椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛作為一種有效的鎮(zhèn)痛方式已為醫(yī)護人員和孕產(chǎn)婦所接受，目前硬膜外、腰麻、腰硬聯(lián)合阻滯已在全世界廣泛開展，似乎可以證明椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的安全性以及人們對該技術(shù)的認可。但椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在減輕宮縮疼痛和降低母胎的應(yīng)激反應(yīng)的同時，對分娩過程和分娩結(jié)局等是否存在不良影響，也一直存在較多爭議。 01 椎管內(nèi)無痛分娩是否影響新生兒健康？ 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛使用的局麻藥和阿片類藥物，到達胎兒體內(nèi)的劑量有限，幾乎不影響胎盤灌注及胎兒氧供，因此，鎮(zhèn)痛并不影響新生兒的Apgar評分、血氣等指標。但是，分娩是一個生理過程，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛抑制產(chǎn)婦的交感神經(jīng)活性，改變了自主神經(jīng)系統(tǒng)的平衡狀態(tài)，臨床上也觀察到低血壓、發(fā)熱等表現(xiàn)；目前尚缺乏鎮(zhèn)痛對新生兒遠期發(fā)育影響的報道。 因此，在滿足產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛需求時，為了盡量減少醫(yī)療干預(yù)對母胎生理的影響，應(yīng)該在非藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上以最低藥物使用、最少的生理干預(yù)滿足鎮(zhèn)痛需求，同時分娩鎮(zhèn)痛需要麻醉與產(chǎn)科醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護與及時有效的應(yīng)急干預(yù)措施，以防治難產(chǎn)并提高產(chǎn)婦與新生兒的安全性。 02 剖宮產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩能否接受分娩鎮(zhèn)痛？ 已有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦試行陰道分娩時，硬膜外鎮(zhèn)痛可能掩蓋子宮破裂的疼痛癥狀而不能及早發(fā)現(xiàn)病情改變。 但臨床上常常發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕破裂不引起明顯疼痛，因此觀察子宮收縮情況、母體和胎兒的生命體征才是早期發(fā)現(xiàn)子宮破裂的更敏感指標，如果產(chǎn)婦要求鎮(zhèn)痛，應(yīng)該經(jīng)評估后在嚴密觀察監(jiān)護下實施。 03 椎管內(nèi)無痛分娩 是否應(yīng)該在宮口3cm以內(nèi)實施？ 理論上，在產(chǎn)程進入活躍期后實施，一方面確認產(chǎn)程已經(jīng)進入難以終止階段，另一方面，盡量減少醫(yī)療干預(yù)對母胎生理的可能影響。宮口判斷具有間斷性和不準確性，產(chǎn)婦的宮縮頻率、強度以及伴隨疼痛強度也可作為產(chǎn)程進展的判斷依據(jù)，而且部分產(chǎn)科學者認為宮口6cm才是活躍期的標志。 因此，患者要求鎮(zhèn)痛時，不應(yīng)該因為宮頸口還沒有足夠擴張而拒絕實施硬膜外操作。通常麻醉醫(yī)師在潛伏期時置管，然后僅給予少量的阿片類藥物或者少量的低濃度局麻藥與阿片類藥物，盡可能實施部分節(jié)段鎮(zhèn)痛（T10～L1），進入活躍期則給予大量的局部麻醉藥物提供會陰鎮(zhèn)痛以滿足自然分娩（S2～4），如需要器械助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，也可通過硬膜外導(dǎo)管快速提供滿意麻醉，甚至滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛。 隨著分娩鎮(zhèn)痛在世界范圍內(nèi)的廣泛開展，婦產(chǎn)科領(lǐng)域的學者對產(chǎn)程進行了重新定義。1955年，F(xiàn)riedman等人將第二產(chǎn)程的正常值定位：初產(chǎn)婦2小時以內(nèi)，經(jīng)產(chǎn)婦1小時以內(nèi)。2012年，美國婦產(chǎn)科學院重新定義第二產(chǎn)程：有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦：4小時以內(nèi)；無硬膜外鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦：3小時以內(nèi)；有硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦：3小時以內(nèi)；無硬膜外鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦：2小時以內(nèi)。制訂第二產(chǎn)程時程上限的目的是防治胎兒在宮內(nèi)的缺氧損傷以及產(chǎn)婦盆底軟組織因胎頭擠壓時間過長而發(fā)生損傷。 理論上，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以改善子宮胎盤灌注以及胎兒氧供，且胎心監(jiān)護沒有發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧表現(xiàn)，第二產(chǎn)程延長可能不影響新生兒預(yù)后，但是第二產(chǎn)程延長是否增加母體的盆底損傷可能需要更長時間的隨訪觀察。 04 椎管內(nèi)無痛分娩是否導(dǎo)致產(chǎn)后腰背痛？ 產(chǎn)后腰背痛的病因可能與妊娠期身體重心隨著子宮的增大而前突，使背伸肌處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，部分妊娠婦女在妊娠晚期即已出現(xiàn)了腰骶部疼痛癥狀。貧血或體質(zhì)較弱的孕婦易患此癥。沒有接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦的疼痛范圍呈彌漫性，沿兩側(cè)骶棘肌及背闊肌內(nèi)緣明顯。 05 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給藥時 是否加入低濃度腎上腺素？ 為防治局麻藥中毒和麻醉區(qū)域過廣，局麻藥中加入5μg腎上腺素，在子宮收縮的間歇期給藥，每次低于5ml劑量，間隔3～5分鐘，直到滿意鎮(zhèn)痛。因為腎上腺素入血可在30～45秒以內(nèi)導(dǎo)致母體血液升高和心率增快，可以幫助提示導(dǎo)管是否誤入血管。但是有研究表明，局麻藥中加入腎上腺素可增加神經(jīng)毒性。原因是：①腎上腺素減慢了椎管內(nèi)局麻藥的吸收，延長了脊神經(jīng)在局麻藥中的暴露時間；②腎上腺素使椎管內(nèi)血管收縮，促進脊髓缺血；③商品腎上腺素含亞硫酸鹽防腐劑，可導(dǎo)致神經(jīng)損傷；④重比重局麻藥中葡萄糖濃度過高，可引起神經(jīng)脫髓鞘改變。 因此，建議盡在試探量時加入腎上腺素，而推注無腎上腺素追加量時則嚴密觀察產(chǎn)婦有無耳鳴心慌等局麻藥入血癥狀，以防治局麻藥中毒。 06 硬脊膜穿破以后 是否需要血液補丁預(yù)防頭痛？ 有研究報道硬脊膜穿破后24小時內(nèi)自體血液20ml填充預(yù)防頭痛的成功率不高，另外有學者認為通過硬膜外導(dǎo)管注入15～20ml自體血液可以預(yù)防硬脊膜穿刺后的頭痛。目前臨床上更多傾向于血液補丁治療硬脊膜穿破后的疼痛，即在必需時才使用該技術(shù)。 07 分娩鎮(zhèn)痛是否增加產(chǎn)婦發(fā)熱？ 臨床上觀察到部分產(chǎn)婦在接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛以后，隨著時間延長體溫逐漸升高。引起體溫升高的可能原因包括：宮內(nèi)感染、體溫調(diào)節(jié)功能異常、代謝異常等多種因素。雖然目前沒有足夠的證據(jù)說明椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛導(dǎo)致了產(chǎn)婦發(fā)熱，但基于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對自主神經(jīng)功能的影響，也不能完全否定椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛導(dǎo)致了產(chǎn)婦發(fā)熱。 有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的爭議將由于臨床研究結(jié)果的局限性而繼續(xù)。 首先，椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛很大程度上是由產(chǎn)婦自愿選擇的，而要求或接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的患者本身在分娩期間可能存在更多的增加分娩不良后果的因素。臨床上這類患者具有某些難產(chǎn)特征：入院時屬分娩早期或胎頭位置較高、使用較多催產(chǎn)素以誘發(fā)產(chǎn)程、骨盆出口較小、胎兒較大、先露異常、初產(chǎn)婦以及樂于接受醫(yī)療措施干預(yù)、經(jīng)濟狀況較好等。顯然，產(chǎn)婦的很多特征可能增加產(chǎn)程和分娩結(jié)局的不良后果發(fā)生率，包括產(chǎn)程延長、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)以及其他不良后果如感染、新生兒窘迫等。 其次，在有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究中常常難以避免依從性偏倚，如部分椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的患者也可能接受非椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。 另外，研究中盲法原則也不易實現(xiàn)，某些對此有偏見的參與者可能提前得出片面結(jié)論。由于爭議來源于臨床觀察與研究結(jié)果，而臨床研究通常受到諸多因素的影響，其結(jié)果具有相對性，因此，有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究和爭議都將持久存在。 今日話題 你如何看待“無痛分娩”存在的這些爭議？ 歡迎留言與大家一起討論！
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