【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會. 完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家共識及手術(shù)操作指南（2018版）[J]. 中國實用外科雜志,2018,38(8):833-839.
完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家共識
及手術(shù)操作指南（2018版）
中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組
中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組
中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會
中國實用外科雜志,2018,38(8):833-839
1994年，日本Kitano等［1］報道了首例針對早期胃癌的腹腔鏡輔助遠端胃切除術(shù)。20余年以來，隨著腹腔鏡器械的進步及腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，尤其是腹腔鏡下胃腸道吻合技術(shù)的進步，腹腔鏡胃癌手術(shù)逐漸由腹腔鏡輔助向完全腹腔鏡轉(zhuǎn)變趨勢。已有證據(jù)證明，與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)相比，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠在全腹腔鏡狀態(tài)下完成腫瘤學(xué)要求的淋巴結(jié)清掃，而且能安全地完成消化道重建，降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少對切口長度的依賴，特別是對于位置較高、肋弓較窄及肥胖病人優(yōu)勢更趨明顯，但對手術(shù)技術(shù)有更高的要求。完全腹腔鏡胃癌手術(shù)主要包括遠端胃大部切除術(shù)、近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)等標準術(shù)式，以及胃節(jié)段切除術(shù)、保留幽門遠端胃切除術(shù)等縮小手術(shù)術(shù)式；消化道重建方式主要有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和Roux-en-Y吻合，另外，還有其他眾多的重建方式都是在此基礎(chǔ)上演變而來。目前，完全腹腔鏡下消化道重建常用的方式有使用食管空腸管型或圓型吻合器的端側(cè)吻合法（反穿刺法、Orvil法）和使用直線切割閉合器的三角吻合法、功能性端端吻合（functional end-to-end anastomosis，F(xiàn)EEA）法、Overlap法和π型吻合法。
為指導(dǎo)臨床外科醫(yī)生規(guī)范化開展完全腹腔鏡胃癌手術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胃腸外科學(xué)組、腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組和中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會組織該領(lǐng)域部分專家制定本共識及指南。另外，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)目前尚無明確定義，本共識及指南認為，完全腹腔鏡胃癌手術(shù)是指胃切除、淋巴結(jié)清掃以及消化道重建等手術(shù)步驟均在腹腔鏡直視下完成的胃癌手術(shù)。
1.1 完全腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 完全腹腔鏡胃癌手術(shù)應(yīng)根據(jù)不同腫瘤部位、腫瘤分期選擇不同的手術(shù)方式?；驹瓌t與開放手術(shù)相同，詳見日本《胃癌治療指南》［2］。完全腹腔鏡胃癌手術(shù)適用于早期病人，進展期胃癌可作為探索性研究開展。禁忌證主要包括：（1）腫瘤較晚期，無法保證安全切緣。（2）腹腔廣泛粘連難以在腹腔鏡下良好顯露。（3）病人無法耐受腹腔鏡手術(shù)。此外，由于完全腹腔鏡胃癌手術(shù)操作難度大，技術(shù)要求高，本共識推薦在已具備豐富腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)療中心開展該術(shù)式。
1.2 完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建的基本原則 應(yīng)遵循與腹腔鏡輔助和傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的消化道重建原則：（1）在保證腫瘤根治切除的前提下，根據(jù)切除胃的范圍，選擇安全、方便的重建方式，操作簡便、易于推廣。（2）確保吻合口血運佳、張力低、腸襻通，并盡量減少吻合口數(shù)量。（3）保持消化道的連續(xù)性，兼顧食物儲存功能和預(yù)防反流性食管炎的功能。（4）盡量保證術(shù)后內(nèi)鏡檢查的可行性（包括殘胃、十二指腸和膽道的檢查）［3-5］。
1.3 圍手術(shù)期準備 按照腹腔鏡輔助和開放手術(shù)相同的要求進行術(shù)前檢查和術(shù)前準備。腹腔鏡器械包括各型trocar，分離鉗，無創(chuàng)胃鉗、腸鉗，鈦夾鉗，吸引器，持針器，小紗布，倒刺線，剪刀，擋肝裝置，能量器械，吻合器械等。對于部分早期胃癌術(shù)中難以確定腫瘤位置者，應(yīng)及時準備好術(shù)中胃鏡。此外，一個相對固定且配合默契的手術(shù)團隊也至關(guān)重要。
1.4 體位和操作孔選取 適當?shù)牟∪梭w位和操作孔位置對術(shù)中暴露及操作十分重要。推薦采用仰臥位，兩腿分開，呈“人”字形；術(shù)中根據(jù)操作步驟及時調(diào)整體位，通常將病人置于頭高位15?利于術(shù)野展開，在解剖脾門區(qū)域時可將左側(cè)抬高15?。推薦采用五孔法置入各型trocar，trocar型號和位置可根據(jù)手術(shù)方式相應(yīng)調(diào)整。
1.5 術(shù)中質(zhì)量控制 行消化道重建前必須明確安全切緣，必要時先行標本取出解剖和切緣術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查；若為早期胃癌腹腔鏡下難以準確定位，應(yīng)借助術(shù)中胃鏡等協(xié)助定位。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)第5版日本《胃癌治療指
南》［2］進行。完全腹腔鏡胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃同樣應(yīng)遵循“完整切除”和“整塊切除”的原則，但對術(shù)中質(zhì)量控制尤其是淋巴結(jié)和淋巴管斷緣處理提出了更高的要求。相對固定的淋巴結(jié)清掃順序，程序化的清掃步驟不僅有利于更徹底地清掃淋巴結(jié)，而且能減少術(shù)中出血及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。
1.6 吻合口檢查與引流管放置 吻合完成后均應(yīng)檢查吻合口是否完整、張力是否過大、系膜是否扭轉(zhuǎn)、吻合口有無出血等情況，檢查方法包括術(shù)中內(nèi)鏡、充氣試驗、美藍注入試驗等，一旦發(fā)現(xiàn)吻合缺陷必須在術(shù)中及時補救，如果全腹腔鏡下處理困難應(yīng)果斷改行小切口輔助或傳統(tǒng)開放手術(shù)。此外，應(yīng)在吻合口附近妥善放置引流管。
2.1 完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)消化道重建 完全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)消化道重建的方式主要有BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合、非離斷式Roux-en-Y （Uncut Roux-en-Y）吻合和Roux-en-Y吻合。其操作步驟和技術(shù)要點概述如下。
2.1.1 BillrothⅠ式吻合方法 2002年，日本學(xué)者Kanaya等［6］首次報道了完全腹腔鏡下應(yīng)用直線切割閉合器完成的殘胃和十二指腸后壁的功能性端端吻合，由于吻合口內(nèi)部的縫釘線呈現(xiàn)為三角形，故稱為三角吻合。其操作步驟是用直線切割閉合器在擬定切線分別離斷十二指腸和遠端胃，取出標本確認安全切緣。在十二指腸后壁和胃大彎殘端開小口分別伸入直線切割閉合器二臂進行切割閉合，再用直線切割閉合器閉合共同開口（見圖1a~d）。技術(shù)要點包括：（1）對于早期的腫瘤，應(yīng)使用術(shù)中胃鏡定位，確定離斷線，確保R0切除。（2）充分游離十二指腸，且切斷十二指腸時將其上部沿順時針方向旋轉(zhuǎn)90?，并使直線切割閉合器垂直十二指腸，從十二指腸后壁向前壁方向?qū)⑵淝袛?。?）吻合前可首先將胃與十二指腸并攏判斷張力，如果張力過大，應(yīng)視情況果斷改行BillrothⅡ式或Roux-en-Y吻合。（4）完成殘胃與十二指腸閉合后，須借助共同開口在直視下檢查吻合口有無出血等情況。（5）與胃和十二指腸切緣垂直的方向橫行閉合共同開口以避免吻合口狹窄。2014年，國內(nèi)黃昌明在此基礎(chǔ)上提出了改良的三角吻合技術(shù)，減少了吻合口的薄弱區(qū)域［7］。改良三角吻合在閉合共同開口時，應(yīng)將十二指腸盲角提起，置于直線切割閉合器內(nèi)，并將其完整切除，僅留下1個胃切緣和共同開口切緣的交角，吻合后外觀呈倒T形（見圖1e）。除三角吻合外，最近報道的 Overlap法殘胃十二指腸BillrothⅠ式吻合也是一種選擇。
2.1.2 BillrothⅡ式吻合方法 是目前國內(nèi)較為常用的吻合方式。主要操作步驟如下：完成胃周淋巴結(jié)清掃后，用直線切割閉合器分別離斷十二指腸和遠側(cè)胃。上提距Treitz韌帶15~25 cm 近端空腸，通常輸入袢對胃大彎以利于順蠕動。用超聲刀分別在擬作吻合的空腸對系膜緣和殘胃后壁或大彎側(cè)開一個小口，分別伸入直線切割閉合器的二臂并使兩者靠攏對齊，然后擊發(fā)形成寬大的胃腸側(cè)側(cè)吻合口，通過共同開口檢查是否有吻合口出血，最后使用切割閉合器或手工縫合關(guān)閉共同開口。選擇BillrothⅡ式吻合重建時，推薦在距胃空腸吻合口10~15 cm處行空腸輸入袢、輸出袢之間Braun吻合，以減少堿性反流性胃炎的發(fā)生，同時也可降低十二指腸內(nèi)張力，減少十二指腸殘端瘺的發(fā)生（見圖2）。完全腹腔鏡下BillrothⅡ式吻合的技術(shù)要點包括：（1）輸入袢不宜過長，系膜不能扭轉(zhuǎn)。（2）吻合口可以置于大彎側(cè)或胃后壁，置于胃后壁時應(yīng)注意胃后壁兩條切割線間胃壁有無缺血表現(xiàn)。（3）關(guān)閉共同開口前應(yīng)常規(guī)檢查吻合口有無活動性出血等情況。
2.1.3 Uncut Roux-en-Y吻合 2005年，Uyama等［8］報告了Uncut Roux-en-Y吻合。主要操作步驟如下：在完成淋巴結(jié)清掃后，采用直線切割閉合器離斷十二指腸和遠側(cè)胃。近端空腸距Treitz韌帶15~20 cm處應(yīng)用直線切割閉合器完成結(jié)腸前殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合；關(guān)閉共同開口。距吻合口2~3 cm處采用不帶切割作用的閉合器行輸入袢空腸阻斷。距吻合口25~30 cm的遠端空腸與距Treitz韌帶10~15 cm的近端空腸行側(cè)側(cè)吻合（見圖3）。Uncut Roux-en-Y吻合在腹腔鏡下操作更為簡便，無須游離腸襻和離斷系膜血管；術(shù)后Roux潴留綜合征發(fā)生率較傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合低，但是仍存在輸入袢再通的可能［9］。
2.1.4 Roux-en-Y吻合 Roux-en-Y吻合克服了BillrothⅠ式吻合吻合口張力大和BillrothⅡ式吻合膽汁反流的內(nèi)在缺陷。因此，Roux-en-Y吻合可有效預(yù)防和治療術(shù)后堿性反流性食管炎、傾倒綜合征等并發(fā)癥［10-11］。但是完全腹腔鏡Roux-en-Y吻合操作較為復(fù)雜，操作不當容易損傷系膜血管，且有術(shù)后發(fā)生Roux潴留綜合征的報道［12］，見圖4。
2.2 完全腹腔鏡全胃切除術(shù)消化道重建 完全腹腔鏡全胃切除術(shù)消化道重建方式主要采用食管空腸Roux-en-Y吻合重建。完全腹腔鏡食管-空腸吻合方法有：（1）使用管型吻合器行食管空腸端側(cè)吻合［13］，抵釘座的置入方法多采用反穿刺法［14］和經(jīng)口置入抵釘座裝置法，即Orvil TM法［15］。不管何種方式放置抵釘座，吻合時均需要做腹壁小切口，將管狀吻合器身置入并重新建立氣腹。（2）使用直線切割閉合器行食管空腸側(cè)側(cè)吻合［16］，主要術(shù)式包括食管空腸功能性端端吻合（FEEA）［17］，食管空腸順蠕動側(cè)側(cè)吻合（Overlap法）［18］，延遲離斷小腸的改良Overlap法［19］和π型吻合［20］。完全腹腔鏡消化道重建操作步驟和技術(shù)要點如下。
2.2.1 反穿刺法 由Omori等［14］在2009年首次報道。其具體操作為：使用2-0帶針線穿過抵釘座尖端的小孔，線尾打結(jié)。充分游離腹段食管，于食管前壁做一小切口，經(jīng)此切口向頭側(cè)置入抵釘座，然后在切口頭側(cè)1~2 cm處的食管前壁縫針反向穿出，引出抵釘座并抽緊，最后使用直線切割閉合器在抵釘座下方閉合離斷食管。這種方法最大優(yōu)勢在于用切割閉合器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的荷包縫合，簡化了操作步驟，易于掌握（見圖5）。在操作中須注意以下技術(shù)要點：（1）先用腔鏡阻斷夾阻斷賁門，防止胃內(nèi)容物反流，更符合腫瘤根治原則。（2）先放置抵釘座再切斷食管，在食管牽拉下容易置入抵釘座。（3）選用光滑且抗張力較強的帶針縫線，縫線長度以10 cm左右為宜。（4）帶針縫線在食管前壁打開處上方至少1 cm反向縫出。（5）保持抵釘座穩(wěn)定，將直線切割閉合器在抵釘座下方、食管切口上方夾閉食管壁全層，然后通過牽拉縫線拖出抵釘座，再行擊發(fā)。
2.2.2 Orvil TM法 由Jeong等［15］于2009年首先報道。這種方式與以往圓形吻合器吻合最大之區(qū)別在于，是經(jīng)口由上而下自食管內(nèi)置入抵釘座。具體操作步驟如下：完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃后，用直線切割閉合器閉合食管下段。充分潤滑Orvil的釘砧頭及引導(dǎo)胃管后，經(jīng)口置入引導(dǎo)胃管，當引導(dǎo)胃管觸及食管殘端時，用電刀或超聲刀在食管殘端開一直徑約3 mm 小孔并緩慢引出引導(dǎo)胃管直至抵釘座達食管斷端。經(jīng)空腸遠斷端置入管型吻合器中心桿，重建氣腹，在腹腔鏡監(jiān)視下將釘砧頭與中心桿對合，完成食管空腸端側(cè)吻合，最后用直線切割閉合器閉合空腸斷端（見圖6）。在操作中須注意以下技術(shù)要點：（1）充分潤滑，并始終保持釘砧頭光面朝向病人硬腭，以利于釘砧頭順利通過口咽部及上端食管，必要時可請麻醉師協(xié)助松開氣管插管氣囊。（2）當釘砧頭中心桿從食管殘端引出后，剪斷連接線，拔除引導(dǎo)胃管，這時釘砧頭會自動恢復(fù)至展開狀態(tài)，即可進行吻合。（3）食管殘端開口避免過大，直徑以僅能通過引導(dǎo)胃管為宜；引導(dǎo)胃管經(jīng)主操作孔拖出至腹腔外。（4）腹腔鏡下抽拉引導(dǎo)胃管時注意力度控制，避免用力過大導(dǎo)致食管撕脫。
2.2.3 FEEA 最早由Uyama等［21］報道。具體操作步驟如下：充分游離食管腹段、橫斷食管，在其上方開口，距Treitz韌帶約15 cm離斷空腸，上提遠端空腸，將空腸置于食管左側(cè)，空腸斷端朝向足側(cè)，在食管和空腸的兩個斷端分別戳孔，插入直線切割器后完成食管空腸側(cè)側(cè)吻合，然后關(guān)閉共同開口。由于食管與空腸蠕動方向相逆，又稱為逆蠕動吻合法。該方法避免了管型吻合器抵釘座置入和荷包縫合的困難；同時不受食管管徑的影響，吻合口直徑大，術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率降低，但是此吻合法存在一個缺陷，即吻合后空腸輸出端存在一個拐角（見圖7）。在操作中須注意以下技術(shù)要點：（1）充分游離食管下段至少５ cm，切斷食管時靠近賁門。（2）移除標本確認安全切緣后再進行吻合。（3）把空腸置入食管左側(cè)，利于在狹小空間進行操作。
2.2.4 Overlap法吻合 由Inaba等［18］在2010年首先提出。具體操作步驟如下：充分游離食管腹段、橫斷食管，Treitz韌帶約15 cm離斷空腸，在遠端空腸對系膜側(cè)及食管切緣的左側(cè)各切一小口，將直線切割閉合器兩臂伸入空腸和食管切緣之小孔，擊發(fā)后確認吻合滿意后閉合共同開口（見圖8）。該技術(shù)改善了FEEA存在的拐角問題，并且食管與空腸蠕動方向相同。在操作中須注意以下技術(shù)要點：（1）充分游離食管下段至少５cm，切斷食管時勿過高，建議切斷食管距離賁門＜3 cm。（2）保證順蠕動上提空腸時，空腸系膜無張力。（3）側(cè)側(cè)吻合時，直線切割閉合器插入食管和空腸時必須注意力度的控制，建議將釘倉臂置入空腸，釘砧臂置入食管?？墒褂梦腹芤龑?dǎo)，以協(xié)助確認釘砧臂進入食管腔內(nèi)，避免進入假腔。擊發(fā)前試行拔動胃管，證實其未被夾入吻合器內(nèi)。（4）關(guān)閉共同開口時，建議可使用倒刺線連續(xù)縫合。（5）無論是借助器械閉合或是手工縫合食管空腸共同開口，應(yīng)避免漿肌層包埋過多以致發(fā)生吻合口狹窄。2016年，Huang等［19］對此術(shù)式進行了改良，提出延遲離斷空腸的Overlap吻合方式（Later-Cut Overlap 法），即在不離斷空腸的情況下，首先進行如上的食管空腸Overlap吻合而后，再用直線切割閉合器在距離食管空腸吻合口3~5 cm處離斷近端空腸。該改良吻合術(shù)式減少了遠端腸襻的游離程度，降低了手術(shù)難度，利于技術(shù)推廣。
2.2.5 π型吻合 有學(xué)者提出了π型吻合［20］。π型吻合相當于FEEA的改良，故同樣不適于食管離斷位置要求相對較高的病人，雖簡化了操作步驟，縮短了吻合時間，但同時存在一個明顯的缺陷：π型吻合先行消化道重建后切除腫瘤，無法在消化道重建之前檢查切緣（圖9）。
2.3 完全腹腔鏡近端胃切除術(shù)消化道重建 近端胃切除術(shù)后消化道重建的方式比較多，包括食管-殘胃吻合（esophagogastrostomy，EG）、雙通道吻合（double tract reconstruction，DTR）、間置空腸吻合（jejunal interposition，JI）、空腸儲袋間置法（jejunal pouch interposition，JPI）和Double flap術(shù)等。但是由于JI、JPI和Double flap術(shù)式復(fù)雜，療效存在爭議，臨床應(yīng)用尚未普及。因此，本操作指南主要介紹EG、和DTR。其操作步驟和技術(shù)要點如下。
2.3.1 EG 大部分學(xué)者采用食管-殘胃端側(cè)吻合（圖10）。進行端側(cè)吻合時，食管殘端可吻合在殘胃前壁或后壁，當吻合口位于殘胃前壁，病人平臥時，由于吻合口位于最高點，不容易發(fā)生反流。因此，推薦進行食管-殘胃前壁端側(cè)吻合。完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃后，離斷食管和1/3~1/2近側(cè)胃，吻合操作步驟與前文全胃切除術(shù)后反穿刺法和Orvil法類同。此外，為保證吻合口良好血供，吻合口應(yīng)距離殘胃斷端和小彎側(cè)均至少2 cm。
2.3.2 DTR 具體操作步驟如下［22］：離斷近端胃，先行食管空腸Roux-en-Y吻合，然后將殘胃斷端與食管空腸吻合口以遠10~15 cm的空腸行側(cè)側(cè)吻合（圖11）。行該吻合術(shù)后，食物通過食管空腸吻合后，可分別從殘胃、空腸兩條通路進入遠端空腸，故稱為雙通道吻合。雙通道吻合術(shù)在殘胃和食管間間置了長度為10~15 cm的空腸，可減少反流性食管炎的發(fā)生。操作中須注意以下技術(shù)要點：（1） 在保證腫瘤安全切緣的前提下，自幽門環(huán)保留10 cm左右長度的遠端胃為宜。保留過多可能導(dǎo)致殘胃缺血，影響吻合口愈合及殘胃功能；保留過少則可能導(dǎo)致術(shù)后反流和進食少。（2）殘胃空腸吻合位置應(yīng)確保食管空腸吻合口無張力，同時也應(yīng)避免上述兩吻合口之間的空腸冗長。因此，以10~15 cm 為宜。（3）空腸-空腸吻合選取在距離殘胃空腸吻合口遠端15~20 cm處。
2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥防治 隨著技術(shù)的不斷成熟和相關(guān)器械的發(fā)展，完全腹腔鏡胃切除術(shù)消化道重建的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，可與輔助小切口的消化道重建方式相當［23-24］，甚至更低。但應(yīng)充分重視初期開展時的“學(xué)習(xí)曲線”。其術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥大部分與腹腔鏡輔助胃切除術(shù)類似，同時亦有其自身特點。
2.4.1 術(shù)中主要并發(fā)癥及處理要點
2.4.1.1 腹腔出血 術(shù)中腹腔出血，尤其是大出血，是腹腔鏡胃切除術(shù)嚴重而難以處理的并發(fā)癥，必要時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。
2.4.1.2 吻合口狹窄 采用口徑過小的圓形吻合器閉合，或者使用直線切割閉合器關(guān)閉消化道側(cè)側(cè)吻合口的共同開口時，夾閉過多組織均易造成吻合狹窄。因此，前者應(yīng)選擇口徑適宜的吻合器，后者關(guān)閉共同開口時應(yīng)盡量避免夾閉過多組織，也可采用手工縫合關(guān)閉共同開口的方法，以保證吻合口的大小和質(zhì)量。
2.4.1.3 吻合口出血 機械吻合時，擠壓、釘合等操作不當均可導(dǎo)致吻合口出血。根據(jù)組織厚度選擇合適釘倉，并在吻合擊發(fā)前給予充分的閉合壓榨時間，待組織壓榨滿意后再完成吻合，可降低出血風(fēng)險。退出吻合器后，應(yīng)仔細檢查吻合口有無出血。對于明確存在吻合口活動性出血者，可使用單極電凝點狀止血或縫合止血，再關(guān)閉共同開口。對于使用圓形吻合器者，較難在鏡下觀察吻合口出血情況，是否常規(guī)行縫合加固預(yù)防止血目前仍有爭議。
2.4.1.4 十二指腸斷端出血 與吻合口出血一樣，在術(shù)中應(yīng)選擇閉合厚度合適的釘倉，在完成十二指腸離斷后和結(jié)束手術(shù)前，均應(yīng)觀察有無活動性出血。對于存在出血情況者，可予縫合止血、鈦夾或止血夾夾閉出血點。單極電凝止血時，應(yīng)注意避免閉合釘熱導(dǎo)熱耦合造成的腸管損傷或殘端瘺的發(fā)生。
2.4.1.5 其他并發(fā)癥 全腹腔鏡下離斷標本時，還可能出現(xiàn)吻合器夾閉離斷胃管等情況。因此，在離斷標本前，須再次確認胃管深度，避免此類并發(fā)癥發(fā)生。
2.4.2 術(shù)后主要并發(fā)癥及處理
2.4.2.1 吻合口狹窄 主要包括吻合口水腫狹窄及瘢痕狹窄。對于前者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)行胃腸減壓，并保持其引流通暢，減少胃內(nèi)容物潴留，拔管時間應(yīng)在胃腸道功能恢復(fù)以后，還應(yīng)注意水、電解質(zhì)的平衡，加強營養(yǎng)、支持治療，防止吻合口水腫的發(fā)生及加重。對于吻合口水腫狹窄的病人，可經(jīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓和靜脈高營養(yǎng)，高滲鹽水間歇性洗胃等方法達到治療目的。對于吻合口瘢痕狹窄的病人，鼓勵病人術(shù)后盡早開始進食，利用食物體積，擴張吻合口。若后期出現(xiàn)吻合口狹窄，可行吻合口擴張術(shù)，通過內(nèi)鏡引導(dǎo)分次球囊擴張吻合口或者置入支架。對于內(nèi)鏡引導(dǎo)下球囊擴張治療效果不佳者，可考慮在內(nèi)鏡下切開吻合口狹窄處［25］。
2.4.2.2 吻合口出血 一般發(fā)生在術(shù)后24~72 h 之內(nèi)，吻合口少量滲血者，多可通過保守治療獲得痊愈，但對于疑有活動性出血者，應(yīng)盡早內(nèi)鏡檢查。若有明確出血點，可內(nèi)鏡下用止血夾夾閉，如內(nèi)鏡下止血困難，應(yīng)果斷手術(shù)止血。
2.4.2.3 吻合口瘺 吻合口瘺是吻合口處組織壁缺損從而在胃腸腔內(nèi)外產(chǎn)生的異常通道［26］。確保吻合口良好的血供和無張力是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。對于吻合器局部吻合不滿意者，應(yīng)該輔以手工加固縫合，并妥善放置引流。必要時可放置空腸營養(yǎng)管，以利術(shù)后營養(yǎng)支持。若術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，應(yīng)予禁食、生長抑素抑制消化液分泌、抗感染治療及營養(yǎng)支持等治療。若引流通暢，即可等待瘺口愈合。若引流不暢，局部積液，應(yīng)在B 超或CT 引導(dǎo)下穿刺置管引流。若仍不能改善，則必須行外科引流［27］。
2.4.2.4 十二指腸殘端瘺 若病人術(shù)后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、右上腹痛、腹膜炎體征等情況應(yīng)考慮發(fā)生十二指腸殘端瘺。原因包括：（1）在裸化十二指腸時超聲刀功能面灼傷腸壁。（2）腹腔鏡下用直線切割閉合器離斷十二指腸時牽引張力較大，導(dǎo)致殘端縫合釘脫落。（3）空腸輸入袢梗阻造成十二指腸腸腔壓力過高。因此，為預(yù)防十二指腸殘端瘺，應(yīng)注意術(shù)中精細操作，避免超聲刀功能面灼傷腸壁，保護殘端血供，并避免殘端過短，對于BillrothⅡ式吻合者，可加做Braun 吻合，預(yù)防空腸輸入袢梗阻。十二指腸殘端瘺一旦發(fā)生，大部分可采用腹腔引流、禁食、胃腸減壓、抗感染藥物、生長抑素和營養(yǎng)支持等保守療法治愈。如為輸入袢梗阻導(dǎo)致的十二指腸殘端瘺，須再次手術(shù)行Roux-en-Y吻合［28］。
2.4.2.5 Roux潴留綜合征 遠端胃大部切除Roux-en-Y吻合術(shù)后，部分病人可能出現(xiàn)飯后上腹飽脹、腹痛、惡心、嘔吐，重者發(fā)生營養(yǎng)不良、胃糞石形成等癥狀，這組癥狀稱為胃切除術(shù)后Roux潴留綜合征［29-30］。目前病理機制仍未完全闡明，可能主要與迷走神經(jīng)切斷、上升腸襻的長度有關(guān)，進食后消化道動力復(fù)合波的Ⅲ期改變及腸道電位學(xué)改變也有一定的作用。多數(shù)情況下保守治療可以緩解，如病人癥狀嚴重、體重減輕、營養(yǎng)不良，可考慮再次手術(shù)。有學(xué)者主張行近全胃切除術(shù)，僅保留容量為50~75 mL的小殘胃，然后再行Roux-en-Y胃空腸端側(cè)吻合術(shù)，特別注意Roux-en-Y吻合空腸段不宜過長，以30~40 cm為宜［31］。
2.4.2.6 內(nèi)疝 全腹腔鏡術(shù)后小腸可能疝入Petersen 間隙或系膜裂孔等，形成Petersen疝或系膜裂孔疝等，有時會導(dǎo)致腸壞死等嚴重后果。建議術(shù)中關(guān)閉相應(yīng)間隙以避免發(fā)生。
2.4.2.7 腸梗阻 CLASS-01的術(shù)后近期療效數(shù)據(jù)［32］和國內(nèi)大宗回顧性分析［33］均顯示，腹腔鏡胃癌手術(shù)術(shù)后腸梗阻發(fā)生率與開放手術(shù)相當。吻合不當、內(nèi)疝、腸粘連等是造成完全腹腔鏡胃癌手術(shù)后發(fā)生腸梗阻的主要原因。腸梗阻一旦發(fā)生，應(yīng)密切觀察病情，必要時果斷手術(shù)探查，根據(jù)探查情況行相應(yīng)手術(shù)治療，處理原則與開放手術(shù)后腸梗阻相同。
完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建是安全可行的，且更具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但對術(shù)者有更高的技術(shù)要求，遠期療效仍需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來加以證實。因此，現(xiàn)階段推薦在已具備豐富腹腔鏡胃癌手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)療中心開展該項術(shù)式。完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建應(yīng)遵循與開放胃癌手術(shù)相同的基本原則，并根據(jù)外科醫(yī)生自身的技術(shù)特點，病人的腫瘤情況、客觀經(jīng)濟狀況，現(xiàn)有器械特性，以及本共識及操作指南的意見等進行綜合考慮，以使病人最大獲益。
《完全腹腔鏡胃癌手術(shù)消化道重建專家共識及手術(shù)操作指南（2018版）》編審委員會
主任委員：秦新裕，季加孚，鄭民華
委員（依姓氏漢語拼音排序）：曹暉，陳凜，杜曉輝，胡祥，黃昌明，陸俊，李勇，李子禹，李國新，劉鳳林，孫益紅，蘇向前，所劍，田利國，王大廣，徐澤寬，邢加迪，余江，楊力，張忠濤，趙剛，臧潞，鄭朝輝
執(zhí)筆者：黃昌明，鄭朝輝，陸俊
（參考文獻略）
（2018-06-26收稿）
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