. 腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除胃空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)[J]. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版）,2016,10(4):292.
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